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2.3.5 附：问寒热 问寒热是指询问病人怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病的常见症状之一，是辨别病邪性质、机体的阴阳盛衰及病属外感或内伤的重要依据。 寒即怕冷，是病人的主观感觉，临床细辨又有恶寒、恶风、畏寒、寒战之别。恶寒是指患者感到寒冷，但加衣被或近火取暖仍不能缓解。恶风是指患者遇风觉冷，避之则缓，常较恶寒为轻。畏寒是指患者感到寒冷，加衣被或近火取暖则能缓解。寒战是指患者恶寒严重，而伴有全身发抖。 热即发热，是指患者的体温高于正常，或体温正常，但患者自觉全身或某一局部发热。如五心烦热（是指病人自觉胸中烦热，伴有手足心发热）、骨蒸发热（是指病人自觉有热自骨内向外蒸发）。 寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两方面。一般来说，寒为阴邪，其性清冷，感受寒邪，多见恶寒；热为阳邪，其性炎热，感受热邪多见发热。在机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒；阴虚则热，阳虚则寒。 问寒热应首先询问病人有无怕冷或发热的症状，如有寒热症状，则应进一步询问怕冷与发热是否同时出现，寒热出现的时间、轻重、持续时间及有关兼症等。临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四个类型。 （一）恶寒发热 恶寒发热是指病人在恶寒的同时，出现发热（体温升高），多见于外感病的初期阶段，是诊断表证的一个重要依据。外邪袭表，影响卫阳“温分肉”的功能，肌表失于温煦而恶寒；邪气外束，腠理闭塞，卫阳失于宣发则郁而发热。在外感病中，由于恶寒是发热的前奏，故外邪袭表，无论是否发热，恶寒为必见之症。故古人有“有一分恶寒，便有一分表证”之说。由于感受邪气性质的不同，寒热并见的症状又有轻重之别，临床据此可判断表证的类型。 1. 恶寒重发热轻 恶寒重发热轻为外感寒邪所致，见于表寒证，常伴有无汗、头身疼痛、脉浮紧等症。由于寒为阴邪，袭表郁遏阳气，故见恶寒重而发热轻。 2. 发热轻而恶风 发热轻而恶风是外感风邪所致，见于伤风表证，常伴有自汗、脉浮缓等症。由于风为阳邪，其性开泄，使腠理疏松，阳气郁遏不甚，故见恶风而发热轻微。 外感表证的寒热轻重，除与病邪性质有关外，还与邪正盛衰密切相关。如邪正俱盛者，恶寒发热皆较重；邪轻正衰者，恶寒发热均较轻；邪盛正衰者，多恶寒重而发热轻等。 3. 发热重恶寒轻 发热重恶寒轻为外感热邪所致，见于表热证，常伴有微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等症。由于热为阳邪，易致阳盛，故见发热重而恶寒轻。 （二）但寒不热 但寒不热是指患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。根据发病的急缓、病程的长短，可分为以下两个类型： 1. 新病恶寒 新病恶寒可见于外感病初期尚未发热之时，或者寒邪直中脏腑的情况。若病人突感恶寒肢冷，伴有脘腹冷痛，喜温拒按，或咳喘痰鸣，脉沉迟有力等症，属于实寒证。多因感受寒邪较重，直接侵袭机体，使阳气郁遏，机体失于温煦所致。可见于表实寒证，亦见于里实寒证。 2. 久病畏寒 久病畏寒是指病人经常畏寒肢冷，得温则缓，常伴有脘腹冷痛喜温喜按、少气懒言、舌淡嫩、脉沉迟无力等症，属于里虚寒证。多因素体虚弱，或久病伤阳，致使阳气虚衰，形体失于温煦所致。 （三）但热不寒 但热不寒是指病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。根据发热的轻重、时间、特点的不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型。 1. 壮热 病人身发高热（体温 39 ℃以上），持续不退，甚至不恶寒，反恶热者，称为壮热，常兼有面赤、大汗出、烦渴饮冷、脉洪大等症。多因风寒表邪入里化热，或风热内传，邪正相搏，阳热内盛，蒸达于外所致。常见于外感温热病的气分阶段，或伤寒病的阳明证，属里实热证。 2. 潮热 病人定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者，称为潮热。根据发热特征和病机的不同，临床上常见有以下三种情况： （ 1 ）阳明潮热热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午 3 ～ 5 时）明显。因系胃肠燥热所致，见于阳明腑实证，故称之为阳明潮热或日晡潮热，属于里实热证。邪热入里，与胃肠糟粕互结，故热势较高，并伴见腹满、便秘、口渴、舌红苔黄厚燥等症；日晡为阳明经气正旺之时，抗邪力最强，故此时发热更甚。 （ 2 ）湿温潮热身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久，即感灼手者），午后尤甚。因系湿热蕴结所致，常见于湿温病，故称湿温潮热。湿遏热伏，热在湿中，湿难透达，故身热不扬，并伴有身重、脘痞、苔腻等症。 （ 3 ）阴虚潮热午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发。因系阴虚内热所致，故称阴虚潮热，或骨蒸潮热。阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生，加之夜间卫阳入里，内热更甚，故见午后或入夜低热，并伴见颧红、消瘦、盗汗、舌红少苔等症。 3. 微热 病人的热势不高（多在 37 ℃～ 38 ℃之间），或仅自觉发热，体温不高者，称为微热或低热。一般来说，微热者的发热时间比较长，多属内伤疾患所致，按病机可分为以下几种情况： （ 1 ）气虚发热表现为长期微热，烦劳则甚，常伴有神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚等症。由于脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热。 （ 2 ）阴虚发热多表现为长期微热，其病机及意义见“阴虚潮热”。 （ 3 ）气郁发热表现为情志不舒，时有微热，常伴有急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦等症。多因情志不畅，肝气郁结化火所致。 （ 4 ）小儿夏季热表现为小儿在夏季气候炎热时长期低热不止，兼见烦躁口渴，无汗多尿等症，至秋凉时不治自愈。多因小儿气阴不足，不能适应夏季炎热气候所致。 （四）寒热往来 寒热往来，又称往来寒热，是指恶寒和发热交替发作，是邪在半表半里，邪正相争，互为进退的病理表现。临床常见以下两种类型： 1. 寒热往来，发无定时 是指病人寒热往来，交替而作，发无时间规律，常伴有口苦，咽干，目眩，胸胁满闷，不欲饮食，脉弦等症，见于伤寒少阳病。多因外感病邪，由表入里而尚未达于里，邪正交争于半表半里所致。邪胜则恶寒，正胜则发热。 2. 寒热往来，发有定时 是指寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作，并伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。疟邪内侵，潜伏于半表半里的膜原部位，疟邪入内与阴相争则恶寒战栗，外出与阳相争则壮热，故寒战与高热交替出现，休作有时。 |
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