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张仲全老师解图13

2016-10-31  yp23555


今天我们要讨论一个比较复杂的心电图病例。

简要病史及超声心动图检查:

患者为老年女性,主因喘憋3天而收入急诊病区。病人没有安装起搏器

CDFI检查所见:左房左室增大,右房室腔内径在正常范围。左室壁不厚,运动弥漫性减弱,以左室前壁显著。二尖瓣后叶根部点状钙化,余瓣膜结构及启闭未见明显异常。升主动脉后壁可见7×4mm强回声斑块。

Doppler:二尖瓣可探及少-中量反流;据三尖瓣微量反流估测肺动脉收缩压64mmHg;二尖瓣组织多普勒频谱呈单峰。

超声心动图诊断:

左房左室增大

二尖瓣退行性变(少-中量反流)

升主动脉斑块

肺动脉高压(中度)

左心功能减低

动态心电图检查:见下各图





 

 

对该患者的心电图已经有几位老师进行过讨论,

对畸形QRS波群的来源,简要有以下几种意见:

1、室内传导阻滞

2、室性并行心律

3、加速性室性心律伴有室行融合波可见窦性夺获

4、间歇性房束旁道(左侧Mahaim预激?)

5、应询问心肌梗死的病史(下壁、前壁心肌梗死)?

尚无大家都满意的解释。

本期每周一图没有标准答案,

请诸位老师仔细分析,踊跃发表意见。

 

 

我对这份动态心电图的看法:

心电图特点:

1、在不同的时间段里,多次出现两种形态的QRS波群,一种QRS波群宽大畸形,时间>0.12s呈右束支阻滞型 心电轴极度右偏(心电轴 240°),并在Ⅱ Ⅲ、avF导联及V2-V6出现异常Q波。另一种为时间<0.11s,形态正常的QRS波,心电轴 25°。两种形态的QRS波之前均有固定的P波,PR间期均> 0.12s

2、P波形态不一,第1图可见2种形态的P波(请见我在图上的标注),一种是形态正常的窦性P波,另一种是异位P’波(在图1中占主流),“窦性P波”之后的QRS均形态正常,而图1的逆行P波之后的QRS呈宽大畸形。

3、两种形态的QRS波群呈间歇性交互出现。频率相接近,但宽大畸形的QRS波的频率稍快。

心电图诊断:

1、窦性心律与加速性房性心律交互出现,可见窦性夺获。

2、间歇性预激综合症(左侧Mahaim旁路传导?)。

心电图分析:

1、QRS波群的来源。我们用排除法来一一排除。

1)由于每个宽大畸形的QRS波群之前都有固定的P波,因此可以除外各类室性心律失常。

2)尽管在多个导联中出现的异常Q波,很类似陈旧性心肌梗死,但有间断的出现正常QRS波,陈旧性心肌梗死可以排除。

 

(3)室上性心律伴室内传导异常;

根据畸形QRS波群的特殊形状,尤其是下壁和胸前导联出现广泛的异常Q波,

可以除外由于室内传导异常所致的畸形QRS波。

 

(4)因药物或电解质紊乱导致的伴宽QRS波室上性心律:不符合本例特征,可以排除

(5)室上性心律伴有预激综合症:最有可能, 但以下特点不符合典型的预激综合症和经典的Mahaim纤维所致的预激波的心电图特点。

(1)宽大畸形的QRS波群前的P-R间期大于0.12s;

(2)V1导联呈现rSR’的右束支阻滞图形。

(3)Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波和V2~V6出现异常Q波,V5、V6导联r/S<1,提示心室激动起源于左室心尖部

根据以上特点我首先考虑可能为左侧Mahaim 纤维所致的预激波。

至于为何旁路传导发生在房性心律时,尚无合理解释,一般来讲Mahaim纤维具有频率依赖性传导的特征(见知识链接部分)。但用此理论难以解释的是在窦性夺获时,其RR间期更短,而并未发生此现象。

