【指南】自发性脑出血诊疗指南-ＡＨＡ/ＡＳＡ

自发性脑出血诊疗指南--手术部分待续

在世界范围内，自发性、非创伤性脑出血（intracranial hemorrhage, ICH)仍然是致死、致残的重要原因。虽然在临 床研究及治疗指南的临床证据方面,ICH一直落后于缺血性卒中和动脉瘤性蛛网膜下腔出血，但在过去的10年内有了长足的增长。基于人群的研究发现,出血量较小的ICH患者 几乎均能通过良好的内科治疗而存活，提示良好的内科治疗很可能直接影响ICH患者的残疾率。本指南的目的是，纳入最新临床研允的中期结果，并更新2010年版指南，向临 床医师强调，其管理对ICH患者结局有着重要影响，并为临 床管理提供相应的循证医学证据。为保证本指南的简洁和 实用性,CH的背景及流行病学均被省略，仅提供参考文献供查阅。由于本指南主要讨论现有的治疗方案，因此正在进行的试验未被纳入,但关于ICH的临床研究越来越多， 有兴趣者可浏览 http://www. strokecenter. org/trials/以获取 更多信息。同时，本指南的讨论对象为成人患者，儿童及新 生儿的出血性卒中另有指南涉及（儿童及新生儿卒中）。

本指南旨在对2010版指南进行更新[],为了纳入两项 重要的3期临床试验结果,其发布延迟了1年,对于原有推荐 的相应参考文献未再提及，而重点强调更新的项目。写作组 通过电话会议决定写作的各个专题，其主要包括15个章节: 迅速诊断与评估以及病因判断、止血与凝血障碍、血压管理及住院患者管理,包括一般监护、血糖、体温、痫性发作的管 理以及其他并发症;一些具体操作，颅内压监测与管理、脑 室出血、外科手段血肿清除的作用;结局预测;预防复发;康复以及展望。每一亚专题均由1名作者负责及另外1 ~2名 作者协助。

通过Pubmed对2009年至2013年以英文发表的所有关 于人类相关疾病的研究进行搜索，形成总结及推荐意见稿， 在所有专家组成员阅读后收集各方意见，并针对具体章节内有争议的问题组织多次电话会议进行讨论。各章节由主席 审阅后合并，并向整个专家组征询意见。主席及副主席对意 见进行整合后，经所有委员会成员讨论通过最终版本。主席及副主席针对同行评议意见对文本进行的修改也通过了所有委员会成员的认可。证据等级规则和推荐力度形式采用 美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)统一方法。

1急诊诊断与评估

ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要， 因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见。约20%的ICH 患者在急救医疗服务（emergencymedicalservices,EMS)初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷量表（GCS)评分下 降>2分，另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时 内病情继续恶化。因此,早期的积极处理至关重要。

1.1院前处置

ICH的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期 AHA/ASA急性缺血性卒中早期诊疗指南)。EMS最主要 的任务是气道管理及循环支持,并将患者就近转运至有条件 处理急性卒中的医疗机构?。其次是采集简要的病史，包 括症状出现的时间（或最后1次正常的时间）、病史、所服用 的药物以及患者家属的联系方式。EMS机构工作人员应当 向医院急诊騰以便迅速启动绿色通道并通知相应机构人 员。已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊人院至CT 检查时间。两项研究结果表明，通过对在急救车上装 配CT及相应设备，以在院前完成CT检查是可行的，并且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步ICH 专业治疗。

1.2急诊处置

急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运 至三级医院的方案。处理ICH患者必须具备神经科、神 经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会 诊，并进行简短而高效的临床评估。对于无条件进行院内会 诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段。急诊采集病史、体格检查及诊断试验项目见表4。

ICH评估应当包括标准化严重程度评分，以利于连续的评估及医务人员间的交流。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中，在ICH患者中也可能有效。但ICH患者就诊时通常伴有意识障碍，可能使 NIHSS评分的准确性受限。

      对于ICH的评估，也有很多专用 的量表,但何种量表最为准确，尚存争议。ICH评分是 目前应用最广，有效性最高的评分方法。但有关严重程度的评分不应作为对ICH预后的唯一判断指标。一旦诊断为ICH，应当立即安排患者进人卒中单元或神 经重症监护室（neurologyintensive care unit,NICU),并在此过

