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讲者：高学军教授 北京大学口腔医院牙体牙髓科 本文由吴立平根据高学军教授讲座内容整理 高学军 教授审阅
口腔现实临床工作中越来越重视“术”，分科越来越细，看病越来越复杂，而对疾病的控制，特别是对口腔常见病——龋病和牙周病的控制明显不足。口腔医师应以疾病控制为考核点，加强龋病的临床管理，将疾病风险评估与预防的理念、疾病预防措施和个性化整体治疗设计融为一体，纳入到口腔医疗临床各项工作中，达到提高疗效、提高效率的目标。
近三十年，口腔医学在技术领域取得了非常大的发展，利用新的技术解决了很多“老”的问题，比如复合树脂粘接修复技术微创修复牙的缺损，根管治疗技术保存失去牙髓的患牙、牙种植技术修复缺牙，这些技术的发展得益于学科的分化。但分科越来越细，不仅可能使看病越来越复杂，也容易使口腔医学陷入“头痛医头，脚痛医脚”的误区，不利于从整体上考虑问题和设计治疗。 口腔医师应以疾病控制为考核点，加强对疾病的临床管理，而不仅仅追求技术的华丽。
龋病控制是有成功范例的。
据文献报道，在1965-1993年的近30年间，荷兰12岁年龄段的龋失补指数（DMFT）从8降到了1；瑞典一个社区12岁年龄段的龋失补牙面（DMFS）数，在1964年为40，到1994年时降为了0。这些成功的案例证明了龋病可防控。
但是，全球范围内的龋病防控现状并不乐观。2013年，英国学者调查了一组最常见的慢性疾病，探索全球范围内对人类造成最大经济负担的医学问题[J Dent Res. 2013 ,92(7):592]。结果显示，全球超过半数人口患有口腔疾病，35%的人患有龋病。龋病仍然是全球列于首位的疾病负担。
龋病未得到有效控制，下述原因不可忽略。
首先是与牙体修复有关的继发龋，继发龋是牙体修复失败的首要原因。布兰斯勒（Brunthaler）等2003年发表的研究调查了复合树脂充填体的寿命。共纳入24项研究，其中13项追踪3年，7项追踪10年，发现复合树脂充填修复失败率为0%~45%，首位原因是继发龋[Clinical Oral Investigations. 2003 ,7(2):63]。唐三保等在《1800颗后牙窝洞修复继发龋发生的调查分析》[临床口腔医学杂志.2000年第16卷第3期140-141]一文中，报道了继发龋与牙体修复时间的关系，发现牙体修复3年后，超过1/3的修复体再次发生龋齿。目前的粘接材料和技术虽说已经达到了临床可信赖的水准，但其临床效果更依赖于术者对材料的正确理解和正确使用。
其次是与义齿修复相关的继发龋。义齿修复时卡环的位置，邻牙连接的位置非常容易继发龋病。
再次，正畸过程中也容易造成早期龋的发生。格雷列克（Gorelick）等1982年研究发现，正畸结束后60%的病例发生龋前白斑（龋前状态）[Am J Orthod. 1982 ,81(2):93]；布尔斯马（Boersma） 等2005年研究发现，正畸结束后97%的患者出现龋前白斑[Caries Research 2005,39:41]。
此外，更多口腔状况改变可诱发龋或继发龋。因此，仅靠修复龋洞并不能治愈龋病，应将龋病作为疾病而不单纯是单一的龋洞来处理。综合防治龋病需要建立一个体系，包括口腔卫生指导、限制糖消耗、局部应用氟化物以及完善的口腔治疗等。最重要的，作为口腔专业人士需要充分认识龋病发病机制的复杂性和多因素性。
正确的疾病控制策略来自对疾病的正确认识，口腔医师要明确：①龋病是疾病，其结果是龋齿；②多种因素综合作用导致龋发生；③ 要从控制致龋因素入手，控制龋病。没有人可以对龋病有天然免疫，因此龋病的防控需要全民努力。就现阶段而言，口腔行业自身对这些问题的重视和理解显得更重要。不管在日常临床工作中从事哪个亚专业，都应把对龋病的控制放在第一位。
龋病的三环学说或四联因素学说（图1）中，致龋菌是最主要的因素，是病源性因素。牙齿表面刷干净以后，很快形成一层唾液薄膜；致龋菌通过唾液薄膜在牙齿的表面聚集，形成菌斑；菌斑聚集成熟以后利用外界的糖代谢产生酸，酸能溶解牙齿中的矿物质形成龋坏。龋病的形成过程见图2。 
图１ 龋病的致病因素，周边的因素主要通过核心因素起作用
图2 龋病的形成过程
发现氟化物对龋齿的抗击作用是过去100年口腔医学界对人类的最大贡献。牙釉质虽然是人体最硬的组织，但在口腔环境中却是“弱不禁风”的。正如糖、盐在水中溶解取决于饱和度一样，氟化物的存在能降低牙齿表层釉质的溶解度并促进釉质再矿化。相同酸度，如果存在氟化物，牙齿的溶解度降低，不容易发生龋坏。
