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“执简驭繁、一通百通”学中医(一)

 古道岐黄 2016-10-31

熊继柏:“执简驭繁、一通百通”学中医


熊继柏 撰文

熊继柏,男,1942年生,湖南中医药大学教授。13岁开始习医,16岁行医,代表著作有《一名真正的名中医——熊继柏临证医案实录》《疑难病辨治回忆录——熊继柏临证医案实录2》(中国中医药出版社)。

怎样成为一个疗效卓著的临床家呢?

我不讲空的大道理,而是结合我个人从医五十年的体会,和大家毫无保留地谈一下。

坦率地说,我的临床已经搞得很不错了,在《内经》里面讲,“上工十全九,中工十全七,下工十全六”,这是非常高的要求,上工治病十个里面要有九个见效,中工治病十个要有七个见效,下工治病十个要有六个见效。我实话说:我熊某人上工算不上,但是比起“中工”我恐怕要高一点。我经常讲,找我看病的十个病人,有八个是见效的。第一,我是对自己用这个标准来严格要求自己;第二,我确实达到了这个标准。我看100个病人有80个是见效的。当然,很多病我不可能一下就治好,也不可能是百分之百治好,我还达到古人的“上工”水平,但是百分之八十的有效率我还是能够达到的。

我临床很熟,很快,诊断的反应敏锐,特别敏感。病人一到我的面前,我就特别敏感,我的眼睛、耳朵快得很,感觉特别灵敏。我讲一个故事,当年我还没调到湖南中医学院之前,我在一个基层县里当中医大夫,那时候是我走到哪儿,都围一大堆人在找我看病。基层的农民很纯朴,他们可不管我累不累,我睡觉他们就围在我家门口,我上厕所他们就跟着我等在厕所门口……。有一次,我在理发店躺在椅子上面理发,外面已经有十几个人在等我看病了。突然,有一个小孩被人抱着,急急忙忙要推理发店的门。我跟理发师说“快停,外面来了个白喉病人”,他们说你怎么知道呢?你没看到病人怎么就知道是白喉?等病人被抱进理发馆,我就问他是不是白喉,抱孩子的大人连忙说是,人民医院刚刚确诊。大家都感到愕然,异口同声地问我:你到底怎么知道是白喉病呢?我告诉大家:白喉的咳声是犬吠声加暴喘,这个患者的犬吠声非常特殊,呼吸急促,我的临床感觉非常敏锐,当病人还没有被抱进来的时候,我就隔着理发馆的窗户听到了病人的这种特殊喘息,这就是临床功夫,已经成为一种下意识的习惯,一种电掣雷鸣的“条件反射”。

我列举我亲身经历的临床案例。通过案例,大家可以学习怎样用经方来治病。不过这只是一个侧面,我们搞临床的医生绝不能只用经方,因为用方是随证而取的,是因证选方、因方遣药,方与证必须合拍。我在临床上并不只用仲景方,而是经方和时方同用,因证选用,不能分彼此。我们不能像武术界一样有门户之见,中医的关键在于融会贯通,在于全面掌握。

对于疑难病的辨证,我的体会是“辨病性,辨病位”,就可以“如理乱丝,如解死结”

病案 阵发性胸满舌僵气促案

徐某,男,19岁。患者于加拿大留学期间发病,表现为阵发性胸满、舌僵、气促,在加拿大医院诊断为“癫痫”,遂回国于某医院住院治疗。做了脑电图、脑血流图、CT等检查,诊断仍为“癫痫”,治疗效果不佳。于是找我看病,其症状表现为阵发性发作,首先是胸闷,紧接着舌头僵硬,不能说话,然后就是气喘,即胸闷、舌僵、气喘三个症状,发作后尚有数分钟时间感觉头昏,呼吸气短,兼见口苦、口渴而不多饮,喉中多痰,每次发作少则数分钟,多则10余分钟,发作间隔无规律,或两天一次,或一天一次,或一天四五次。我们中医里面所讲的癫痫是什么症状呢?突然昏倒,不省人事,口吐白沫或者口吐涎沫,喉中如猪羊叫声,四肢抽搐,移时复苏。中医学中无论哪一本书描述都基本是这样,只是用字遣词有一些区别而已,都是先突然昏倒,然后四肢抽搐。但这个病人我连续三次问他有没有昏倒,回答都是没有,问他发作时是否清醒,他说清醒,也知道父母在叫他,但就是舌头僵硬,不能说话。没有昏倒,也没有抽搐,只是阵发性地胸闷、气促、舌僵。除此以外。据其家属所述,他发作的时候,嘴唇乌黑色,脸色发青,手指甲发紫。查舌苔黄腻,脉滑。

