|
1 one 工欲善其事，必先利其器 ——DCB的理论基础与指南推荐 会议首先由来自皖南医学院弋矶山医院柯永胜教授对《DCB临床应用中国专家共识》进行解读。柯永胜教授指出，中国冠心病PCI和植入支架数量逐年增加，随着冠脉疾病发病率逐年升高，中国PCI市场呈现蓬勃发展的态势，冠状动脉内支架已成为治疗冠心病的主要方法。随着植入量的提高，支架内再狭窄（In-Stent Restenosis，ISR）问题日益严重。ISR是指PCI后随访冠脉造影显示，靶病变（特别是支架段）血管内径狭窄≥50％。但目前针对ISR的治疗方案并不理想，搭桥手术的危险因素及禁忌证较多，再次植入支架可引发ISR和其他多次支架植入风险，单纯球囊扩张术后二次再狭窄率高达27％。2014年，ESC／EACTS心肌血运重建指南将DCB治疗ISR的推荐级别和证据级别提升为（Ⅰ，A）。 DCB通过向冠脉血管壁释放抗增殖药物，抑制血管内膜增生。其特点在于无异物植入，保留了后续治疗的机会，无聚合物基质，无金属网格残留，减少内膜炎症反应、降低血栓形成风险，缩短抗血小板治疗的时间（DAPT仅需1～3个月）。DCB在中国目前的临床适应证主要为支架内再狭窄。同时，DCB在冠脉De Novo病变（包括小血管和分叉病变）以及其他适应证上也具有很大潜力。 DCB使用操作流程为：使用传统或半顺应性球囊，球囊／血管直径比率0.8～1.0，使用适中的压力（8～14 atm），以避免发生夹层。如果扩张不充分，可以考虑选择非顺应性球囊或切割球囊进行充分预扩张；也可以辅助血管成像技术（IVUS，OCT），血流储备分数（FFR）检查。充分预扩张后，依据预扩张结果，判断是否适用进行DCB治疗。同时满足以下三种情况，可使用药物球囊治疗：血管没有夹层，或者A、B型夹层；TIMI血流3级；残余狭窄≤30％。DCB的直径要与血管直径匹配（参考直径比率为0.8～1.0），建议贴壁扩张持续30～60秒；扩张药物球囊时使用命名压 7～8 atm，以避免夹层。DCB是输送药物的工具，不能试图用其解除病变部位狭窄；使用DCB时，为避免预处理部位或支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”，确保DCB覆盖预处理部位长度并超出边缘各2 mm。DCB进入人体后应2分钟内送达病变部位。单纯使用药物球囊时，术后双抗治疗为1～3个月。如果联合支架治疗，按照所用支架的双抗治疗要求给药。 中日医院李宪伦教授就单纯DCB策略治疗De Novo病变的临床应用发表演讲。李宪伦教授表示，目前药物球囊的适应证为ISR，其在冠脉De Novo病变的应用处于探索阶段，希望通过此次论坛抛砖引玉，和与会专家共同探讨。李宪伦教授指出，冠状动脉小血管疾病是心脏介入科医生面临的常见问题。根据冠脉小血管病变的不同定义（主要为直径），国外文献统计了小血管在PCI中占比为30％～50％。单纯DCB策略是一种治疗小血管病变的新策略，局部给药系统可抑制新内膜生长且无异物置入，相关研究发现单纯DCB血管造影学结果优于POBA、DCB＋BMS和PES，长期临床结局具有优于PES的趋势，TLR和MACE事件发生率更低。 分叉病变仍然是冠心病介入治疗常见且棘手的问题。根据ESC（欧洲心脏病学会）统计，在所有冠脉PCI中，分叉病变占10％至15%。根据ESC2014指南，主支植入支架侧支行Provision技术的策略是处理多数分叉病变的（Ⅱa，A）级推荐方案；以DCB额外进行分支血管扩张可改善血管造影结果，优化了分叉病变治疗的单支架简单策略；随着介入无植入理念的发展，单纯使用药物球囊处理分叉病变的研究也引起了广泛关注。一些小样本量的研究已经证实其应用的血管造影结果优于POBA，MACE和TLR发证率低。 探索性的研究表明，DCB可诱导治疗血管的管腔获得。其可能的机制包括：局部使用紫杉醇所致的正向血管重塑和斑块消退；需要开展（采用精确方法的）临床试验以验证DCB是否可致管腔获得并探讨其可能机制；DCB所致的管腔获得提示“介入无植入”的新时代即将来临，尤其对小血管疾病而言更是如此。  李惟铭教授  殷兆芳教授  杨丽教授  袁建松教授  王建龙医师  薛宪骏主任 通过精彩病例分享引发激烈讨论是系列论坛的一贯特色。