2、关于患者的心律和其他特征的分析,详见以下各图。(重点分析了第13图,其他各图与此两图大同小异,可以类推)

 

 

 


知识链接:

变异型心室预激(Mahaim型心室预激)

在正常情况下,房室结-希浦系统是房室之间唯一的电激动传导通路,心房和心室的其他部位是绝缘的。部分人在胚胎发育期房室环和中心纤维体形成过程中,在房室环某些部位遗留有散在的心肌纤维。出生以后如果在生长发育期未完全退化,则可形成房室旁路。成为预激综合征的病理基础。

预激综合征是一种以存在异常的房室传导径路(频率)为病理基础,并伴有部分性或完全经频率前向或逆向传导的异常传导,且并发多种快速性心律失常的临床综合征。

但有一些被称为Mahaim纤维的非典型旁路,其组织学构成与房室结相似,由房室结的组织结构逐步变成为希氏束样组织结构,并同样具有递减传导及被腺苷阻滞的特点,非典型旁路具有与典型预激综合症不同的电生理和心电图表现。因此又叫做变异型心室预激综合征

一、变异型心室预激综合征概述

变异型心室预激综合征(variant preexcitation syndrome)亦称Mahaim型预激综合征。

传统的变异型预激综合征是指窦房结激动经Mahaim纤维(从房室结至心室肌间的旁路纤维,亦称结室旁路)下传,心电图出现δ波,QRS波群增宽而P-R间期正常,伴或不伴有室上性心动过速的一组综合征。

 Mahaim型预激综合征占心室预激综合征的5%以下。

二、Mahaim纤维分类和解剖

Mahaim纤维是指一组具有特殊电生理特性的房室旁道。这类房室旁道目前认为可能是胚胎早期发育中房室结样组织的残余物,在正常人中,此类组织可孤立地附着在心房组织中,但在部分人群,该残余物可跨过三尖瓣环和二尖瓣环与心室或束支相连接而形成房室旁道甚至延伸附着于心室肌中。

 

 (一) Mahaim综合征概念的形成及演变

1937MahaimBenatt在尸检中发现从希氏束到室间隔基底部心室肌的异常连接组织:束-室纤维(fasciculo-ventricular bypass tract)

1941Mahaim又发现从房室结到心室肌的“岛样”异常连接组织:结-室旁道(nodoventricular bypass tract).两者后来都被称为Mahaim纤维。此后,许多作者相继报道了这种异常旁道传导现象。1971Wellens首先用结室纤维的概念解释某些心电图表现,推测Mahaim纤维可引起体表心电图呈左束支阻滞图形(left bundle branch block morphology,LBBBM)的心动过速,并认为Mahaim纤维具有正向递减传导功能,而无逆向传导功能,这一观点被广泛接受并一直延续。

1975Anderson等依据解剖学上附加纤维在心脏内的起止点进行预激旁道的再分类,总结Mahaim有三种类型:从房室交界(atrioventricular junctionalarea)过渡区或其深部的致密结区发出,止于室间隔顶部者称为结室纤维,从房室结发出止于束支者称为结束纤维,从希氏束-房室束发出止于室间隔顶部者称为束室纤维。并推测:结-室纤维、结-束纤维可以造成心动过速。

 随着心脏电生理学的发展,尤其80年代早、中期直流电消融和后期的射频消融术在心律失常治疗中的广泛应用,学者们对以前提出的Mahaim纤维的电生理表现及在心律失常中的作用有了更为深入的了解,提出了新的观点。1982Gillete等首先报道手术分割右侧游离壁的房室沟可终止结室纤维引起的心动过速。进一步证实了绝大多数Mahaim纤维是右房-右心室连接纤维或右房-右束支纤维。

