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小柴胡汤原文,方歌方解,小柴胡汤的功效与作用

2016-11-02  老玉米棒

  【原文】 
  1. 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。(37) 
  2. 伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96) 
  3.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪纷争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。(97) 
  4.得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。(98) 
  5.伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。(99) 
  6.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。(100) 
  7.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病症而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(101) 
  8.太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103) 
  9. 伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(104) 
  10. 妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(144) 
  11. 伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。(148) 
  12.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。(149) 
  13. 阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。(229) 
  14. 阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(230) 
  15.阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。(231) 
  16. 本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。(266) 
  17.呕而发热者,小柴胡汤主之。(379) 
  18. 伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。(394) 
  19. 诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。(《金匮要略》第十五篇) 
  20. 产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。(《金匮要略》第二十一篇) 
  21. 妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(《金匮要略》第二十二篇)

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  【组成】 
  柴胡24g黄芩6g 半夏10g 人参6g 炙草6g 生姜6g 红枣12枚 

  【方歌】 
  小柴胡汤和解供,半夏人参甘草从,更用黄芩加姜枣,少阳百病此为宗。 

  【小柴胡汤方解】 
  此和解剂之祖方也。临床使用须立足于外感邪在半表半里,内伤属肝胆郁逆,以寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干,目眩,脉弦为目标。

  寒热往来,系恶寒时不发热,发热时不恶寒,寒热交替出现,中有间歇,发热无定时之热型,为邪正相搏于半表半里之标志。因邪不在表,亦不在里,更不在胃,故非汗、吐、下可治,唯和解一法可医。然不可仅限于往来寒热,潮热、瘥后发热、虚劳发热、热入血室、胸中烦热皆可治之。

  胸胁苦满,为本方主症之一,即胸胁部自觉满闷不适,一为患者主述而知,一为患者长叹气可见。李翰卿认为,胸胁苦满,病位在胸骨、肋骨内,或偏胸,或偏胁,与肝、脾、肋膜、淋巴等部发炎有关。余临床观察,部分病人并无炎症可见。无炎症者,胸胁苦满应为肋间肌肉、神经及膈肌收缩,胸腔变小所致。胸腔内心肺所居,通过气血循环,贯通表里上下,具有营养脏腑肢骸,排泄代谢产物之功能。胸腔变小必有心悸、眩晕、咳嗽、短气等心肺受挤束,头臂干供血不足之状。故解除胸胁苦满,对心肺大小循环,无疑大有裨益。 

  章虚谷云:“小柴胡汤升清降浊,通调经府,是和其表里以转枢机,故为少阳之主方。”临床应用,历代医家多有发挥。余临床亦喜用此方,且多得良效,随证化裁,可应万变,其作用之多,应用范围之广,为诸方所不及。归纳其要,大致有六:

  1.调和阴阳,执简驭繁

  临床上单纯寒、热、虚、实之证,须遵《素问·至真要大论》“寒者热之,热者寒之”,“衰者补之,强者泻之”之对抗原则以治。若病症复杂,或表证里证同见,或正虚邪实共存,或上热下寒兼有者,则无法针锋相对,予以纠偏,唯和解一法方可取效。和者,和协其正气;解者,解除其邪气。蒲辅周云:“和解之法,具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂症候,脏腑阴阳气血的偏盛偏衰,归于平复……知其意者,灵通变化,不和者使之和,不平者使之平。”正因如此,“伤寒、温病、杂病,使用和法皆甚广。”小柴胡汤为和法代表方,可治诸多复杂病症。如《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里……可与小柴胡汤。”此多病倶在,症情复杂,仲圣用小柴胡汤和解以治之示例也。 

  2. 诸阳同病,少阳突破

  少阳位于胸中,居半表半里之间,系气血升降出入之枢,既接受表部天阳之气,又吸收里部水谷之精。同理,邪气亦可通过表部或里部进入半表半里,半表半里部之邪亦可或表、或里以出,故小柴胡汤可使少阳之邪透达太阳、阳明。《伤寒论》第99条“伤寒四五日,身热、恶风、颈项强(太阳病),胁下满(少阳病),手足温而渴者(阳明病),小柴胡汤主之”所示,凡二阳同病、三阳同病,皆可用本方调达枢机,如是则不解表而表自解,不清里而里自清。

  3. 病机相同,异病同治

  《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。……小柴胡汤主之。”据此,凡气血衰弱,抗邪能力低下,外邪乘虚而入之疾病,如虚人感冒,热入血室,大病后复感等腠理空疏,邪正相搏之病症,皆可用本方扶正祛邪。 

