出血性脑卒中患者急性期降压不宜过快

急性颅内出血是临床急症，但在其急性期应不应该降压治疗或者说维持血压多少合适一直存在争议。为此，来自来自美国明尼苏达大学的 Adnan 博士等设计了随机对照试验 ATACH-2，相关结果近期发表在 NEJM 上。

该试验是临床随机的多中心对照试验，分为强化降压组和标准治疗组，每组纳入 500 名患者。在症状出现的 4.5 小时内启动治疗，持续 24 小时，治疗前至少有一次血压达到 180 mmHg 以上。入组患者为格拉斯哥昏迷评分在 5 分及以上，且 CT 发现颅内血肿面积＜60 cm³的 18 岁以上成年人。平均年龄 61.9 岁，亚裔人群占 56.2%。

标准治疗组将血压控制在 140~179 mmHg 之间，强化降压组为 110~139 mmHg；启动治疗后两小时目标血压应分别控制在 140 mmHg 和 180 mmHg 以下。一线用药尼卡地平，静滴起始用量 5 mg/h，以后每小时增加 2.5 mg，最大剂量 15 mg/h。若尼卡地平达到最大用量后仍未达标，采用二线用药拉贝洛尔或乌拉地尔或地尔硫卓。评价指标为血肿面积、致残率和致死率以及治疗后不良反应。

初级临床指标为致残率和致死率，强化治疗组和标准治疗组分别为 38.7% 和 37.7%。由各地观察者评估治疗后 72 小时内出现的严重不良事件，强化组与标准组分别为 1.6% 和 1.2%。在肾功能不全事件方面，强化组显著高于标准组。由于上述原因，该试验被迫提前终止。

虽然与之前 INTERACT2 试验相比，该试验具有启动治疗较早，平均预处理血压较高，降压目标达标率高等特点，但对于急性颅内出血患者，强化血压至 110 到 139 mmHg 并不能进一步降低致死率和致残率，并且有较多的肾功能不全事件发生。

该研究提示，对于出血性脑卒中患者，急性期降压不宜过快，且降压幅度不宜过大。此外，强化降压过程中的不良事件应该引起临床医生关注。

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编辑：任杨源