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【拥抱大数据时代】CBCT导航显微牙体牙髓疾病诊疗——凌均棨教授

2016-10-30  微尘QL

  近年来,数字化技术已经深入到人们生活的方方面面,数据规模呈爆发式增长,数据模式亦高度复杂化,大数据时代已经悄然而至。

  在大数据时代下的口腔医学领域,美学医疗、微创医疗、精准医疗等理念不断涌现,锥形束CT(CBCT)、计算机辅助设计/计算机辅助制作(CAD/CAM)、3D打印等现代数字化技术为牙体牙髓病的诊疗、研究、教学开辟了迥异于传统的思路和模式。

  本期特别报道凌均棨教授在2015年中华口腔医学会学术年会暨展览会(CDS)演讲的内容,以让大家全面了解数字化引领大数据时代牙体牙髓疾病诊疗现状和趋势



CBCT数字化导航显微牙体牙髓疾病诊



  凌均棨教授在报告中介绍,锥形束CT(Cone beam CT,简称CBCT),由探测器和锥形X线源围绕投照体做环形360°数字式投照(DR),获取清晰的三维容积图像数据。

  CBCT图像数据具有大数据的“4V”特点,即大量(Volume)、多样(Variety)、高速(Velocity)、价值(Value)。


1
CBCT数据信息之Volume(大量)


CBCT高分辨率空间信息


  CBCT图像因采用各向同性体素,使任一截面均具有相同高扫描精度;最高空间分辨率可达76 μm,充分显示细微组织结构;有利于疑难病例的诊断和治疗。可用在牙体牙髓疾病诊疗的以下几个方面:


1. 根尖周病:纳迪亚(Nadia,2008)、迈克尔(Michael,2009)的文献研究均显示,传统根尖片微二维成像,组织结构影像重叠,根尖周病变只在骨皮质破坏后才能在根尖片上表现,常常在根尖周炎发展的15~30天后才可检出;无透射影时,组织学上仍有45%的患牙患有炎症。

但CBCT可显示牙及牙周组织的细微结构,检测出根尖片未能显示的根尖周病变。关于CBCT对根尖周病的检出率,埃斯特雷拉(Estrela,2005)、赛义迪(Saidi,2015)和文什拉托尼斯(Venslartonis,2014)的文献研究表明,CBCT检出率约为根尖片的2~3倍,可检出62%根尖片显示的病变;根尖片检测敏感性和准确度仅为CBCT的57%、76%。Nadia等(2008)的文献研究还指出,CBCT在根尖周炎发展的第7天即可检出该病变。


2. 根折:根折分为横折、斜折及纵裂,X线检查是目前临床诊断的主要依据,但仍有25%的根折X线表现正常,临床上常被误诊或漏诊。文献研究显示,CBCT可以直观地显示出牙根早期折裂或移位的折裂线,诊断牙根横折的敏感性显著高于常规根尖片、电荷耦合元件(CCD)和压力敏感涂料(PSP)图像检测系统,且研究者间诊断一致性高。

特别需要指出的是牙根纵裂(VRF),根尖片对VRF的检出率低,需要分次多角度投照,CBCT对VRF的检出率高于传统根尖片,尤其在折裂宽度≥50 μm时,CBCT诊断准确性更高。奥泽(Ozer,2010)等的研究显示,CBCT对VRF的检出率显著高于DR技术;侯赛恩(Hassan,2010)等的研究显示,相比CBCT矢状位、冠状位片,轴状位片更易于检测出VRF。


3. 牙吸收:牙内吸收和牙颈部外吸收早期多无临床症状,只有通过影像学检查才可能发现;CBCT可显示病变的位置、形状、大小等,有助于制定和优化治疗方案,避免医源性损伤,提高患牙保存率。此外,CBCT辅助诊治牙内吸收,可清楚指示吸收程度。对于牙根外吸收,CBCT也是主要的检测手段,检出率约为50%。


4. 根管穿孔:传统X线片只能显示出近远中向的大的根管穿孔,而CBCT可以显示出X线不能显示的颊舌向穿孔,进而辅助后续临床治疗;且不同分辨率的CBCT均可以对根分叉穿孔具有很好的检出率。


5. 牙内陷:CBCT是牙内陷诊疗中最重要、最可靠的影像学手段。医师借助CBCT,可以看出牙内陷的类型、程度。例如,已有临床病例显示,在CBCT显微导航下,去除牙内陷结构,并进行牙髓血运重建,可取得良好的治疗效果。


