| 基 础 护 理 服 务 质 量 考 评 标 准 |
| （总分：100分 合格分：90分 目标：合格人数/抽查人数≥96%） |
| 质控级别： 级 科室： 抽查人数： 合格人数： 合格率: 平均分： 检查人： 日期： |
| 敏感指标 |
护理级别与患者病情相符性≥90%；合格人数/抽查人数×100% |
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健康教育知晓率≥90%；合格项数/总项数（6项＊人数)×100% |
| 项目 |
检查内容 |
问题
等级 |
评分标
准 |
检查方法 |
检查结果 |
| 病案号： |
病案号： |
病案号： |
病案号： |
整体护理
（50分） |
护理
评估 |
1、实行严格交接班模式，执行跟医查房。 |
B |
B→A类问题一处不合格扣3分，
A类问题一处不合格扣5分。 |
现场查看，访谈患者及护士，查看资料。 |
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| 2、按要求完成基础护理评估：跌倒、皮肤、管道高危，执行护理措施。 |
B |
| 3、落实专科护理评估：责任护士每天对所负责的病人实行整体化及个性化 |
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B |
| 评估，误吸高危、静脉血栓、肺栓塞等高危病人，执行护理措施。 |
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护理
计划 |
4、依据病人的个性化护理需求制定护理计划，并能帮助病人及其家属了解
病人病情及护理的重点内容。 |
B→A |
执行
治疗 |
5、遵医嘱按时治疗、给药等护理服务，口服药的摆放及发送时要核对病人身份、药物名称、服药时间、剂量等信息，要求送药到手、指导服药、及时观察、了解病人用药及治疗反应。特殊情况做好交接班。 |
B→A |
| 6、输液卡签字规范、输液滴速与实际相符，误差不超过10滴/分：PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡。 |
B |
健康
教育 |
7、对病人实施个性化的健康教育，注重用药、检查、手术前后注意事项
及相关知识等有效指导，并能体现专科特色。 |
B |
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| 8、患者知晓重点药、特殊药的作用，注意事项。 |
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| 9、特殊检查的注意事项，如CT、特殊检查、磁共振等。 |
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10、术前宣教：术前准备的目的、术前饮食、心理及相关行为训练，如
床上排便、呼吸功能锻炼，对有烟、酒史的住院患者行戒烟戒酒健康教育。 |
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11、术后指导：饮食、活动、出入量、有效咳嗽、翻身、伤口疼痛等相关注意事项.
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12、责任护士知晓健康宣教知识，行出院患者评估，并能正确实施出院宣教指导，出院患者知晓出院服药事项、伤口护理、复诊要求。
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| 评价 |
13、责任护士熟练掌握分管病人的情况:诊断、重要检查结果、治疗、护理
潜在并发症及预防。（访谈护士2名） |
B |
护士： |
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护士： |
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| 14、护士长对护理工作有督查指导（查看护士长记录） |
B |
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| 项目 |
检查内容 |
问题
等级 |
评分标
准 |
检查方法 |
检查结果 |
分级
护理
（10分） |
1、按要求完成分级护理，有护理级别标识，实施相关护理，护理级别与
患者的病情、生活自理能力相符。
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B→A |
C类问题一处不合格扣1分
B类问题一处不合格扣2分
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现场查看
考核护士 |
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| 2、按护理级别要求观察病情、巡视病房、特级护理实行24小时专人护理。 |
B |
| 3、护士掌握分级护理制度（考核1名护士） |
B→A |
护士： |
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环境
生活
护理
（20分）
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1、病区环境舒适温馨整洁，患者床单位及患服清洁，有私密性良好的整疗环境，在病人进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
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C |
现场查看询问病人 |
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| 2、病房环境舒适，定时通风、无异味；灯光及室温合适，保持安静。 |
C |
3、对病人行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌到、坠床、烫伤
的警示标识，协助行动不便的病人下床、入厕、活动等。 |
B |
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4、落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴
清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢；三短：指甲短、头发短、胡须短。 |
B |
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5、每周责任护士定期行基础护理评估。长期卧床病人，根据病情及病人需
求进行床上温水擦浴，每周一次头发护理，保持患者舒适。 |
C |
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皮肤
卧位
护理
（10分） |
1、Braden评分≤14分及长期卧床的病人，加强皮肤的观察与交班：带入、难免、院内发生压疮按压疮规范上报，问题皮肤及静脉炎积极处理并上报
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B→A |
现场查看
询问病人 |
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2、协助病人翻身及有效咳嗽，协助床上移动，实施预防压疮护理措施；
取舒适体位，保持病人良肢位，预防垂足。
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B→A |
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3、运用约束带的病人，勤观察，松紧适宜，加强观察，防止约束部位出现
血液循环障碍和皮肤破损。 |
B |
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| 4、护士掌握预防压疮的护理措施（抽查1名护士） |
B |
护士： |
饮食/排泄
护理
（10分） |
1、饮食护理：改善病人膳食质量，保证进餐环境清洁，协助病人用餐，
落实餐前洗手及清洗餐具，为需要鼻饲流质饮食的病人落实鼻饲护理落实胃肠道反应。
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B |
现场查看
询问病人 |
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| 2、排泄护理：协助卧床病人床上使用便器，失禁病人遵就医嘱采取相应措施留置尿管的病人，保持会阴部皮肤清洁，每天用碘伏擦洗尿道口，尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，管道标识应注明置管时间、尿袋更换时间等;观察尿液的颜色、性质及量并做好记录。 |
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| 责任护士、层级/实得分： |
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