2、大组病例统计表明,右房-束纤维占81%~88.5%;右房-室纤维约占11.5%~19%

3、临床上,部分Ebstein畸形患者较多合并Mahaim纤维;此外Mahaim纤维尚具有家族性遗传倾向,Ott P等在两个家族中发现母亲和儿子均有Mahaim纤维及其相关的心动过速。

4、解剖学特点

Mahaim纤维部位:典型的Mahaim纤维位于右侧,近端起于右心房游离壁的下部(穿过三尖瓣环沿右心室游离壁下行),远端多止于右心室心尖部(右心室游离壁近心尖部1/3处,多与右束支远端相接,亦可插入心肌)与慢房室旁路不同,后者远端直接连于三尖瓣环下右心室心肌。

仅有极少数报道Mahaim左侧旁路病例。

从解剖学上分析,Mahaim纤维与房室纤维从发生学上存在本质的区别,房室纤维是胚胎发育过程中房室环未闭合,造成心房和心室间的肌性连接;房束纤维是在心脏内多了一套房室传导系统,即发育不完全的副房室传导系统。

结室、束室纤维的传导均是从正常房室结下传,但希-蒲系多了一条束支,因而具有各自的电生理特性,引起不同的心电现象。

 

Mahaim束示意图A、B两图分别为Mahaim束的两种类型:A图Mahaim束插入右束支末端;B图Mahaim束插入右室游离壁心肌

近代研究又发现,具有以上特殊电生理特性的房室旁道亦偶可发生于左室,这类旁道也归类于Mahaim纤维。

(三)Mahaim纤维分类

依据Mahaim纤维的电生理特性及解剖部位,近年来将Mahaim纤维分为下列5种类型:

(1)房束纤维:最多见,是Mahaim纤维跨过三尖瓣后延伸并附着于右束支末端;


实际上以前认为的房-结旁路引发的临床综合症的绝大多数都是房束旁路。

房束纤维的电生理特点:

①起于右房游离壁,止于右束支远端;

②房室传导时间正常或轻度延长;

③旁路前向传导时间呈频率依赖性

④具有递减传导特性;

⑤外包有绝缘鞘。

⑥应用右房或冠状窦刺激时有利于预激图形的出现。

⑦在最大预激图形出现时,右室心尖部电位最早出现。

⑧旁路无逆向传导功能;

⑨常共存多旁路及房室结折返。

Mahaim纤维常(40%)合并其它房室旁路,并可为其它房室旁路所掩盖也可合并房室结双径路,多见于正常心脏,也可伴发于Ebstein畸形。

Zipes认为由于该旁路的末端连接于远端右束支因此该类旁路不会引起δ波的出现。

 

(2)房室纤维:纤维起自右房,止于三尖瓣环下的右室游离壁。

①长房室纤维:类似于房束纤维,但未与束支连接;

②短房室纤维::解剖上与普通旁道类似,跨过三尖瓣后即附着于心室肌。

     快速心房刺激时,心室最早激动点位于三尖瓣环下的右室。与一般房室纤维的典型区别是其传导较慢,因此体表心电图PR间期正常,QRS波群时限延长。心房刺激时,随着刺激频率的增快,心室预激程度逐渐增大。从本质上讲,它不同于Mahaim纤维,其电生理特性与Mahaim纤维也有差别:如其递减传导特性不如Mahaim纤维明显,可有逆传功能,可位于左侧。有作者对房束纤维和具有递减传导特性的房室纤维的心电图对比发现最大预激时房室纤维的QRS波群较房束纤维宽,房室纤维的V2V4导联的r波较宽(40 ms),这种特点可能对进一步区分房束纤维有一定的帮助