  4.疏调三焦,燮理升降

  自然界云升雨降,天地交泰而成既济之局,人身小天地也,只有升降有序,阴阳相抱,方能维持正常之生命活动。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、壮、老、已;非升降则无以生、长、化、收、藏。”《金匮·水气病脉症并治篇》谓:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。”小柴胡汤既有和阴阳、理升降、转大气之能,临床观察,服后不仅外邪得解,而且有止呕吐、通大便、利小便之功,故多用治三焦功能失调诸症。

  三焦者,决渎之官,水道出焉,主入出、化糟粕。其为病,上焦不纳则呕吐不食,中焦不化则水食滞留,腹胀脘痛,下焦不渎则二便失调。故凡呕吐,下利,腹胀满痛,清浊不分等三焦气化失调诸症,皆可用小柴胡汤治之。《伤寒论》第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”第230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”前者大便溏,用小柴胡汤,后者不大便而呕,亦用小柴胡汤,何以释之?“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”之果。可见本方并非单纯止吐、止泻、通利二便,乃疏调三焦,燮理升降,利达上下,宣通内外,从而使脏腑安和,纳运衡常也。

  5.疏肝解郁,条达气机

  人身之气,贵在通达条畅,否则气血失调,脏腑不和,百病丛生。而气机条畅,全赖肝胆之疏泄条达,小柴胡汤以利肝胆枢机为能事。凡肝郁气滞,脾胃损伤,致气血生化不足,诸虚百损者;或气郁化火,火性炎上而眩晕、心烦、易怒、不寐、咳嗽、呕吐者;或瘀血宿肝,导致疏泄失职者;或气郁不行,致痰、饮、血凝滞,积久成形,如癥积、痰核、瘰疬者,皆可用本方调达气机以治。

  6. 肝胆经域,诸病可试

  由经络学说观之,凡属足少阳胆经与足厥阴肝经之循行范围,无论因风、火、湿、毒之邪郁结,不得外泄,或肝失条达,痰结、血凝形成之脓耳、痄腮、目赤肿痛、咽痛、喉痹、瘰疬、子痈、淋痛、颈项强痛、胸、胁、腹疼痛、乳痈、乳癖等病症,皆可投本方以治,使气郁者达之,火郁者发之。故汤本求真将本方广泛用于胸腹腔组织脏器发生之一切炎症。

  小柴胡汤外症,主要指胸胁苦满。其检查方法:令其仰卧,大拇指从胁下向胸腔推压,指头有抵抗感,患者感觉气紧或疼痛者是也,一般右侧较左侧明显;心下按之虽胀满,但不痞硬,深压有动悸应指之感;按压胸有憋胀心烦之感。《伤寒论》第99条之颈项强,系胸锁乳突肌紧张,亦为小柴胡汤外症之一,与第14、31条之项背强几几不同,项背强几几为项背肌紧张。其检查方法:用拇指、食指捏压胸锁乳突肌,患者反应特别敏感,急忙左右躲闪,为使用小柴胡汤一参考症状。

  或谓,小柴胡汤和解阴阳之理明矣,然久用之,不虑柴胡升散劫阴?曰:柴胡升散劫阴之说出自金元张洁古,后张景岳《古方八阵》将本方与麻桂剂同列散阵,清代叶天士《幼科要略》又有“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”之语。其实处方作用,不等于各单味药物作用之相加,犹水(H2O)之作用不等于氢、氧之作用也。柴胡本身具有升降之性,其味苦质轻,轻则升阳举陷,苦则降浊下泄,《本经》谓推陈致新,章次公谓柴胡30克以上有泻下作用。大论第230条谓服小柴胡汤后,身濈然汗出者,乃正气恢复,自然汗出,非发散之汗出也。且《伤寒论》第265条明确指示:“少阳病不可发汗,发汗则谵语”,而主以小柴胡汤,足证无发散之力。可见升散之说,不足虑也。至于劫阴之说,临症中从未见到,观《本经》:“久服轻身,明目益精”,亦应无此弊,否则岂能久服? 
  本方柴胡为君,使用须依仲圣之法,小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤俱用柴胡半斤,柴胡桂枝汤、柴胡加龙牡汤,用柴胡四两。若减柴胡量,增大黄芩、人参、甘草量,则君臣倒置,其效必不乐观。 

  煎药,《伤寒论》中有不同方法,去渣再煎为和剂之独特方法,不仅小柴胡汤用此法,大柴胡汤、半夏泻心汤、旋复代赭汤亦用此法,余临床观察,无明显区别,故不主张去渣再煎。 

  【煎服方法】 
  上水浸30分钟,煎30分钟,约600ml,分早、午、晚3次服。

  【功效主治】 
  少阳病,寒热往来,胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕,头晕目眩,口苦咽干,苔白,脉弦。