这是什么病呢?西医虽然诊断为癫痫,但如果按照中医癫痫的主症来看,还不能够诊断它是癫痫。所以我只能称之为阵发性胸满、舌僵、气促

中医治病必须辨证论治,不能辨证论治的医生,绝对不可能当个好医生。岳美中老师曾经批评几种医生:第一种医生是开方医生,就是在名老中医那里偷两三个方,一世就卖这两三个方,感冒病人来了用这个方,妇科病人来了也是这个方,肚子疼还是用这个方。这种医生在我们中医队伍里面有很多。第二种医生叫用药医生,就是按照病人的症状去开药,头疼就用川芎、白芷、细辛、蔓荆子、菊花,肚子疼就用厚朴、广木香、陈皮、乌药,腰痛就用杜仲、牛膝、续断、桑寄生,那病人要是讲30多个症状出来的话,你怎么办?因此这样开出的处方必然是乌合之众,怎么能够治得好病?而岳美中老师所讲的三等医生才是辨证医生,辨证医生还只是刚刚入门的医生。辨证的水平如果高了,那就是入、细医生,辨证如理乱丝,用药如解死结,这是四等医生。最上等的医生应该是辨证细微,用药确切,旁人治不了的病一到他手,往往妙手回春。所以辨证论治水平的高低,决定着中医临床水平的高低,一个中医是不是好中医,完全取决于如何辨证论治。

辨证论治的方法我们学了很多,八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等,到底要用哪一套?其实我们读仲景之书就已经知道了,《伤寒论》虽然是讲六经辨证,但实质上始终贯通了八纲辨证的阴阳、表里、寒热、虚实,所以我们临床上不论用什么辨证,它的总纲都应该是八纲,各个不同的辨证方法是从各个不同的侧面去考虑的。八纲中,阴阳只是个提纲,是大的分类,而落脚点是六个字表里、寒热、虚实。我个人认为,凡是外感病重点要解决好表里寒热,凡是内伤病重点要解决好虚实寒热。对于疑难病的辨证,我的体会有两个第一是辨病邪性质一定要辨清属风、寒、暑、湿、燥、火哪一种,或是以哪一种为主,内伤的辨清是痰饮、瘀血,还是食滞或情志。第二是辨病变部位我们讲的部位不是西医的解剖部位,而是中医的生理系统部位,是以五脏为中心的,五脏与六腑相表里,五脏主五气,五脏主五官九窍,五脏主十二经脉,五脏主四肢百骸,而且五脏还与自然界相通,中医的理论完全是讲五脏的,我们就应该按照中医这种理论系统去分析,藏象的关键在于“象”,我们注重的是生理功能,而不是解剖位置,所以确认病变部位,一定要以“脏”为中心。那么把病邪性质和病变部位两者搞清楚了,就可以理出一个头绪来,也就是岳美中老师所讲的“如理乱丝,如解死结”。

那么这个病人的病邪性质是什么呢?从舌苔黄腻、喉中多痰可知病邪性质是痰热,痰饮从热而化,我们称之为痰热,这是第一个病邪。

还有没有其他病邪呢?胸满、舌僵,发作的时候不止气喘,而且还有嘴唇、爪甲青紫。《金匮要略》中说:病人胸满,唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……为有瘀血病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也。这个病人不是唇萎舌青,而是舌萎唇青,反过来了,而且也有但欲漱水不欲咽,所以第二个病邪就考虑为瘀血。

那么部位在哪里?自然在胸部。因为他的症状首先就表现为胸闷,胸部是心肺所居之地,必然影响心肺功能。心主舌,故舌僵不能语,肺主呼吸,故气喘。

所以病机就是痰热瘀阻于胸膈,影响心肺功能。那么选什么方呢?