程中进行早期处理，若院内无相应条件应当立即转院。一项 单中心研究发现,急诊室内停留时间延长可能导致患者预后 变差，而在急诊室内开始早期神经重症监护可以改善这一状况。虽然很多中心已经建立急性缺血性卒中的绿色通 道，但ICH患者的处理流程设置尚不完善。绿色通道可 以使ICH患者的治疗更有效、标准及综合化，如神经重症护 理协会提出的流程。这些流程主要强调及时控制血压， 及早减轻或逆转凝血障碍，而不应待患者进人重症监护室或卒中单元或转院后才启动。

1.3神经影像

当出现突发的局灶性神经系统症候时，应首先怀疑血管 源性病变，但仅通过临床表现往往难以判断其性质为出血或缺血。呕吐、收缩压>220mmHg、严重头痛、昏迷或意识障 碍、症状在数分钟或数小时内进展均提示ICH，但以上症状 的特异度不高，故有必要进行神经影像学检查。CT和 MRI均可用于初步评估。CT对于急性出血十分敏感并被认 为是ICH诊断的“金标准”；MR梯度回波序列及T2加权成 像对于急性出血的诊断与CT敏感性相当，并对陈旧出血的 鉴别更胜一筹,但MR因检查时间较长、费用较高、设备可能离急诊较远、患者不耐受或临床状态不允许、无相应设 备等原因，往往限制了其在急诊情况下的应用。

ICH后早期神经功能恶化往往与活动性出血相关，而活动性出血在ICH症状出现后通常仍持续数小时。血肿增大 出现时间较早并增加了远期预后不良和死亡的风险。 在对发病后3h内进行了头部CT检查的患者复查CT发现， 血肿体积增大超过原体积1/3以上的患者比例高达28% ~ 38%。因此，血肿体积增大的危险因素是研究热点之一。

进行CT血管成像(CTA)及增强CT检查时，在血肿内发现高 密度对比剂（又被称为“点状征”）的患者，其血肿增大风险较高,且高密度“点”越多，血肿扩大的风险就越高。

早期发现血管异常可以改变临床决策并影响ICH患者 的预后。年龄<65岁、女性、不吸烟、脑叶出血、脑室扩大、无 高血压或凝血障碍性疾病史是存在潜在血管异常的危险因素。mri、mr血管成像（mra)、mr静脉成像（mr="" venogrnphy，mrv)、cta、ct="" 静脉成像（ct="" venography，ctv)="" 检查有利于发现一些出血原因，包括颅内动静脉畸形、肿瘤、="" 烟雾病、脑静脉系统血栓等。cta的应用较广、研究较多，诊断血管异常具有较高的敏感度及特异度。当临="" 床上高度怀疑或非侵人性影像学检查提示存在血管病变时，应对患者进行dsa检查。提示可能存在潜在血管病变的="" 影像学征象包括:伴随蛛网膜下腔出血、血管增粗、血肿边缘存在钙化、静脉窦或相应的皮质引流静脉内高密度影、异常="" 血肿形态、异常血肿周围水肿带、异常出血位置及其他颅内=""><55岁、无高血压的患者，在ct平扫后进行mri检查更有助于发现继发>

总之，CH是医学急症，应当及时准确诊断并妥善处理。 血肿增大及早期病情恶化在发病后数小时内较为常见。

急诊诊断评估推荐意见

⑴患者就诊时应对其进行基线严重程度评分,并作为 ICH患者初次评估的一部分(I类推荐，证据等级B;新推荐）。

⑵应进行快速的神经影像学检查（CT或MRI)，以 鉴别出血或缺血性卒中（I类推荐，证据等级A;与上版 指南相同）。

(3) CTA及CT增强检查可能有助于确定易发生早期血 肿扩大的患者（Ib类推荐，证据等级B)，而CTA、CTV、增强 CT、增强MRI、MRA、MRV及DSA可用于发现潜在血管病 变，卩颅内动静脉畸形、肿瘤等,当临床表现或影像学特征提 示血管病变时，以上检查可能有用（Ia类推荐，证据等级B; 与上版指南相同）。

2 ICH的治疗

2.1 ICH出凝血障碍的药物治疗、抗血小板聚集及深静脉 血栓的预防

出凝血障碍是ICH的病因之一。口服抗凝药、抗血小板 聚集药物及先天或获得性凝血因子缺乏、遗传或获得性血小 板数量或质量异常者存在出凝血障碍的可能。ICH患者中 12% ~ 20%存在口服抗凝血药史，随着人口老龄化及近 年来抗凝药物使用的增加，此比例仍在上升。维生素K 拮抗剂（VitaminKantagonists, VKAs)如华法林是目前最常用的口服抗凝药,但无需监测凝血指标的新型口服抗凝药的 使用也在逐渐增加，包括达比加群?、利伐沙班?、阿哌沙班。与VKAS相比，这些药物致ICH风险较低。