        3  结室纤维:Mahaim纤维连接房室结与心室。

  尽管结室纤维(或结束纤维)的存在早在1973年已经解剖学证实,其在心动过速中的作用近年来仍然存在着争论。一些学者先后报道结室纤维在心动过速中的作用,但另一些人认为所谓结室纤维参与的心动过速就是房束纤维所致。Gallagher1981年报道12Mahaim纤维所致心动过速中6例为结室纤维引起,1990年他又报道19Mahaim纤维所致的心动过速,其中5例为结室纤维引起,其主要特征为心动过速发作时呈LBBBM,伴电轴左偏,心动过速时存在房室分离,说明心房不是折返环必需成分,因此排除了房束纤维所致心动过速的可能性。Grogin等报道6Mahaim纤维所致的心动过速,4例为房束纤维引起、2例为结室纤维伴房室结双径路所致。后者电生理表现为:S1S2心房刺激房室传导跳跃后,S2从慢道下传引起A-H-V波,逆传经快径引起单个回波后,再经慢径和结室纤维下传(V波前无H)至心室,逆传经His束、房室结引起LBBBM心动过速。结室纤维起自慢径,止于右束支。射频消融时,三尖瓣环上不能记录到Mahaim电位,消融慢径后,慢径及结室纤维传导均消失。另一例房室结双径路伴结室纤维所致的心动过速,消融时损伤快径后,心电图示PR间期延长(慢径下传)LBBBMQRS波群(结室纤维下传),待PR间期恢复正常后,再消融慢径,LBBBMQRS波群转为正常的QRS波群。两例均经消融慢径治愈心动过速。提出房室结双径路合并结室纤维存在的依据:①典型的房室结折返性心动过速时,正常的QRS波群和预激的QRS波群并存;②心动过速时,间隔部心房激动之后,房性期前刺激不能诱发预激的宽QRS波群,③三尖瓣环上不能记录到Mahaim电位。支持结室纤维参与心动过速的有力依据是心动过速发作时房室分离的存在,心房是旁观者,可排除房束纤维参与的心动过速。

 

(3)结束纤维:Mahaim纤维起始于房室结内,并与右束支相连接;

 

(4)束室纤维:连接希氏束与心室肌

 电生理特征表现包括PRAH间期正常、HV间期缩短,有心室预激的表现。心房调搏和程序期前刺激时,随着调搏频率的增加及期前刺激配对间期的缩短,由于房室结的频率依赖性传导延迟,PRAH间期逐渐延长,HV间期和心室预激程度不变。如果同步记录右束支电图,则His束电位领先于右束支电位。His束调搏的心律,仍呈HV间期缩短及心室预激的图形(结室、结束旁道的预激,His束调搏时无心室预激的表现)。束室旁道仅是一种异常的心电现象,并不参与心动过速的形成。

 

Mahaim纤维分类示意图

五种种类中具有慢传导性的房-束旁路是最多见的,房束纤维长度大于4cm,起自右房游离壁(侧壁或前侧壁),罕有起自左房者,跨过三尖瓣环经右室游离壁下行插入右束支远端,该纤维外包有绝缘鞘。心房快速刺激时,心室最早激动点在右室心尖部。组织结构和电生理特点与房室结类似,故称其为类结样组织,即副房室结。传导缓慢,有递减传导功能,并且只能前向传导。

(四)、Mahaim纤维电生理学特点

Mahaim纤维引起近端组织结构与房室结相似,故其电生理特性与房室结类似,因而称之为“类房室结样结构”(node -lick stracture),但它有别于普通或经典的房室旁道所具备的“双向传导”、“全或无传导”、“传导快、不应期长”等电生理功能。

总结电生理特点

1、前向传导慢(>150ms),具有递减传导特征,可被腺苷阻断。

2、旁路不应期多较房室结短(易形成逆向型AVRT

3、单向传导,绝大多数Mahaim纤维无逆传功能,故不能形成顺向型AVRT

4、具有自律性:在射频消融放电中,在放电即刻或在窦性心律时可出现Mahaim纤维的自主心律。

 

三、Mahaim综合征心电图表现

(一)窦性心律时心电图

1、绝大多数房束纤维和长房室纤维患者窦性心律是心电图表现正常QRS波形。换言之,这类患者基础状态下常不显示心室预激波(δ波可以不存在)