针对痰热结聚在胸膈选了小陷胸汤。小陷胸汤是用来治疗小结胸病的,《伤寒论》中说:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。尽管他是胸满,不是胸中痛,症状表现不一样,不能把他诊断为小结胸病,但是可以借用此方来治疗痰热结聚于胸膈,因为病机是一样的。小陷胸汤是治疗痰热结聚在胸膈的。要弄清是否有痰热,就必须看舌苔,如果舌苔不是黄腻、黄滑的,那就没有痰热之证,不能够用小陷胸汤。这个病人正好舌苔黄腻,因此用了小陷胸汤。

但小陷胸汤不能祛瘀,于是加了第二个方。《妇人良方》里面讲妇科有产后三冲:败血冲心、败血冲肺、败血冲胃,其中败血冲肺的症状是喘促欲死,面色发黑,用二味参苏饮治疗,组成是人参和苏木两味药。而这个病人不也正是瘀血阻滞在肺而发喘吗?故将小陷胸汤与二味参苏饮合用,服药两个多月,患者痊愈。

通过这个病人的治疗,我们得出一个结论,那就是经方和时方完全可以合用,什么情况下使用主要就看证与方是否相符,方证相符就可以使用。我们中医开处方,一定要开出汤方来,如果开不出汤方来,那就是一个没本事的中医,是一个还没有入门的中医。方剂学是我们中医入门最基本的课程,如果连方剂都不熟,怎么能算是入门?比如看一个风热感冒的病人,开银翘散自然没错,但你开完银花、连翘以后,就不晓得下面是什么药了,于是就黄芩、板蓝根、蛇舌草、蒲公英乱加,只晓得这些药是抗病毒的,但这个方还是银翘散吗?自然不是。

所以我们用古人的方有三难,第一难就是要背。跟着我学看病的人,包括一些教授级的,我给他们的要求就是背500个汤方,可是就有一些人,甚至包括一些博土生,连300个汤方都背不下来,一个医生如果连300个汤方都背不好,还当什么医生?第二难是要熟。怎么个熟法?就是我们必须掌握每个汤方的整体功能,这是关键。中医和西医用药不一样,西医用药大部分都是单体,而中医用药则大部分是配伍使用,配伍以后的药,作用就完全不一样了。例如麻黄,在麻黄汤小青龙汤中的作用都是发汗解表、散寒平喘,可是在麻杏甘石汤中,麻黄还是发汗解表、散寒平喘的作用吗?完全不是啦!《伤寒论》中讲汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤,不过我在临床治疗喘而大热的,依然使用麻杏甘石汤。小儿急性肺炎的高烧、暴喘,麻疹后期肺炎的高烧、暴喘,我都用麻杏甘石汤,而且效果很好。这里麻黄难道还是发汗解表和散寒平喘的作用吗?自然不是了。这里起主要作用的石膏,石膏辛寒,可清肺胃之热,但只用一味石膏来清肺热效果并不好,因为热邪郁遏在肺,只有顺从肺的生理功能,通过宣发才能将热邪解除,于是就借助于麻黄,以石膏为君药清肺热,以麻黄为佐药宣肺气。因此用麻杏甘石汤治高热的时候,石膏与麻黄的比例应该是51101,热度越高,石膏就要用得越重。麻黄配桂枝可以散寒发表,麻黄配石膏可以宣泄肺热,麻杏苡甘汤又能宣表湿,麻黄连轺赤小豆又能治湿热发黄,配伍一改变,作用和功能就改变。因此同一味药在不同的方里,所发挥的作用是不一样的,徐大椿曾言用药如用兵,一定要对药物在不同方中的功用了如指掌,才算达到了熟的程度。第三难,把汤方背熟了以后,如果始终没有用过,仍然不是你的。只有经过自己在临床上应用,而且不止一次的应用,经过十遍、百遍,甚至于千遍、万遍的应用,才能将这个方完全掌握,才能对它加减变化的规律非常的熟练,达到得心应手的程度。我们用仲景的方是如此,用后人的方也是如此,就像此例中用小陷胸汤不只限于小结胸病,就是从痰热阻于胸膈这个病机出发的。

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