     早期了解ICH患者抗栓或抗凝药物使用史有助于针对性地采取 治疗手段。对于已知存在凝血因子缺乏或血小板异常的患者,应及时（或在血液学专家的指导下）置换合适的凝血因子 或血小板。正在静脉使用肝素的患者若发生自发性ICH，应 按照1 mg或100U的剂量（最高剂量50 mg)通过静脉予以硫 酸鱼精蛋白中和肝素，此剂量可根据停止使用肝素的时间进 行调整。使用低分子肝素的患者也可采用类似剂量中和，但中和效果可能不完全。

2. 2 VKA 相关 ICH

逆转口服抗凝药相关出凝血障碍已有相关指南提及。对于使用VKA的ICH患者，指南推荐应迅速纠正国 际标准化比值（international normalized ratio,INR)。静 脉滴注新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)合并维生素K

曾是美国多年来治疗VKA相关出凝血障碍的主流方法，但 近年来凝血酶原复合物（prothrombincomplex concentrates， PCCs)、活化的PCC第八因子旁路活性抑制剂（factor? inhibitorbypassing activity, FEIBA)及重组活化第七因子 (recombinant activated factor W a, rFW a)被逐渐应用于临床。虽然静脉注射维生素K逆转作用起效较慢，但仍然是逆 转急性VKAs相关出凝血障碍策略中的重要部分，使用方法 为5 ~ 10 mg缓慢静脉输注。若患者肝功能正常，通常在用药 后2 h起效，24 h达到作用高峰?。

FFP输注前需要解冻及交叉配型，并存在过敏、感染传染病等风险，为了完全纠正INR,FFP使用剂量大。一项研究结果提示，出血与开始使用 FFP的时间间隔与24 h INR能否纠正相关，且研究中17%的 患者在静脉予以FFP后，INR仍在1.4以上，提示常规的FFP 输注方法不足以迅速纠正凝血异常。基于FFP以上弊 端，研究者们开始寻找新的VKA逆转药物。

PCC是一种血浆凝血因子的提取物，最初被用于治疗第九因子缺乏（血友病乙）。三因子PCC包含凝血n、K、x因 子，而四因子PCC还包括W因子。PCC不需要交叉配型，可 以迅速重组，并在短时间内通过小剂量（20~ 40 ml)输人，并经过了对感染源的去活性处理。多项研究证明,PCC可使使用VKA的患者的INR数分钟内恢复正常。虽然多项非 随机的回顾性研究及一项小样本病例对照研究均证实，在迅速纠正INR时,PCC联合维生素K较FFP联合维生素K更 为有效，但仍未能改善患者的临床预后。一项随机对照研究对比了 PCC ( Konyne)辅助FFP与单用FFP在VKA相关 ICH患者中的疗效，结果发现，单用FFP的患者需要更大剂 量FFP，且不良反应发生率更高，主要与过量输液有关。但PCC可能增加血栓性并发症的风险，即使其发生率不高?。2013年发表了第1项关于四因子PCC在纠正华法林药效方面不劣于ffp的n期随机对照临床研究，该研究纳入了使用华法林发生急性出血的202例患者（其中24例为颅 内出血）,CC组62.2%的患者在30 min内完成了治疗并使INR降至1.3以内，而FFP组患者比例为9.6%。两组血栓栓塞性并发症发生率相当（PCC组7. 8%, FFP组6. 4% )， FFP组容量超负荷发生率更高（12.8% ) , PCC组为4. 9%。       目前尚无对比三因子与四因子PCC疗效的随机对照研究。另外，口服抗凝药相关ICH患者在纠正VKA时的目标INR 值尚不明确，临床试验中采用的标准为<1.3~><1.5[ss]。 rfwa可迅速使vka相关ich患者inr恢复正常水平，但与pcc相比，其并不能取代所有维生素k相关凝="" 血因子及恢复凝血酶合成，因此目前尚不推荐将rfwa常="">