  【加减运用】 
  1.胸中烦而不呕者,去人参、半夏,加天花粉。 
  按:胸中烦为邪热侵胸,宜清不宜补,故去人参。半夏降逆止呕,不呕故去之。天花粉清热生津,故加之。热盛者,加石膏或合白虎汤治之。 
  2.渴者,去半夏加天花粉。 
  3.腹中痛者,去黄芩加白芍。 
  按:腹痛为肝郁气滞,故去苦寒之黄芩,加白芍舒肝止痛。若脐周疼痛拒压,可加川军下之。 
  4. 胁下痞硬者,去大枣加牡蛎。 
  按:胁下痞硬为邪侵少阳,去大枣者,恶其甘能助满,加牡蛎者,以其咸可软坚。 
  5. 心下悸、小便不利者,去黄芩加茯苓。 
  按:心下悸、小便不利为阳气虚弱,水气停滞。水饮得温则散,得冷则留,故去苦寒之黄芩,加茯苓以利水定悸。 
  6. 不渴、身有微热者,去人参加桂枝。 
  按:不渴系津液未伤,身有微热为表邪未尽,故不需人参生津而用桂枝解肌。若脉虚弱,人参仍宜用之。 
  7.咳者,去人参、生姜、红枣,加干姜、五味子。 
  按:咳嗽为寒饮伤肺,肺失清肃所致,宜温散敛纳,而不宜补益,故去人参、红枣、生姜,加干姜、五味子。若无口苦,黄芩亦当去之。 
  8. 潮热便秘者,加芒硝(小柴胡加芒硝汤)。 
  9. 胸胁满痛者,去人参加枳壳、桔梗。 
  10.咳痰黏稠,心下拒压者,加瓜蒌、黄连(柴陷汤)。 
  11.小便不利,大便泄泻者,加五苓散(柴苓汤) 
  12.咽有炙脔者,加半夏厚朴汤。 
  13.经期、产后发热,合四物汤(三元汤)。 
  14.湿证,一身重痛,寒多热少,加平胃散(柴平汤)。

  【少阳病误治及服小柴胡汤后呕不止之治法】 
  1.柴胡证下之,柴胡汤证仍在者,柴胡汤治之。 
  2. 误下后心下满、硬痛者,大陷胸汤治之。 
  3.误下后出现呕吐,大便不调,心下痞满者,予半夏泻心汤治之。 
  4.误下后潮热者,先予柴胡汤解其外,后用柴胡加芒硝汤治之。 
  5. 误吐、误下、误汗后,出现心烦、心悸、易惊、谵语等坏病者,须据临床表现予以施治。 
  6. 服小柴胡汤后呕不止,心下拘急,疼痛拒压,为少阳之邪未尽,阳明里实已结,用大柴胡汤治之。

  【禁忌】 
  1.寒湿内盛之胁下满痛,黄疸,吐利,小便难者,忌之(服之必下重)。 
  2.心下停饮、渴而饮水呕吐者,忌之(服之食谷则哕)。 
  3.少阳实证,胁下及腹部疼痛拒压、大便燥结者,忌之。 
  4.伏暑、湿温之寒热如疟者,忌之。

  【类方】 
  1.大柴胡汤:同可治寒热往来,胸胁苦满,口苦目眩。不同者,大柴胡汤证属少阳阳明合病证,必有腹痛拒压,大便燥结等腑实症状。 
  2.柴胡加芒硝汤:病情较小柴胡汤证重、大柴胡汤证轻,介于二者之间,为中气虚弱,已经成实而尚未全实者。