房-希氏束旁路患者的基础心电图表现常无异常,因为旁路传导缓慢,所以心房激动经房室结、希氏束、束支下传激动心室。

上图同一病人在房室折返性心动过速过程中,激动经旁路下传首先激动心尖周围的右室组织,然后再传至双心室,所以表现为左束支传导阻滞图形,电轴偏向左上。

见《心律失常经典心电图》169页图6-29

2、短房室纤维因激动心室较早,可表现为不同程度的心室预激波。

①微小预激波:如有δ波亦较典型的WPW综合征的δ波小。

无论是否有心室预激波,P-R间期都是正常的。

微小预激波有时常出现在Ⅲ导联,

A图:心电图显示微小预激波(Ⅲ导联呈rsR’型,前3个心搏)

B图:静脉推注维拉帕米后,PR间期延长和心室充分预激

《宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断》74页图5-3

QRS波增宽畸形呈左束支阻滞图形。预激波/“迟激”!(房室结传导减慢时)

Mahaim综合征窦性心律时心电图

图示PR间期0.17s,V1-V2导联预激波向下,V4-V6导联预激波向上,QRS波群时间0.11s.(此图采自肖传实、张开滋等主编《临床心血管综合征学》466页)。

窦性心律时显现出Mahaim预激波的特点:

PR 间期正常、左束支阻滞型QRS波,伴电轴重度左偏

经Mahaim纤维前传的房室折返性心动过速

以上两图为北京人民医院李学斌教授的病例

(二)、心动过速时心电图

房室纤维、房束纤维参与的心动过速可有以下几种类型:

①前向递减传导纤维参与的逆向性AVRT

②房室结折返型心动过速是房束纤维前传旁观,即Mahaim纤维只是在房室结折返型心动过速中前传,但不参与折返环的形成;

③房束纤维快速自律性心动过速;

④房束纤维缓慢的自律性节律;

⑤房束纤维的心房附着端消融时诱发的自律性心律;

⑥房性心动过速、房扑或房颤时经房束纤维前传;

一例心房纤颤伴Mahaim纤维前传患者的体表心电图

注意QRS波亦呈左束支阻滞型,但QRS宽窄不一和向量相异,是由于心室激动完全由Mahaim纤维前传(电轴左偏),通过His束下传激动心室肌或两者共同下传形成的心室融合波。

Mahaim纤维双重前向传导引起的心室两次激动。

Bardy研究提示Mahaim纤维介导心动过速的心电图特征

额面电轴在0~-75°;

QRS间期≤150ms

I导联呈R型,V1rS型,

胸导联主波在V4V4以后从负到正变化;

心动过速的周长在220~450ms

Mahaim纤维与房室折返性心动过速

本型纤维介导的心动过速最常见的类型是经Mahaim前传、房室结逆传的A-AVRT

在各型Mahaim纤维中除束室旁路尚未发现形成折返性心动过速外,慢传导房束、结束、慢传导房室、结室旁路都可引起折返性心动过速。由于Mahaim纤维没有逆传功能,只能做前传支,表现为左束支传导阻滞型的特点。Mahaim纤维可以与房室旁路、房室结双径路并存,使心动过速更加复杂。

 

 

Mahaim纤维不同类型与房室折返性心动过速的关系

 

Mahaim纤维不同类型

与房室折返性心动过速的关系

右房-束支纤维

参与80-90%的心动过速

右房-室纤维

参与10-20%的心动过速

-室纤维

尚不明确

-束纤维

尚不明确

-室纤维

不参与心动过速

 

Mahaim纤维束参与形成的逆向型AVRT心电图特征

1)心动过速呈左束支阻滞型(房室旁路均位于右侧)。

2)心率130~260/min.