2.3新型口服抗凝药物相关ICH

由于新型口服抗凝药物临床使用经验有限，目前尚无关 于逆转新一代口服抗凝药相关ICH或其他主要的出血并发 症的随机对照研究。现錢国上市的药物有达比加群、利伐 沙班及阿哌沙班，这些药物半衰期相对较短（5 ~ 15 h)，发生 出血事件后监测活化部分凝血酶时间及凝血酶原时间并请 血液科专家会诊有利于个体化治疗。逆转新型口服抗凝药相关ICH可能有效的药物有FEIBA，其他如PC&或rFWa; FFP的效果尚不明确，而维生素K是无效的。有初步经验显示,FEIBA或rFWa可能更适用于直接凝血酶抑制剂达比加 群,PCC适合于Xa因子抑制剂利伐沙班及阿哌沙班。 若出血发生于新型口服抗凝药服药后数小时内，给予活性炭 可能有效。血液透析可用于达比加群，但不适合于利伐沙班及阿哌沙班，因后者与血浆蛋白结合度更高。新型 口服抗凝药的特异性“解药”目前尚处在早期临床研究中。

2.4抗血小板聚集药物相关ICH

既往使用抗血小板聚集药物或血小板功能异常是否会 促进ICH血肿进展并影响临床结局？ 研究结果众说纷纭。 一些关于ICH后神经保护的临床研究的对照组数据表明，抗 血小板聚集药物与血肿扩大或临床结局无相关性,而另一些关于血小板功能的研究结果表明,血小板功能障碍可能 与血肿扩大有关并影响患者的临床结局。血小板功能 监测可能有助于判断抗血小板聚集药物的影响程度从而指导止血药的应用，但这种方法尚未得到临床试验的有效证 实。一项纳入了 45例接受输血小板治疗（由医师决定是否 纳入）的1CH患者的研允结果表明，利用VerifyNow-ASA探 针监测，通过输人血小板可以改善患者血小板活性。对于出血增加风险高的患者进行亚组分析提示，症状出现 后12 h内输人血小板的治疗组血肿体积较小，且3个月 后患者能独立生活的比率更高。还有两项关于输血小板治疗抗血小板聚集药物相关ICH的随机对照研究正在进行中。

2.5 rFVIIaa在非抗凝药相关ICH中的应用

rFVIIaa也被用于非口服抗凝剂相关ICH的治疗。虽 然II期临床试验发现发病后4h内使用rFWa有助于控制血 肿增长并改善临床结局，但3期临床试验并未获得相应的理 想结果，并且在I期临床试验中，相对于安慰剂，rFVIIa 增加了血栓栓塞性并发症的发生率（7%比2% )，3期临床试验中动脉事件发生率显著高于对照组。因此，目前尚无证据证明rFVIIa 在ICH患者中的有效性，其是否能够使部分 ICH患者获益还有待进一步研究。

2.6 ICH患者血栓性疾病的预防

ICH患者同时也是血栓栓塞事件的高危人群，而女性及黑色人种此风险更高。一项纳入151例ICH患者 的随机对照试验表明，相对于单穿弹力袜，间断式充气加压 治疗加弹力袜可降低ICH患者非症状性深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT)的发生率（4. 7% 比15. 9%)。 CLOT研究包含3个阶段试验的临床研究（CLOT I、I、3 ), 研究分别对比了分级加压弹力袜与不用弹力袜，长筒逐级加 压弹力袜(至大腿）与中长筒逐级加压弹力袜（至小腿）以及间断式充气加压治疗与不用任何装置对于DVT的预防效 果。CLOT 1研究纳入了 2 518例卒中患者（ICH 232例）发现使用长筒弹力袜并未降低DVT、肺动脉栓塞 (pulmonary embolism,PE)的发生率或病死率。CLOT I 研究发现，长筒弹力袜使用组患者DVT发生率低于中长筒 (膝盖以下）弹力袜使用组。CLOT3研究纳入了 2 876例 患者(ICH 376例）发现人院后即刻开始间断式充气加压治 疗可降低近端DVT发生率，对于出血性卒中患者此效果尤 其显著（6.7%比17.0%，0R=0.36,95% CI:0.17~0.75)。

