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前牙即刻种植即刻修复一例——郭航主任医师

2016-10-30  微尘QL

作者:郭航

北京瑞泰口腔医院


基本情况


  患者女性,31岁。因上前牙烤瓷冠脱落2周就诊。

  患者8年前于外院进行上前牙烤瓷冠修复,两周前左侧四颗牙冠脱落,自行复位至今。无痛,稍松动。

  临床检查13~23金属烤瓷冠,其中13、12单冠,11~23桥,11~23松动Ⅰ度 ,13、12、22、23龈乳头稍红肿,探诊易出血。33烤瓷冠,咬合关系良好,笑线正常(图1~5)。


图1  术前正面微笑像


图2  术前正面咬合像


图3  术前右侧面像


图4  术前左侧面像


图5  术前微笑面像

  X线检查:11、23根充物封闭不充分,根尖小阴影,23、33颈缘继发龋(图6)。

  锥形束CT(CBCT)检查:11根尖上缘及唇侧明显骨缺损,提示根尖炎及根尖囊肿(图7)。拆除11~23固定桥,见11非贵金属桩核,牙体颈缘肩领1 mm,龈缘透青,22、23残根平龈,继发龋至龈下(见图8)。


图6  术前曲面体层片


图7  术前CBCT影像


图8  拆除固定桥后



诊断及治疗计划

诊断

  ① 牙列缺损;② 上前牙烤瓷桥脱落;③ 22、23基牙继发龋;④ 11慢性根尖炎。

治疗计划

  ① 11、22、23拔除;② 11、22、23即刻种植、即刻临时修复;③ 半年后11~23种植上部全瓷桥修复,12、13更换全瓷冠。


治疗过程


微创拔除


  微创拔除11、22、23(图9)。11根尖有肉芽组织,22、23龋坏至龈下(图10)。彻底搔刮拔牙窝内肉芽组织(图11)。


图9  微创拔除11、22、23

图10  拔下的牙齿:11根尖有肉芽组织,22、23龋坏至龈下


图11  彻底搔刮拔牙窝


即刻种植与即刻临时修复


  用提前做好的临时牙做简易导板,先锋钻定位,于拔牙窝腭侧壁中点沿牙冠长轴进行预备(图12)。级差备洞并用指示杆观测洞壁平行度(图13)。


图12  用提前做好的临时牙做简易导板,先锋钻定位


图13  指示杆观察平行度,级差备洞

  11、22处分别植入Bego S 3.75×11.5 mm植体, 23处植入Bego S 4.1×11.5 mm 植体,植入扭矩均>35N。术中见11种植体根部有骨缺损,三颗植体颈部与唇侧骨壁有1~3 mm间隙(图14)。 11骨缺损处及11、21、22植体唇侧间隙植入Bio-oss骨粉(图15、16)。植骨区Bio-Gide盖膜(图17)


图14  植入Bego S植体,植入扭矩>35 N,见11种植体根部有骨缺损,三颗植体颈部与唇侧骨壁有1~3 mm间隙


图15  11骨缺损处植入Bio-oss骨粉


图16  11、21、22植体唇侧间隙植入Bio-oss骨粉


图17  植骨区Bio-gide盖膜

  取下3颗植体的携带体,分别安装聚醚醚酮(Peek)(Bego) 5.5×7临时基台(图18)。缝合黏骨膜,用光固化牙龈保护剂封闭伤口,使用基牙预备方式预备Peek基台(图19、20、21)。


图18  取下携带体,安装Bego Peek临时基台


图19  缝合


图20  保护牙龈后,预备Peek基台


图21  基台预备完成

  用拆冠前取的硅橡胶模型(图22)和临时义齿材料在预备好的Peek基台上翻制11~23临时联冠,缺损处用光固化复合树脂修补(图23)。粘接剂粘固临时冠,完成即刻修复(图24)。充分调牙合,使即刻联冠在正中颌位、前伸和侧方颌时无咬合接触或轻接触(图25)。


图22  拆冠前取的硅橡胶模型


图23  硅橡胶模板复位制作临时牙


图24  粘接剂粘固临时冠,完成即刻修复


图25  临时牙腭侧观

  即刻种植即刻修复后微笑像见图26。10天后拆线,软组织愈合良好,龈乳头有效保存(图27)。患者在拔牙后接受即刻种植和即刻修复,美观和基本功能得到有效保存(图28)。


图26  临时冠修复后微笑像


图27  10天拆线时


图28  拆线时面像


11~23种植上部全瓷桥修复,12、13更换全瓷冠


  术后6个月,软硬组织愈合,取下临时牙和Peek基台,见Peek基台和塑料临时冠材料形成的宽大牙龈袖口(图29)。13、12拆除烤瓷冠并重新预备,开窗印模(图30)。口内比色(图31)。