事实上，牙齿表面的牙菌斑很难保证彻底清洁干净。如果菌斑中存在一定量的氟化物，当酸脱矿发生时，就可以抑制牙釉质的溶解。所以氟化物在牙齿的保护当中起着至关重要的作用。因此，从预防的角度考虑，首先，应该使牙齿经常处在含氟化物的口腔环境中，比如每天用含氟牙膏刷牙、局部涂氟等；然后，在诊所或医院进行口腔疾病治疗之前应该进行龋的风险评估，常规使用局部氟化物。同时，口腔医师在临床工作中需要对患者进行具体的口腔卫生指导。
微小龋坏发生后，暴露在氟化物中，也可以在一定程度上使龋坏逆转。比如正畸患者或者长期卧床的患者牙齿出现白垩色改变后，首先应该去除致病条件，将菌斑清除干净，然后椅旁使用氟化物三个月一次或一年两次，可能逆转早期脱矿情况。
为什么要进行疾病的综合管理？
如果把疾病比作一条河，不断有人掉入河里，医师如果只能像职业打捞师一样，每天在下游打捞，这些掉入河里的中可能只有1/3幸存，还有1/3受伤，1/3遭遇不幸，治愈率很低。我国慢性疾病的治疗就是这样一个状态，而对口腔的慢性疾病，例如龋病和牙周病更是如此，大家都把精力放在了“打捞”上。疾病的综合管理就是在上游控制掉入河中的风险，因此必须建立一个综合的管理体系，这个体系既需要顶层设计也需要口腔医师的理解和执行。
综合龋病管理体系的建立需要遵循4P结合原则，即促进（Promotion）、风险预测（Prediction）、预防措施（Prevention）、个性化处理（Personalization）。4P原则不是一种技术，而是疾病管理的理念。
每位口腔医师都应该有健康促进的理念，具体做法包括① 全面理解龋病机制；② 区分布置各种文宣资料；③ 充分利用椅旁教育。利用椅旁进行口腔科保健指导，时机最恰当，效果最好，因此，医师需要担负治疗与健康教育的双重职责。
口腔医师在治疗前需要对所有口腔治疗进行龋病风险评估。龋病的风险因素包括① 菌斑滞留；② 牙发育不良；③ 唾液量改变；④ 糖消耗不当；⑤ 无氟的接触；⑥ 以往患龋经历；⑦ 口腔内的治疗装置等。
应将龋病防控措施纳入所有口腔治疗计划与措施中。佩戴牙科治疗装置时的龋病预防考虑包括：①材料的考虑；②减少菌斑滞留；③抛光暴露的表面；④ 加强局部用氟。佩戴可摘局部义齿时要考虑易患龋的区域，如与活动义齿或卡环接触的牙面等。对于固定义齿则要考虑牙冠边缘的适应性，含氟粘接剂、玻璃离子粘接剂的早期发现与处理等。佩戴正畸装置也会增加患龋风险，因此需要考虑 ① 改进材料和技术；② 有效清洁；③ 局部用氟；④ 密切观察。
对龋病的综合管理还要求制定针对每个个体的具体方案。包括告知患者、指导患者的自我防护，复诊时检查患者的依从性等。
此外，在技术层面，实施合格的牙体修复也非常关键，治疗时要做好以下这些环节：① 正确辨认龋损组织；② 减少边缘渗漏；③ 获得良好的邻面接触；④ 获得光滑的表面；⑤封闭点隙窝沟；⑥ 常规用局部涂氟等。
相信每一位口腔临床医师都是以助人的愿望开始口腔诊疗并为此而不断付出。但有时，继发的龋病和牙周病会使口腔医师所有的努力毁于一旦，因此，希望口腔医师把龋病的临床防控放在首要的位置，牢牢掌握龋病综合防控要点，包括： ①术前危险因素分析评估； ②椅旁教育指导； ③治疗中防控措施； ④合格的牙体修复； ⑤患者个人口腔清洁的依从性和有效性； ⑥局部用氟； ⑦定期检查与改进。
高学军 ，北京大学口腔医学院牙体牙髓病学教授、博士生导师、主任医师，兼任北京大学（医学部）学术委员会委员。中华口腔医学会理事（第二、三、四届）和第四届 （2011-2014） 牙体牙髓病学专业委员会主任委员。
从事口腔医学的医教研工作40余年，主要研究领域包括龋病、牙体粘接修复技术和口腔生物矿化。曾承担和主持多项国家与部门的科研项目，获得多项科研成果，其中牙釉质脱矿与再矿化机理的研究、牙菌斑成分与龋易感性的研究成果曾获中华医学会优秀论文奖（1987），欧洲龋病研究组织学术论文奖（1993），中国教育部科技进步二等奖（1998），北京市科技进步二等奖（2002）和中华医学科技进步三等奖（2002）。主编专著3部，参编专著12部，在国内外重要学术期刊以第一作者和责任作者发表论文120余篇，同时参与国内外多本中英文杂志的编辑与审稿工作。
（来自“《中国医学论坛报·今日口腔》第94期03版”）
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