一项关于抗凝药用于血栓疾病预防的Meta分析纳入了 4项临床试验(其中2项为随机对照试验)共1 000例ICH患 者，发现人院后1 ~6 d内使用依诺肝素或普通肝素可降低 PE 发生率（1.7% 比 2. 9% ;OR=0.37,95% CI:0. 17 ~0. 80), 并非显著性降低病死率（16. 1%比20. 9%  OR=0. 76;95%CI: 0.57~1.03)及血肿增大率（8.0% 比 4.0%;OR= 1.42,95%CI:0.57 ~3.53)。由于目前公认的非致死性 PE复发率为12% ~ 15% ,ICH患者发生DVT或PE后，应当 积极考虑给予全身性抗凝或安置下腔静脉过滤器（inferior vena cava,IVC),而不能单纯观察等待。对于应该采用抗凝 还是放置IVC及最佳抗凝剂，目前均不明确。在选择治 疗出血后DVT/PE的治疗方案时，应考虑的问题:DVT/PE的 诊断与出血之间相差的天数、影像学上血肿大小是否稳定、是脑叶出血还是深部出血以及延迟取出IVC的可行性等。 现行指南认为，若出血风险已解除，急性DVT放置IVC后， 应同时使用传统剂量的抗凝血药物治疗，但其证据并非来自 关于ICH的研究。

出凝血异常、使用抗血小板聚集药物以及DVT预防推荐意见

⑴对于凝血因子严重缺乏或严重血小板减少症患者， 应当予以相应的凝血因子替代治疗或血小板输注（I类推 荐，证据等级C;与上版指南相同）。

⑵因应用VKAs导致INR升高的ICH患者，应停止使 用VKA，接受维生素K依赖因子替代治疗以调整INR,并静 脉内使用维生素K( I类推荐，证据等级C)。由于PCC相对 于FFP并发症较少，能够较快纠正INR,可优先考虑使用 PCC ( Ib类推荐，证据等级B)。rFWa也能降低INR,但不 能取代所有凝血因子并可能无法在体内恢复凝血过程，因此 不推荐用于vka相关的ich (Ⅲ类推荐，证据等级C;对上 版指南修订）。

(3)对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的患者，可 个体化选用FEIBA，以及可以考虑其他如PCC或rFVIIa。若2h前服用过以上药物并发生出血时可使用活性炭;服用达 比加群的患者可考虑血液透析治疗（I b类推荐，证据等级 …新推荐）。

⑷硫酸鱼精蛋白可用于急性ICH后中和肝素（IIb类 推荐，证据等级C;新推荐）。

(5) 给使用抗血小板聚集药物治疗后的ICH患者输血 小板的作用尚不明确（IIb类推荐;证据等级C;对上版指南 修订）。

(6) rFVIIa可限制非凝血异常患者血肿进一步扩大，但 也增加了血栓栓塞性并发症的风险，而对ICH患者非选择性 应用rFVIIa并未改善其临床结局，因此不推荐使用rFVIIa (Ⅲ类推荐，证据等级A;与上版指南相同）。

(7) ICH患者自主院开始即应给予间歇充气加压治疗以 预防DVT( I类推荐，证据等级A)，逐级加压式弹力袜并不 能降低dvt发生率或改善临床结局（Ⅲ类推荐，证据等级 A;对上版指南修订）。

(8) 对于活动受限的患者，在确定出血停止后，可在发病 后1~4 d后开始予以皮下低剂量低分子肝素或普通肝素以 预防静脉血栓栓塞性并发症（IIb类推荐，证据等级B;与上 版指南相同）。

(9) 已经发生症状性DVT或PE的患者可考虑进行全身 性抗凝或放置IVC滤器（IIa类推荐，证据等级C)在决策 具体选择何种治疗方式时，应当考虑距离首次出血的时间、 血肿是否稳定、出血的原因及患者的全身状况（IIa类推荐， 证据等级C;新推荐）。

2.7 ICH患者血压与预后的关系

由于应激、疼痛、颅内压增高、高血压病史等原因，在 ICH急性期血压升高十分常见，而高收缩压与ICH后 血肿增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关。与缺血 性卒中不同的是，缺血性卒中患者收缩压与预后（死亡或严重残疾）成U形或J形关系，当收缩压保持140 ~ 150 mmHg 时，患者3个月预后最佳，但ICH中只有一项研究发现，收缩压< 140="">