图29  术后6个月


图30  取下临时牙和Peek基台,拆除13、12烤瓷冠并重新预备,开窗印模


图31  比色

  11~23使用常规粘接固位美学直基台、氧化锆全瓷联冠修复,13、12氧化锆单冠修复(图32)。左侧观和右侧观见图33、34。最终修复后曲面体层片见图35。


图32  成品钛基台,氧化锆全瓷冠修复


图33  右侧观


图34  左侧观


图35  术后曲面体层片:11~23种植氧化锆桥修复,13、12氧化锆单冠修复


讨论

关于即刻种植、即刻修复


  即刻种植具有缩短疗程、减少手术次数、降低手术创伤、保存硬组织,保证软组织美学效果等优点,其成功率与延期种植相近,因此越来越受到人们的关注。 拔牙后牙槽骨存在一个进行性骨吸收的过程,前6个月牙槽骨吸收主要发生在颊舌向和垂直向,其厚度的吸收可达60%,高度的吸收可达40%。

  因此,我们期待在美学区即刻植入种植体以阻断牙槽骨吸收。根据生物学宽度原理,如果牙槽骨得以保留,意味着牙龈及龈乳头得以保留,这对于美学区域更为重要。

  目前认为,前牙区拔牙窝唇侧骨板是否存在对即刻种植有重要意义。有研究认为,种植体植入后适当的功能刺激有利于骨的生长和改建。如果种植体植入骨质后的初期稳定性好,就能承受一定的力,而只要力量大小不会造成种植体的过度微动,则这种力对种植体周围牙槽骨应该是一种生理性刺激,有利于骨愈合。初期稳定性大于35N且多颗植体同时植入的情况下可以考虑即刻修复即刻负重,美学区单颗植体在稳定性好的状态下可考虑即刻修复不负重。

  前牙即刻修复使用的Peek基台,非常易于口内磨改,进行类似自然牙的基牙预备,这类材料与甲基丙烯酸材料或复合树脂均可很好地形成种植体穿龈区的软组织袖口。


关于微创拔牙和是否翻瓣


  微创拔牙技术:在拔牙过程中要尽量减少损伤牙槽窝骨壁,尤其要尽量避免损伤唇颊侧骨壁,这样可以尽可能避免种植后使用骨代用品及生物膜,即使需要植入骨代用品,也可减少其用量,增加其效果,并使种植体更易获得初期稳定性。传统种植操作过程中的黏骨膜翻瓣术后常伴有边缘骨吸收和软组织退缩,而不翻瓣技术可以克服这些缺点。

  不翻瓣术中出血少、可以减少紧张感、减少牙槽骨丧失、减轻术后不适,有利于种植美观,尤其可以保持植体周围良好的血供。但是,不翻瓣无法暴露牙槽嵴顶的位置、宽度,不能准确把握植入方向,为避免穿通皮质骨外板的危险,术前应测量骨外形或行CT检查。


关于植骨与生物膜


  当种植体与拔牙窝的间隙大于1 mm时,需要填充植骨材料。在众多的骨填充材料中,自体骨是公认的最佳选择,其他植骨材料还有同种异体骨、异种异体骨及人工合成材料。

  使用生物膜的目的是阻止周围软组织进入植骨区而影响骨的再生,当种植体与拔牙窝壁之间的水平距离小于1.5 mm时,一般不使用生物膜;但如果种植体因为唇侧骨板吸收或折裂而在垂直方向暴露出较多螺纹,则建议使用生物膜

  用较大直径的Peek临时基台可以有效阻挡种植体与拔牙窝的唇侧间隙,再加上严密的软组织缝合即可避免使用生物膜,同时还能在前牙区形成较宽的牙龈袖口,有一功多能之效用。


关于本病例


  在本病例检查中,11、22、23颈部均有唇侧骨壁,但11根尖部有明显骨缺损,采用骨粉充填技术伴骨膜覆盖修补单壁骨缺损成功率较高。

  术中彻底搔刮骨壁,去除炎性肉芽组织是成骨的关键。另外,好的初期稳定性也是保证能够进行即刻修复的重要环节。

  为保证植骨盖膜效果,本病例采用了翻瓣技术。虽然本例治疗的是对美观影响最大的上前牙,但从拔牙种植即刻临时修复到半年后的永久修复,患者始终有一口漂亮的牙齿。现代植牙技术和理念的充分运用换来了患者的充分信任和绝对依从。

  永久修复6个月后检查,软硬组织正常,曲面体层片示种植体周围骨高度无明显改变(图36、37)。


图36 永久修复后6个月口内照


图37  永久修复后6个月面像



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