手术技术：经后外侧入路的MIPO 治疗胫骨下段骨折

高能量导致的胫骨下段骨折常伴有严重的前内侧软组织损伤。由于常常出现伤口裂开、皮肤坏死或感染等而需要二次手术，因此这种类型骨折的治疗较为棘手。目前文献中对这种骨折的最佳治疗方式尚无定论。

Harmon 等曾在 1945 年的文献中描述了通过后外侧入路显露胫骨远端来处理骨不连的技术，其优势在于可以避免对胫骨前内侧的皮下组织造成损伤，且有利于钢板的软组织覆盖。

曾有学者通过尸体标本证明了，经后外侧入路的 MIPO 技术是治疗胫骨远端骨折，尤其是伴有前方软组织损伤的胫骨远端骨折的一种理想的选择。但目前还没有后外侧入路的 MIPO 技术治疗胫骨远端和胫骨干骨折的临床报道。

来自日本广岛的福山市医院急诊中心的 Yamamot 等对经后外侧入路的 MIPO 技术治疗伴有严重前内侧软组织损伤的胫骨远端和胫骨干骨折的效果进行了总结，相关结果发表于 Injury 2016 年第 47 期上。

2008 年 5 月～2015 年 12 月，作者对 3 例胫骨远端和 2 例胫骨干骨折采用了经后外侧入路的 MIPO 技术，平均年龄 48 岁，有 3 例为开放性损伤：Gustilo ⅢA 型 1 例、ⅢB 型 1 例、ⅢC 型 1 例。损伤至最终手术的平均时间为 6 天（3～8 天）。

早期处理

首先在全身或硬膜外麻醉下对开放性骨折进行清创和冲洗，使用跨关节外固定架进行初步固定，固定针均需避开骨折区域，其中 2 枚固定针在胫骨近端，且位于内固定钢板最终拟放置位置的近端，远端 1 枚固定针则横穿跟骨。尽可能对胫骨远端的关节内骨折使用螺钉固定。对于腓骨骨折则根据骨折类型和软组织损伤情况进行钢板固定。

术后进行 X 线片及 CT 三维重建对胫骨骨折块和腓骨复位的情况进行评估，并对前内侧骨块的情况对二次手术制定术前计划。如果必要，可在二期手术时对骨折块的位置进行微调。待切口附近出现皮纹时即可行最终的内固定手术。

手术技术

患者在可透视的手术床上取半侧卧位，术前常规使用抗菌药。为避免增加不必要的软组织损伤和血运干扰，不使用充气止血带。根据骨折的类型和具体情况，在使用 MIPO 技术之前使用点状复位钳或克氏针直接对骨折块进行复位。

首先，在腓骨后缘和跟腱外侧缘之间的中线做一长约 4 cm 的切口（图 1A），切口起于外踝尖的水平，直至腓骨干。注意保护腓肠神经和小隐静脉，分离软组织直至腓侧筋膜，切开筋膜后，通过外侧的腓骨肌腱和内侧的拇长屈肌和腓肠肌-比目鱼肌复合体之间的间隙，即可部分显露胫骨远端的后侧表面。

将腓骨肌腱在腓骨外侧的附着点部分锐性分离并将其肌腹牵开，此处显露的胫骨后侧表面即可放置钢板。在此处进一步剥离时应尽量小心，因为此处血管存在较多变异，在胫距关节面的近端至少 41 mm 处可能存在腓动脉的分支和穿支，注意保护后方的下胫腓韧带。

位于胫骨内后缘的近端皮肤切口的位置取决于 C 臂机透视下钢板近端螺钉孔的位置（图 1B）。向外牵开比目鱼肌可显露胫骨中段的后侧表面，在肌肉和骨膜之间的间隙，以骨膜剥离器由远向近端切口钝性分离后获得放置钢板的隧道，但应注意避免损伤位于胫骨后方中上段的胫后动脉和胫神经。

图 1 A 和 B 左下肢骨折取半侧卧位，跨关节外固定架固定后经后外侧入路使用 MIPO 技术的近侧切口（箭头）和远端切口（箭头）；C 将钢板从胫骨远端插入至近端切口；D 固定后从近侧切口所见钢板的位置

图 2 女性，66 岁，术前正侧位片提示：AO 分型 43 C2 型

图 3 术后 13 个月随访时正侧位片提示骨折愈合

目前并没有胫骨后方的解剖钢板，考虑到胫骨后方外形和对侧胫骨远端内侧较为接近，本组病例中使用了经过轻度塑形的对侧胫骨远端内侧 LCP 钢板。

钢板跨越干骺端的骨折部分，起到了桥接钢板的作用。将钢板折弯以使其尽可能接近胫骨远端的解剖角度，此时通常需要将胫骨远端扭转以避免拇长屈肌建发生撞击。然后在不剥离骨膜的情况下，将钢板从远端送至近端切口（图 1C 和 D）。根据透视的结果，从远近端皮肤切口调整钢板的外形和位置。

最后使用锁定螺钉先在胫骨远端将钢板固定，再以锁定螺钉固定钢板近端。在骨折部位至少需要 3 枚螺钉双皮质固定。在骨折获得稳定的解剖复位后，取出外架的固定针，彻底冲洗并留置引流管后关闭切口。

术后尽早开始膝、踝关节主动屈伸活动。给予一代头孢至术后 24 小时，2 天后拔除引流管，6 周内禁止负重，此后开始部分（33%）负重，术后 10～12 周开始完全负重。此时在临床查体和放射学影像上可见骨折愈合的后期征象。

所有患者骨折愈合情况随访至至少术后 12 个月，末次随访时的临床和功能结果包括：踝关节活动范围、伤口愈合、并发症、AOFAS 踝-后足评分以及平片上骨折愈合情况。全部病例随访时间平均 15.8 个月（12～24 个月），AOFAS 评分平均 88.2 分（81～90 分）。没有出现切口裂开、深部感染或足拇长屈肌腱撞击等并发症。所有骨折均获得愈合。

作者认为，对于胫骨远端骨折，尤其是伴有严重前内侧软组织损伤的病例，经后外侧入路的 MIPO 技术虽然不能还成为主流的手术方案，但为我们提供了另一种可能选择。

*编者按*

1. 为了减少钢板近端损伤胫神经和胫后动脉的可能，作者将近端切口选择在了胫骨内侧；

2. 拇长屈肌位于钢板的表面，虽然避免了伤口问题导致钢板外露的可能，但如果钢板厚度、外形、位置不当都有可能造成拇长屈肌的激惹或撞击；

3. 胫骨远端骨折的病例中有很大一部分会累及远端关节面，而后外侧入路的 MIPO 技术对前方的关节内骨折显露困难，因此更适合关节外骨折的病例。

来源：Minimally invasive plate osteosynthesisusing posterolateral approach for distal tibial and tibialshaftfractures.Injury. 2016 Aug;47(8):1862-6.