2.7.1早期强化降压的安全性:现代神经影像学的观察性 研究表明,ICH时不存在明显的缺血半暗带，而血肿周围低密度带与血浆外渗有关。一项基于CT灌注成像的随 机对照研究发现,对小到中等量ICH患者进行早期强化降压 (收缩压目标值< 140="" mmhg="" )后，血肿周围单位时间内血流="" 量显著下降。另一项队列研究纳入了211例ich患者，="" 均在发病后3="" h内使用尼卡地平并于30="" min(="" 15="" ~45="" min)内="" 将收缩压降至160mmhg以下，发现最终血压最低组（收缩压="">< 135="" mmhg)临床结局最佳。两项临床研究（atach，="" interact1)结果均发现，迅速将收缩压降至140mmhg="" 以下是安全的。而近期interact2研究发现，早期降="" 低收缩压并未增加患者病死率或严重不良事件发生率。几项观察性研究发现,ich后mr扩散加权成像常可见小缺="" 血病灶，而这些病灶与降压及临床预后是否相关各研究间尚="">

2.7.2早期强化降压治疗的意义：目前针对早期强化降压

的最大宗随机对照研究是INTERACT 2研究，这是一项m期 临床试验,纳入了 2 839例发病6 h内且收缩压在150 ~ 220 mmHg的ICH患者。共2794例患者可判断主要观 察终点，其中试验组1382例，接受早期强化降压（1 h内将血 压降至140mmHg以下并维持7 d)，对照组1412例，接受标 准治疗（将血压维持在180 mmHg以下）试验组中719例 (52.0%)和对照组中785例（55.6%)患者死亡或残障[改 良 Rankin量表（mRS)评分≥3 ] ( OR= 0.87,95% CI:0. 75 ~ 1. 0; P=0. 06)。而次要终点事件分析发现,早期强化降压组功能预后显著优于对照组（OR = 0. 87,95% CI:0. 77 ~ 1. 00;P =0. 04)，且EQ-5D评分显示，试验组生活心理质量 高于对照组（0.60 ±0.39 比 0.55 ±0.40，P=0.002)。

虽然INTERACT2研究多亚组分析均表明早期强化降压 治疗的有效性，但未直接证明降压治疗开始时间与预后的关系，亦未证明强化降压是否对血肿增大有预防效果。更重要 的是，治疗组中仅1/3的患者在1 h内达到目标血压值 (1/2患者在6 h内达目血压值），且75%的患者血肿量< 20ml。总之，目前证据提示，早期强化降压治疗安全可行，存活患者神经功能预后略优于传统治疗。因此，对类似="" interact2研究中纳入标准的ich患者进行早期降压，使="" 收缩压降至140="" mmhg以下，可能改善存活患者的功能预后。="" 而此方法是否适用于早期收缩压="">220 mmHg、出血量大甚至 需要外科手术减压的ICH患者，目前尚缺乏相关证据。由于 血压下降的速度和程度在不同药物、不同给药方式间也不一 样，因此在选择药物时应当考虑其可行性、药理、可能的不良 反应及费用。

血压控制的推荐意见

⑴对于收缩压在150 ~ 220 mmHg、无急性降压治疗禁 忌证的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的 (I类推荐，证据等级A)并且可能改善患者的功能预后 (Ⅱa类推荐，证据等级B;对上版指南修订）。

⑵当起病时收缩压>220 mmHg时，在持续血压监测下 积极予以持续静脉降压可能是合理的（Ⅱb类推荐，证据等 级C;新推荐）。

3住院患者的管理及继发性脑损伤的预防

3.1   —般监测

ICH患者通常在发病后数天内机体-般状况及神经功 能均不稳定。将患者送人密切监护的NICU可降低病死 率。INTERACT2研究中大多数患者均在特定的神经 单元中接受治疗而非一般的重症监护室。应对ICH患 者频繁进行生命体征、神经功能评估、持续心肺监护及循环 血压、心电、脉搏血氧监测。静脉予以血管活性药物的患者 应予以持续有创性血压监测。

3.2   ICH患者的护理

重症监护室内对ICH患者的特殊护理包括：（1)持续颅内压监测、脑注压监测及血流动力学监测；（2)对颅内压、血压、机械通气、发热、血糖实行量化管理;⑶对活动受限患 者通过体位管理、气道护理，并在生理允许的范围内进行适 当活动以预防相关并发症。卒中联盟在综合卒中中心建设的共识中，将以上几条规定为专业护士必须培训的内容, 同时推荐护士应当具备精确评估神经功能的能力，包括 NIHSS、GCS、GOS评分等。一项纳入了来自49家加拿大医院ICH患者的研究结果表明，护理团队中注册护士的比例、 医护沟通在对疾病严重程度、伴随疾病及医院等级校正后， 与患者30d生存率密切相关。而一项纳入了 86家瑞士 医院的研究发现，卒中单元照料与ICH患者低病死率、3个 月后独立生存率相关（OR=0. 60,95% CI:0. 54 ~0. 68)。 一般监护的推荐意见ICH患者最初的监测和管理应在ICU或配备神经急症 护理专长的医师和护士的专门的卒中单元进行（I类推荐， 证据等级B;对上版指南修订）。