本次会议邀请皖南医学院弋矶山医院柯永胜教授分享了3例不同的支架内再狭窄病例，首都医科大学附属北京朝阳医院李惟铭教授带来2例分叉病变病例，上海交通大学医学院附属第九人民医院殷兆芳教授分享了2例DCB应用病例，天津胸科医院杨丽教授分享了2例分叉病变边支开口病例，中国医学科学院阜外医院袁建松教授带来1例急诊AMI患者LCX开口病例，首都医科大学附属北京安贞医院王建龙医师分享1例前降支支架内闭塞病例，马鞍山市中心医院薛宪骏主任带来小血管及分叉病变病例3例。 2 two DCB的主战场 ——ISR治疗临床策略大家谈 支架内再狭窄是药物球囊的主要适应证，应如何操作以达到最佳效果是大家关心的问题。唐熠达教授提问，药物球囊扩张时间是否必须达到60秒？如果在操作过程中，患者出现心电图变化或不良症状应如何决策？支架内再狭窄以内膜增生为主，血管内壁凹凸不平，压力小不容易贴壁，此时扩张压力应如何选择？柯永胜教授在分享病例后指出，对于De Novo病变，应避免使用过大压力，否则容易夹层。但对于ISR，即使造影下貌似血管通畅，但球囊通过时阻力较大，因此在扩张时可适当增加压力。对于严重的、尤其有成角病变ISR，更应充分贴壁，使药物释放充分。当血管严重成角钙化，预计球囊输送困难，为防止球囊刮蹭，建议用延长导管或子母导管。李惟铭教授认为药物球囊命名压为7 atm，其目的不是扩张病变部位，而是使药物释放，压力不宜过大，因此预扩张十分重要。除因条件所限，球囊选择偏小，可以适当加大压力。李宪伦教授ISR患者由于其经历一次或者多次冠脉狭窄，普遍具有一定的缺血预适应能力，所以药物球囊使用前应充分预扩张，贴壁尽量达到60 s，避免反复使用药物球囊去贴已处理部位。如果治疗过程中患者出现心绞痛症状或心电图变化时，不应盲目停止，在关注患者血压、心率、心电图的同时综合考量。河南省人民医院陈岩教授指出药物不宜重复使用，药物球囊已贴壁释放的血管避免多次接触。药物球囊比后扩球囊更难通过狭窄部位，因此预扩张十分重要。 图. 专家合影 3 three 分叉口的选择 ——药物球囊操作技巧探讨 杨丽教授分享边支开口病例时提出，药物球囊在开口病变时如何操作并无权威指导，应如何决定是否置入支架？李宪伦教授指出因涉及主干血管，开口病变较为棘手。如果左主干末端血管良好，推荐精准定位支架。另外可通过IVUS、OCT观察，选择更适合的策略。陈岩教授则更主张使用药物球囊。如果患者没有典型心绞痛症状，尽可能不放支架。有部分患者在半年后复查时，比术后即刻效果更好。薛宪骏主任提出根据随访结果，对于De Novo病变，药物球囊效果更好。复查时可发现管腔增大，内膜更加光滑。但开口病变却表现为即刻效果更佳，可能与血管内膜与中膜结构有关。 李惟铭教授分享的2例分叉病变病例，均进行球囊对吻，引发了与会专家的热烈讨论。陈岩教授指出预埋球囊易因反复滑动，使涂层药物流失更多；如果此时先置入支架后扩张球囊，球囊在体内释放前时间过长；而球囊提前扩张，则支架难以通过。因此对吻的效果目前缺乏足够的临床研究进行验证效果。杨清教授指出因药物球囊特殊性，对吻操作仍有很多疑难点，而目前并无权威指南或研究进行指导，因此其实际意义仍需要进一步观察。 4 four 百花齐放 ——多种适应证面面观  王长谦教授 何胜虎教授 刘喜教授 和传波教授 党懿教授 龚开政教授 此次会议分享的病例除常见适应证外，囊括了诸如弥漫性病变、功能性闭塞、急诊AMI病例等，与会专家各抒己见，通过实际病例拓展对药物球囊应用的认识。李惟铭教授指出临床中发现许多弥漫性病变患者，运用药物球囊取得良好的效果。药物球囊应用中最重要的还是预扩张，可充分运用小球囊、后扩球囊、棘突球囊、切割球囊等手段，必要时可以选择多个药物球囊。上海交通大学医学院附属第九人民医院王长谦教授则指出在功能性闭塞病变中，如果存活心肌较多，病变血管供血范围较大，药物球囊是不错的选择，目前更期待长期随访的效果。扬州大学医学院附属医院苏北人民医院何胜虎教授指出，林延龄教授在演讲中曾提到，药物球囊在扩张时应逐步增加压力，持续贴壁60 s，回撤时则逐步缓慢减压，以避免斑块掉落。药物球囊对术者的操作要求偏高，术者技术必须过硬。而药物球囊作用及起效机制复杂，需要更多的基础研究探索，临床医师的关注重点应在操作技巧和治疗策略上。内蒙古自治区人民医院刘喜教授、北京大兴区人民医院和传波教授、河北省人民医院党懿教授、扬州市第一人民医院龚开政教授等专家共同出席本次会议并参与讨论。 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
|
|