3QRS心电轴0°~-75°一般<-30°(由于心尖部先除极,除极方向右下向上)。

4QRS时限>012s,0.15s

5I导联呈R型,V1导联呈rS型。R波移行延迟到V4(胸导联R波为主的导联在V4以左)。

 

心电图特征为节律规整,周长为220~450ms,QRS 波增宽且呈左束支阻滞图形。时限为0.13s±0.01s(0.11~0.15),其QRS形态与心房増频刺激导致的心室充分预激的形态完全一致,额面电轴在0~-75°,少数病例的额面电轴可在60°左右。心动过速时QRS波宽度与纤维在心室附着端部位有关。越接近右束支,QRS波越窄且逆传的P波越难辨认(融入QRS波)。各种快速室上性心律失常如房性心动过速、房扑或房颤均可经房束纤维或房室纤维前传,其QRS波形态与前述一致,但PR间期可以不规则。

黄元铸、邹建刚主编《宽QRS心动过速的诊断和鉴别诊断》75页。

发作心动过速时呈宽QRS形态,V1 -V3 rS型(左束支阻滞型),伴有心电轴左偏

房束旁路预激综合征时,除有上述心电图表现外,尚有下列一些特异性的心电图表现,综合考虑其对诊断有帮助。

①频率依赖性、间歇性左束支传导阻滞:房束旁路的三尖瓣环区具有房室结样传导特性,房束旁路的传导速度较房室结慢。一般情况下窦性激动沿“快通道”房室结下传,体表心电图完全正常。当窦性频率变快时,“快通道”的房室结进入不应期,激动则沿房束旁路下传,结果出现频率依赖性、间歇性左束支传导阻滞。因房束旁路末端直接和右束支终末端融合,故QRS波表现为不完全性或完全性左束支阻滞图形。当窦性激动变慢时,心电图又转为正常。

②房室传导可呈快频率依赖性文氏型传导或传导延迟、一度房室传导阻滞: 因房束旁路具有房室结样传导特性,所以可出现快频率依赖性文氏型传导或传导延迟。此外,由于窦性激动沿房束旁路下传时,其传导速度变慢,P-R间期常表现延长,形成一度房室传导阻滞。

③发生心动过速时,QRS波宽大呈左束支阻滞图形:因心室最早的激动点位于心尖部,心室除极顺序从下向上,从心尖部向心底部,因而形成的额面电轴向左偏,与特发性右心室室性心动过速完全不同。

④特有的心室融合波:WPW综合征时由于Kent束旁路传导速度比房室结传导快,预先激动的心室肌除极形成了δ波,形成了宽大畸形的QRS波的前半部分,同时使P-R间期<0.12s。而房束旁路下传形成的心室融合波与之相反,因其传导速度慢于房室结,经房束旁路下传激动心室肌除极可以形成QRS波的靠后部位,因此不是预激而是“迟激”。这种心室融合波也能因房室结与房束旁路下传激动心室的比例不同而出现“手风琴效应”,QRS波图形的这种变化有时会被误认为电交替、间歇性室内传导阻滞等。

综上所述,一些学者认为如出现频率依赖性、间歇性左束支传导阻滞;或左束支阻滞时,如伴有P-R间期呈快频率依赖性传导延迟或文氏型传导病例,应疑及有房束旁路存在的可能;如有宽QRS心动过速发生,并呈左束支传导阻滞图形伴电轴左偏者,应高度提示房束旁路存在。

三、Mahaim纤维引导的预激综合症诊断与鉴别诊断

既往认为房束旁路的心内电生理诊断有一定的困难,心电图的诊断更困难。郭继鸿等认为房束旁路的体表心电图表现具有较高的特异性,能为诊断提供比较可靠的证据或线索。房束旁路预激综合征的心电图表现类似传统的Mahaim纤维预激综合征,其特点如下:

QRS波增宽畸形呈左束支阻滞图形。

②δ波可以不存在,如有δ波亦较典型的WPW综合征的δ波小。

P-R间期正常。

④伴发室上性心动过速时,常呈宽QRS心动过速,伴左束支阻滞及电轴左偏(一般<-30°)。

临床诊断主要依据心电图的特征性改变,当出现室上性心动过速时,若符合Bardy所提出心电图特征,应高度怀疑Mahaim纤维的存在,并结合Meclellard等提出房束旁路的诊断标准。必要时可选用电生理检查明确诊断。

Meclellard等提出房束旁路的心电图诊断标准:

1、静态心电图δ波比较小,亦可无δ波,P-R间期正常,常伴发宽QRS波群心动过速,呈LBBB型伴心电轴左偏(一般<30°)

2、在房性期前收缩或房率增快时,旁路可呈快频率依赖性递减传导,并伴A-δ间期延长。

3、左房心搏时能使程度增大,S-δ间期缩短,而左房起搏则无此变化。

4、心内电图记录时预激(δ波)最早的心室激动是在右室心尖部,可在体表心电图QRS波群起始前或起始时录得。

5、房束纤维无逆传功能,心动过速时前传经房室旁路,逆传经正常房室旁路。

6、在右侧三尖瓣环壁和右室尖之间的右室游离处,可记录到旁束电位。

常伴房室折返,或其他典型的旁路如Kent氏束房室旁路。

Klein等提出其诊断标准为:①常规12导联心电图正常或轻度预激;②心动过速发作时呈LBBBM伴电轴左偏;③右房起搏时可使预激程度增大,刺激信号-QRS间期缩短,而左房起搏时变化不明显;④在房性早搏刺激或心房起搏频率增加时,旁道显示频率依赖性递减性传导,并伴有A-δ间期延长;⑤旁道无逆传功能;⑥心动过速发作时呈逆向型,前传通过房束纤维,逆传经过正常房室传导系统;⑦可伴有房室结双径路;⑧心内电图记录时,预激最早的心室激动点位于右室心尖处,可在体表心电图QRS波群起始前或起始处记录到。

Mahaim预激心电图与 kent束预激波的比较 

PR间期正常,甚至可长于正常值,这是由于Mahaim纤维传导延迟,心房激动主要经房室结下传所致。

QRS波群时限延长。

QRS波群起始部有预激波,也可表现为轻度预激与正常QRS波群交替出现。

④可伴有继发性ST-T改变。⑤心动过速发作时呈LBBBM,罕见有右束支阻滞形(RBBBM)

图7 kent束与Mahaim束的心电图比较.A图为右侧kent束.其传导速度比房室结快,提前除极的心室波位于心室融台波的前一部分,称为δ被。图B为Mahaim 束,其传导速度比房室结慢.引起的心除极波位于ORS波的后半部。A~B两图的心室ORS波均为融合波,但经旁路下传和竖房室结下传馓动心室在ORS渣的位置相反。

不论是右侧Kent束还是Mahaim 束,窦性激动都是经过房室结和预激旁路两条路径下传激动心室,在心室形成融合波。Kent束的传导速度比房室结明显快,其下传引起的心室除极波位于心室融合波的前一部分,称为δ波,并使PR间期缩短,QRS 波变窄,形成典型的预激综合征的三联征表现。房室结下传激动心室的部分位于QRS 波后半部。相反,Mahaim束传导速度比房室结慢,因此其引起的心室除极波位于ORS波的后半部(有人称迟激)

右侧Kent束与Mahalm束的比较


右侧kent氏束

Mahaim

右心房起源部位

可起源于右心房任何部位

多起源于右房侧壁或前侧壁

右心室终止部位

跨过三尖瓣环后终止在靠近三尖瓣环下的右室。

终止于右室游离壁的心室肌或插入右束支末端

长度

较短,长度约1cm左右

长度>4cm

形态学

类似普通心肌细胞

与房室结一样,含有结细胞、移行细胞等多种细胞

传导速度

快(传导时间30~40ms

慢(传导时间>150ms

前传递减传导

逆向传导

心电图表现

窦性心律

PR间期短,δ波明显

PR不短,QRS正常或预激成分小

心动过速

90%位顺向型房室折返性心动过速,QRS波正常(可伴室内差异性传导)