3. 3血糖管理

ICH患者人院时高血糖与不良预后相关且病死率风险 升高，与是否合并糖尿病无关。一项随机对照试验结果 表明，对外科重症患者通过胰岛素严格控制血糖水平4.44~6. 11 mmol/L(80 ~ 110 mg/dl)]可改善患者预后，故此方法被广泛应用。但近期更多的研究结果表明,如此可能增加全身及脑血糖事件的发生并可能增加患者病死率。 一项随机对照试验结果发现，针对多种病理状态（血糖、发热 及吞咽功能异常）管理可改善卒中患者预后。目前，对于ICH患者血糖的最佳管理方法和目示值尚有待研究，但应 避免低血糖。

血糖管理推荐意见

应当监测血糖水平，以避免发生高血糖和低血糖（I类 推荐，证据等级C;对上版指南修订）。

3.4体温管理

在脑损伤动物模型研究中发现,发热可能导致预后不良。ICH患者常伴随体温升高，尤其是脑室出血患者。 在住院时间>72 h的ICH患者中，发热的持续时间与预后相 关，且是预后的独立预测因子。发热也可能与血肿扩大 相关，但二者因果关系尚不明确。虽然以上证据均表明，对ICH患者发热应予以治疗，但维持正常体温并未显现出获 益。初步的动物及人体试验細，降温可少血肿周围水肿，但目前对ICH患者进行亚低温治疗仅限于探 索性研究。

体温管理推荐意见

对ich后患者发热予以治疗可能是合理的（Ⅱb类推 荐，证据等级c;新推荐）

3.5痫性发作与抗痫药物

ICH后1周内痫性发作的发生率高达16% ,其中大多数 发生于发病后不久。出血累及皮质是痫性发作的最主 要危险因素。一项单中心大样本研究发现，预防性使 用抗癫痫药物可以显著降低脑叶出血后的痫性发作。基于人群的前瞻性研究结果，未显示临床痫性发作与神经功能受损及病死率间有任何联系。

对选择性ICH患者进行连续脑电监测显示，脑电痫样改 变发生率为28% ~31% ,且其中大部分已预防性使用抗癫痫药物。脑电痫样改变对临床的影响尚不明确。绝大多数研究认为，CH后预防性使用抗癫痫药物（以苯妥英钠 为主）与死亡及残疾率升高有关,而最近的一项研究 认为，在ICH发生5 d后预防性使用抗癫痫药物与患者预后 无关，同时也提示之前的研究结果可能存在混杂因素的影响。-项预防性使用丙戊酸的小样本随机对照研究显 示，治疗组1年内的痫性发作率并未下降（治疗组19.5%， 安慰剂组22. 2%，P = 0.8)，因此认为，预防性使用抗惊厥药物效果尚不明确。

对于临床痫性发作或脑电图发现癫痫波且精神状态发 生改变的患者应使用抗癫痫药物治疗;对出现与脑损伤程度不相符合的意识障碍加深的ICH患者应进行连续脑电监测。 年轻的ICH患者（18 ~50岁）癫痫的发生率约为10%，目前尚无证据表明，早期使用抗癫痫药物可以预防ICH病灶 相关的癫痫发作。

痫性发作与抗癫痫药物推荐意见

⑴临床癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I类推荐， 证据等级A;与上版指南相同）。

⑵出现精神状态改变、脑电图发现癫痫性放电的患者 应给予抗癫痫药物治疗（I类推荐，证据等级C;与上版指南 相同）。

⑶出现与脑损伤程度不相符合的意识障碍加深的ICH 患者可能需要进行持续脑电监测（Ⅱ a类推荐，证据等级C; 对上版指南修订）。

(4)不推荐预防性使用抗癫痫药物治疗（Ⅲ类推荐，证 据等级B;与上版指南相同）。

3.6并发症的处理

急性卒中后并发症发生率高，虽然目前报道主要集中于 缺血性卒中患者。在一项NXY-059治疗自发性ICH的安全 性和耐受性试验（CHANT)中，安慰剂组中88%的患者至少 发生1项不良反应，其中40%较为严重（如导致住院时间延 长，直接威胁生命或导致死亡）。最常见的并发症为肺炎(5. 6 % )、误吸（2.6 % )、呼吸衰竭/呼吸困难（2% )、PE (1.3% )及败血症（1.7% )。卒中后死亡中约50%归结 于并发症，通常发生于住院7d后。院内发生并发症的卒中 患者在发病后4年内的病死率均高于其他患者。

