天坛专家谈“一元论”神经内科诊断法

前言

临床思维，是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识，以病人为中心，解决临床问题的思维方式。临床大夫由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。临床医学的认识对象是活生生的、具有社会性的患病的人。它比其他自然科学和基础医学的对象要复杂得多。

今天小编带来首都医科大学附属北京天坛医院张在强老师为大家梳理一下神经内科疾病临床诊断思维方法，欢迎大家交流、批评指正。

提高临床思维的能力，首先要具有坚实的医学理论基础。现代医生在进入临床工作之前，需要在医学院校经过系统的学习，这是临床工作的基础。但是只靠这些还远不能满足实际临床工作的需要，特别是提高临床思维能力的需要。

神经系统疾病的诊断步骤

1. 什么是神经系统疾病？

发生于中枢神经系统、周围神经系统、植物神经系统的以感觉、运动、意识、植物神经功能障碍为主要表现的疾病。

2. 要掌握哪些医学知识？

解剖生理学知识——定位诊断；

神经病理学知识——病理学诊断；

生化、细胞生物学、分子生物学、遗传学、病理生理学等知识——病理生理学诊断；

疾病谱的概念：症候疾病谱、病变部位疾病谱、细胞器疾病谱、蛋白分子疾病谱等；

症候学知识：现象识别，症候交叉知识；

临床工具应用知识：神经电生理学、检验学、影像学，从常见到罕见；

3. 如何采集病史？

首发症状：提示病变的初始病变部位；

起病方式及病程：外伤或缺血性梗死所引起的神经病呈急性发病，发病时症状即达到高峰；炎症和一些代谢性神经病呈亚急性病程（数天至数周）；慢性病程（数周至数月）是大多数中毒和代谢性神经病的特点；慢性、缓慢进展性神经病（数年）见于大多数遗传性神经病或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病；反复复发－缓解病程见于CIDP、免疫介导疾病 。

4. 症候的全面描述/扫描：

5. 规范化查体需要注意什么？

注意全面查体，同时根据病史，重点突出；

病史与查体的一致性；

深入探究病变的可能部位。

6. 定位诊断

解剖生理学、结构与功能的关系，或者结构破坏与功能缺损的关系；

遵循：病史、查体、辅助检查的逻辑严密性、全面性；

注意临床表现与辅助检查的相互验证、补充，采用合理方法发现和解释临床病变；

神经科疾病的部位选择性。

7. 定性诊断

定性诊断一个重要原则是尽量用“一元论”解释所有的临床现象，如果“一元论”不能解释，也应当使用尽可能少的诊断名称；

每一类疾病的发生存在自身的病理生理学和临床表现的“共性”问题，但也存在每一个个体发病的“个性”特征。“共性”是我们认识事物的立足点，是研究疾病的前提基础，而“个性”的存在构成疾病的丰富多样性；

全面地、历史性看问题，避免片面看问题。

作者： 张在强 主任医师