6. 复杂变异根管:根管本身是一个复杂系统,尤其对于一些复杂变异根管,内部结构更是复杂,且隐匿大量病原微生物,影响根管治疗效果。CBCT有利于增加对复杂变异根管的再认识,提高根管治疗的远期疗效。例如,上、下颌磨牙根管系统常复杂多变:① 数目变异,有的下颌磨牙牙根近远中各4根管,MM/MD根管;② 形态变异,C形根管,远舌根细小弯曲根管,临床较为常见,发生率为36.8%。总之,CBCT可显示根管细微结构,导航显微根管治疗,可提高对复杂变异根管治疗的远期疗效。


CBCT三维空间信息


  CBCT三维空间信息通过锥形束CT重建算法,可完成多层面重建;可产生任意方向、任意层面、任意间隔的截面图像;易于显示解剖结构间相互关系;指导手术及非手术治疗;避免误诊及医源性损伤。可用在牙体牙髓疾病诊疗的以下几个方面:


1. 显示根尖外科涉及的重要解剖结构:CBCT可清晰显示病变与邻近重要解剖结构的关系,是根尖外科主要的影像学手段,可协助制定手术计划,减少并发症的发生。例如,可显示根尖至上颌窦、颏孔等解剖结构的距离。


2. 区分切牙孔与牙内吸收:切牙孔影像常与前牙牙根重叠,易被误诊为牙根内吸收,CBCT可检测透射影来源避免误诊。


3. 鉴别鼻腭管囊肿与根尖周炎:鼻腭管囊肿影像常与中切牙牙根重叠,易被误诊为根尖周炎,CBCT可提供病变与鼻腭管的解剖关系,明确诊断。


2
CBCT密度信息之Variety(多样)


  CBCT密度信息具有Variety(多样)的特点,例如软硬组织灰度图像揭示组织学特征,上颌窦软组织、囊肿/肉芽肿不同于牙槽骨等硬组织图像;低/高密度组织可实现三维实体重建,可用于显示根尖周病损、根管系统信息等等。


1.诊断上颌窦炎:CBCT可清晰显示上颌窦软组织影像,用于诊断上颌窦炎。如果是牙源性者,窦底黏膜局部增厚>2 mm,伴明确的患牙;若是非牙源性者,窦底黏膜均匀增厚>2 mm,无可疑患牙。


2.显示根尖周病损影像:可对根尖周病损进行三维实体重建,显示其位置、范围和体积,被广泛用于基础研究和临床治疗中。


3.显示三维根管系统影像:可实现3D实体重建。例如,在基础研究中,明确年龄与髓腔体积呈正相关,可根据髓腔体积判断年龄;在临床应用中,可在术前立体展示根管系统,导航复杂根管系统的显微治疗。


3
CBCT数据获取之Velocity(高速)


  CBCT图像扫描快速,只需单次扫描10~70 s,可有效减少扫描时的运动伪影,实现图像快速导出,便于整理和远程交流。


4
CBCT数据获取之Value(价值)


  CBCT图像数据具有综合数据的价值。经过20余年的发展,CBCT已经成为牙体牙髓病学领域理想的数字化影像检测方法,为临床诊治提供了第一手资料,有助于提高疾病的诊治水平,CBCT应该是现代显微根管治疗首选的影像学检测方法。

(未完,待续......)



专家简介


  凌均棨,教授、主任医师、博士研究生导师、牙体牙髓病学学科带头人,从事牙体牙髓病学教学、医疗和科研工作三十余年。1976年毕业于武汉大学口腔医学院,1994年获得口腔医学博士学位,1990年赴法国路易·巴斯德大学牙学院、2000年赴美国哥伦比亚大学牙学院研修。1997~2013年任中山大学光华口腔医学院和口腔医院院长,现任名誉院长、中山大学口腔医学研究所所长、国际牙医师学院院士(ICD)、中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主任委员、中国医师协会口腔医师分会副会长、广东省口腔医学会会长等。

  主要研究方向:龋病、牙髓病和根尖周病的病因与防治、牙体牙髓病的分子生物学和组织工程学研究。先后主持国家级、省部厅级科研项目20项,荣获国家级、省级教学成果和科技成果奖十余项,包括获中华口腔医学会科技奖一等奖、广东省科技成果一等奖等。在国内外学术刊物上发表论文400余篇,SCI收录70余篇。主编《显微牙髓治疗学》、《牙髓病学》及《根尖周病治疗学》等专著及国家卫计委住院医师规范化培训规划教材《口腔医学口腔内科分册》,参编专著及卫生部规划教材二十余部。培养博士后9名、博士研究生49名、硕士研究生67名。


本文来自“《中国医学论坛报·今日口腔》第94期05版”,由乔朋艳根据凌均棨教授讲座内容整理报道。

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