吞咽困难及误吸是肺炎并发症的主要危险因素。吞咽 困难定义为上消化道受损导致的吞咽功能受损，包括吞咽能力及吞咽安全，伴随吞咽动作延迟，吞咽幅度减小及误吸。 发生误吸表明吞咽困难程度严重，致使液体、外源性物质或 内源性分泌物进人气道。一项来源于日本的回顾性研究纳人了 90例ICH患者，其中68%无法经口进食。而德国 一项包括208例ICH患者的研究中，25%的患者需要行经皮 内镜下胃造瘘术，研究发现,GCS评分、梗阻性脑积水、机 械通气及败血症是吞咽困难及经皮内镜下胃造瘘术的独立 危险因素。一项前瞻性多中心研究发现，相对于不筛查组， 对缺血性卒中患者进行标准化筛查（如饮水试验）可使肺炎发生率显著下降（2.4%比 5.4%) (OR=0.1,95% CI: 0. 30 -0.45)。

严重的心脏并发症及心源性死亡的可能原因有急性心肌梗死（mycardialinfarction, MI)、心力衰竭、室性心律失常 (室性心动过速/心室颤动）及心跳骤停。卒中与MI同时发 生者并不少见。一项来自奥地利的前瞻性卒中单元登记研 究纳入了 4984例ICH患者，发现其中0. 3%的患者3 d中发 生了 MI。这些患者院内病死率及并发症发生率高，包括 肺炎及进展性卒中。存在MI病史、人院时较为严重与MI发 生有关。一项Meta分析纳入了 65 996例卒中患者,平均随 访时间为3.5年 ,MI的年发生率为2.2%。而ICH患者 中，约14%的患者发病后24h内肌钙蛋白水平升高（>0.4 g/L)，此类患者院内病死率较高?。而另一项针对49例 幕上出血患者的研究发现，排12h内死亡或接近死亡的患者,20%患者肌钙蛋白水平升高，但此部分患者30d内病死 率与肌钙蛋白水平不升高者差异无统计学意义。

急性ICH后心力衰竭的可能原因有心肌缺血、MI、应激性心肌病或未控制的高血压。神经血管源性肺水肿指急性 中枢神经系统损伤后（多见于蛛网膜下腔出血,CH也有报道）细胞间质或肺泡内液体增加?。神经血管源性肺水 肿起病于神经损伤后，发展迅速，影像学难以与心源性肺水 肿鉴别。其症状通常在数天内缓解，需要气管插管及机械通气以最大程度地保证机体氧供。ICH患者也可由于各种原 因发生急性呼吸窘迫综合征,但至目前为止，还未发现有效的预防方法。当ICH患者发生急性呼吸窘迫综合征 时，可与其他患者-样使用相应机械通气治疗（如低潮气 量通气）,但应注意避免使颅内压升高或脑组织氧供不足。

其他并发症还包括急性肾损伤、低钠血症、消化道出血、 营养不良、泌尿系统感染及卒中后抑郁等。急性肾损伤（血肌酐上升超过25％或44μｍｏｌ /L,血肌酐水平达133μｍｏｌ／Ｌ)发生率约为8% (41/539),进行CTA检查的患者，未显示此概率升高,提示肾损伤可能是卒中后机体综合情况导致，而非某种特定原因。筛查及监测是发现这些并发症的关键。 治疗重在预防及早期诊断。目前对ICH后呼吸机相关并发 症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤的治疗研究较少，将是未来的研究方向，同时预防和早期诊断ICH其他并发症尚需 要进一步探索。

并发症治疗的推荐意见

⑴应对所有患者在经口进食前进行正式的吞咽功 能评估，以降低肺炎的发生率（I类推荐，证据等级B;新 推荐）。

(2) ICH后进行心电图及心肌酶谱检查以筛查心肌缺血/MI是合理的（Ⅱa类推荐，证据等级C;新推荐）。