应用自锁托槽时会出现哪些问题？有什么对策？

作者：丁鹏

北京大学口腔医院正畸科

　　自锁托槽（Self-Ligating Bracket）指不需要借助结扎丝或弹力结扎圈来连接弓丝与托槽，而是通过托槽自身特殊结构完成结扎的托槽。阅读自锁托槽专题可回复“自锁托槽”。
　　任何矫治器在临床应用过程中都会或多或少展现自身的优点和不足，自锁托槽当然也不例外，我们必须清楚了解这种矫治技术存在的一些问题，以及针对这些问题应采取的相应对策。与传统结扎托槽相比，自锁托槽应用中常见的问题及对策主要表现在以下几个方面。

托槽宽度小

　　很多自锁托槽设计为单翼，或者结扎翼不明显的窄托槽，这在临床上会带来不利影响。这些影响包括：
○　托槽粘接困难
○　前牙的垂直向控制不是很容易
○　应用自锁托槽时上前牙的转矩控制有时不足
○　尖牙轴倾度的控制欠佳
○　对牙齿扭转的控制有一定困难

托槽粘接困难

　　粘接自锁托槽时准确定位往往较困难，而成功的治疗对托槽粘接位置的准确性要求较高，因此增加了自锁托槽的使用难度。托槽准确粘接的两个要点包括垂直高度和长轴，前者相对容易掌握，受到托槽宽度的影响，长轴的定位难度较大。因此建议采用光固化的粘接方式或者间接粘接。

前牙的垂直向控制不是很容易

　　在使用自锁托槽技术时，前牙的垂直向控制往往不是很容易，这主要体现在深覆合病例打开咬合较困难，整平阶段的时间偏长。

图１　摇椅形唇弓

　　造成这一情况的原因一方面是自锁托槽体积小，对牙齿有效作用的范围减小，另一方面则是由于托槽间距大，弓丝的弹性增加。一般来说，临床上打开咬合最主要的方式还是通过摇椅形唇弓（图1），针对前牙垂直向控制，临床上常采用的对策如下。
A 尽量采用较粗的不锈钢丝（如19×25 英寸）做工作弓丝，如果采用17×25 英寸或18×25 英寸不锈钢丝，必要时可以进行热处理，以增加弓丝的硬度
B 单纯从打开咬合角度考虑，在诸多自锁托槽中可以选择应用较宽的自锁托槽
C 深覆合病例粘接托槽时可以将上下前牙的粘接位置偏合向0.5 mm
D 尽早粘接第二磨牙矫治器，尤其是减数第二双尖牙的病例，因为拔牙牙位越靠后，打开咬合越困难（点击“阅读原文”可查看病例：患者减数四个双尖牙，利用摇椅形唇弓打开咬合，早期没有粘接第二磨牙矫治器，拔牙间隙接近关闭时咬合仍未完全打开，而第一磨牙和第二磨牙之间出现台阶，说明在摇椅弓作用下第一磨牙远中被压低）
E 必要时还可以借助平面导板或微螺钉种植体支抗压低前牙打开咬合，前者的作用机制是可以压低下前牙同时升高后牙，而后者的作用则是绝对压低上下前牙
F 此外，在拔牙矫治过程中还要注意关闭间隙的力量要轻，否则矫治力过大会引起尖牙倾斜、弓丝变形继而导致覆合加深，如图

图2 在拔牙矫治过程中还要注意关闭间隙的力量要轻

上前牙的转矩控制有时不足

　　应用自锁托槽进行拔牙矫治时，有时会发生上前牙的转矩控制不足的情况，针对这种情况我们在临床上常采用的对策如下。
A 选择转矩度大的上前牙托槽
B 内收前牙关闭拔牙间隙时避免应用较大的矫治力或者频繁加力，延长复诊间隔
C 工作弓丝的上前牙段加正转矩
D 关闭间隙后，更换比工作弓丝尺寸更大甚至全尺寸的TMA弓丝, 可以加强上前牙托槽正转矩的表达

尖牙轴倾度的控制欠佳

　　应用自锁托槽矫治尤其是拔牙矫治时尖牙容易直立甚至远中倾斜。针对这种情况我们在临床上常采用的对策如下。
A 内收前牙关闭拔牙间隙时避免应用较大的矫治力或者频繁加力，延长复诊间隔
B 精细调整期的尖牙正轴：可以在精细调整阶段进行托槽的重新定位粘接或弓丝弯曲对尖牙进行正轴
C 对于尖牙近远中移动较多的情况，在粘接尖牙托槽时可以适当调整托槽的长轴，将托槽粘接在有利于牙根远中移动的长轴方向

对牙齿扭转的控制有一定困难

　　应用自锁托槽矫正扭转的牙齿时，有时会遇到一定的困难，这也是很多医师抱怨自锁托槽不能完全排齐牙列的一个原因。针对这种情况，临床中常采用如下对策。
A 单纯从扭转的控制来说，选择主动式自锁托槽比被动式托槽有一定的优势
B 如果应用被动式自锁托槽，应该在早期就采用唇舌径尺寸大的NiTi弓丝（如14×25 英寸或16×25 英寸），尽可能缩小与槽沟尺寸的差距，减小余隙
C 可以选择双翼可结扎或者较宽的自锁托槽
D 粘接托槽时采用稍稍偏离牙齿临床冠长轴的过矫正粘接（偏扭转侧粘接，如外翻的切牙偏近中粘接）

精细调整较困难

　　精细调整阶段弓丝加曲后有时不容易入槽，很难关闭弹簧夹或滑盖，因此在临床中就很少采用在弓丝上加补偿曲的方式，而一般改为重新定位粘接托槽或借助皮圈进行颌间牵引等手段。

自锁结构的变形及损坏

　　自锁托槽本身在设计上结构精细，自锁结构（滑盖或弹簧夹）在某些情况下（如受咬合力或不正确的开关等）可能发生变形甚至损坏，影响使用，需要改为钢丝结扎，或者更换新的托槽。
　　在这里需要指出的是，临床粘接托槽或者治疗过程中要时刻注意托槽周围的清洁（图），一定要把粘接剂清理干净，遇到菌斑、软垢甚至牙石堆积影响托槽打开时，千万不要用蛮力打开，而是要首先清洁托槽周围（必要时可借助超声洁治），再缓慢打开托槽，否则很容易导致托槽脱落或者在暴力下变形损坏。

图３　注意托槽周围的清洁

弓丝容易滑动

　　自锁托槽矫治系统的摩擦力低，弓丝在槽沟内相对容易滑动，有时会从末端窜出或滑脱等，因此须末端回弯或辅以阻挡管等附件防止滑脱。

图４　应用流动树脂制作树脂球防止弓丝左右窜动或滑脱

图５　辅以阻挡管防止弓丝左右窜动或滑脱

矫治器费用较高

　　一套进口自锁托槽的价格往往是国产一般金属托槽的数十倍，或者进口传统直丝金属托槽的数倍，甚至高于很多进口陶瓷托槽。
　　较高的价格成为限制自锁托槽广泛应用的一个重要原因。

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