只能形成逆向性房室折返性心动过速,QRS呈左束支阻滞型

心房起搏

前传速度快,示全或无传导

示前传速度慢,具递减传导特性

心室起搏心房最早激动点

旁道心房端(旁道逆传)

房室结附近(旁道不能逆传)

旁道下传心室最早激动点

靠近三尖瓣环

多在右室心尖部

 

 

 

四、左侧Mahaim预激综合症的诊断

多年来,学者们一直猜测:既然是胚胎发育的结果,逻辑上而言,就不仅只在右侧心脏有这种纤维,左侧心脏也有可能存在这种纤维,即应该存在连接左房和左心室的具有前向递减传导功能的纤维。现在国内有几例经过电生理检查,确定为左侧Mahaim,并经射频消融治疗成功。

根据国内的几例经电生理确诊的左侧心房Mahaim纤维旁路的解剖位置是在左侧游离壁跨越了二尖瓣环,心室的插入点位于左室心尖部或左心室基底部。

左侧Mahaim的诊断参考标准:

患者有宽QRS心动过速发作,并伴有以下特征

1、窦性心律时QRS可正常,无明显的δ波偶或有PR间期正常的预激波,预激波在V1导联呈类似右束支阻滞型。

2、心动过速时宽QRS波呈右束支阻滞图形,V1导联QRS波呈R型提示旁路位于左侧心脏。

IIIIIaVF导联呈QS形,提示心室最早激动部位位于左室近心尖部。如果体表心电图可见RBBB、心电轴左偏,胸导联均为直立R波,提示旁路的止点位于左心室基底部。

3、食道电生理检查发现,连接左房和左心室的具有前向递减传导功能的纤维。S1S1400ms)刺激时,预激成份周期性变化,旁路前传有递减、文氏现象、ATP能阻断其传导,均说明旁路具备“类房室结特性”,且旁路无逆传功能,显示出纤维前向传导的递减特征,与肯特氏束不同。心内电图记录时预激(δ波)最早的心室激动是在左室心尖部或基底部

4、消融结果证实旁路位于左侧

下面是几例确诊左侧Mahaim纤维的心电图及电生理检查时的表现。

窦性心律下未见预激表现

 

 

心动过速发作体表心电图呈宽QRS心动过速


 

心内电生理检查(心室S1S2

 

心房颤动时体表心电图

(上海市胸科医院刘旭报告病例)

本例患者窦性心律时的心电图初看与A型肯氏束无明显区别,V1导联QRS波呈R型提示旁路位于左侧心脏。然而,房性早搏时,除预激成份增加,房室传导时间(160ms)也明显延长,这点与肯氏束不同。食道电生理检查发现,S1S1(400ms)刺激时,预激成份周期性变化,显示出纤维前向传导的递减特征,也与肯氏束不同。

 

心动过速时QRS波呈右束支阻滞图形,II、III、aVF导联呈QS形,电轴左偏,提示心室最早激动部位位于左室(近)心尖部。综合以上,考虑此为一例左侧Mahaim及其参与形成的逆向型房室折返性心动过速的患者。之后的腔内电生理检查和导管消融证实了这一心电图诊断,并明确纤维是于左侧游离壁跨越了二尖瓣环。来自(临床心电学杂志2008年6月第17卷第3期心电图解析:左侧Mahaim纤维一例,作者:楚英杰 刘鹏 周静)

 

 

高位右心房起搏诱发的心动过速体表心电图(来自中国心律失常杂志2012年2月第16卷第1期“射频消融具有Mahaim纤维特性的左侧旁路三例”作者:邓成刚 张劲林 林宏伟等)

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