  【小柴胡汤的功效与作用】 
  1.伤寒论虽主数十证,大要其间有五证最得当,服之必愈。一者,身热心下逆、或呕吐者,可服;二者,寒热往来者,可服;三者,发潮热者,可服;四者,心烦,胁下满,或渴或不渴,皆可服;五者,伤寒已瘥后,更发热者,可服。(《苏沈良方》) 
  2.脾气虚弱,四时疟疾。(《伤寒来苏集》) 
  3.伤寒瘥后,更头痛,壮热,烦闷。(《千金方》) 
  4.伤寒盗汗,责在半表半里,为胆有热也,专用小柴胡汤。(《伤寒绪论》) 
  5.治妇人风邪,带下五色。(《济阴纲目》) 
  6. 痘疮发热甚而呕者。(《证治准绳》) 
  7. 少阳病左关甚有力者,生石膏可加至一两,自无转阳明之虑。(《医学衷中参西录》) 
  8. 劳伤咳嗽。(《伤寒论类方汇编》) 
  9. 阳痿。伴胸胁苦满,口苦心烦,脉弦有力,舌苔白滑略厚。(《刘渡舟验案精选》) 
  10. 小柴胡汤加去瘀之品,则偏于去瘀,凡瘀血阻滞营卫者立验。(《血证论》) 
  6. 初期肺病、肺门淋巴结核、肺炎、身体衰弱而又感冒有微热者;又急性淋巴腺炎、中耳炎蓄脓症、干湿性胸膜炎、扁桃体炎反复发作者;神经性高血压。(《古方临床之运用》) 
  7. 黄疸减人参、甘草、大枣,加茵陈、大黄、栀子。(《伤寒论十四讲》) 
  8. 斜视、复视、肋软骨炎、骨结核、心肌梗塞。(《经方发挥》) 
  9. 加生地治热入血室;妇人耳鸣,手足麻痹疼痛,皆由血沸,以小柴胡加桂枝汤,再加大黄,有大效。(《伤寒九十论》) 
  15.美尼尔氏综合征。症见头晕目眩,口苦咽干,恶心欲吐,苔薄黄,脉弦。(《四川中医》1987;9:36) 
  16.不射精。由不称心意而起,六剂而愈。(《浙江中医杂志》1991;11:491) 
  17.子时脘胁剧痛;子时气喘;上半夜恶寒,下半夜烦热。(《吉林中医药》1988;1:23) 
  18.阳证祛毒之治,除汗吐下,更无他法,若服柴胡剂的,当有汗出而解者,有微利而解者,亦有不汗不利潜然而解者。(《伤寒论今释》) 
  19.玉茎挺长者,加黄连。(《皇汉医学.本草权度》) 
  20.伤寒半表半里之证;温疟初发;凡在前阴之疾;因怒为病之类;热入血室;劳瘵骨蒸者。(《皇汉医学·医方口诀集》) 
  21. 火热痫加石膏。(《皇汉医学·芳翁医谈》) 
  22. 头目之病加石膏。(《皇汉医学·华冈青州》) 
  23. 治瘰疬,乳痈,便毒,下疳及肝经之一切疮疡,发热,潮热或饮食少思。(《皇汉医学·古今医统》) 
  24. 产后耳鸣,耳聋。(《皇汉医学.险症百问》) 
  25. 表热散后,气痞不欲食者;小儿警风或夜不寐者。(《皇汉医学,,古方便览》) 
  26. 治一切扑伤。(《皇汉医学.正体类要》) 
  27. 合桂枝茯苓丸,治妇人经行不顺,发寒热如疟,或诸病因怒而发者;合当归芍药散,治胸胁苦满,脐腹疼痛属瘀血冲逆凝集;合半夏厚朴汤,治因郁怒而郁冒者。(《皇汉医学》) 

  【小柴胡汤医案】

  1.便秘

  苏某,男,62岁,2005年9月29日初诊。艰于大便两月余。一般两三天一次,便不干燥。每便时,按摩腹部,挤压肛门,屏气努挣,头汗津津,延时1520分钟,仍有后重未尽之感。服酚酞等泻药,仅可爽快一日,药停则不畅如故。饮食如常,而自度食少,若后浪不能推掀前浪,遂加倍而餐,而便艰依然。视其面色黯淡,舌质淡红,苔白微腻。询知口苦,咽干,思冷,亦无胸胁苦满之感,切得脉来沉弦,诊腹松软不痛。

  《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传道之官,变化出焉。”其传道变化,须于脏腑协调,升降有序下进行。观其脉症,便难之外,惟口苦、咽干、脉弦也,可见大便不畅为少阳枢机不利使然。拟小柴胡汤加味以治:

  柴胡15g 黄芩10g 半夏15g党参10g 甘草6g 杏仁10g 枳壳15g 生姜6片 红枣6枚 三剂 

  二诊:大便日一行,虽未如病前爽畅,然已非昔日之难,再不需手助也,药已中的,原方再服三剂。

  按:少阳属胆、属三焦。胆为甲木,主疏泄,三焦者,水谷之道路,气之终始也。少阳气机不利,则疏泄失职,水谷之道不得畅行,由是而大便艰难。大便艰难,一般用承气汤、麻仁丸攻下或增液汤润下以治,本案何以用小柴胡汤?第230条谓能使上焦通,津液下,胃气和,故投耳。

  2. 发热

  郝某,32岁,高城村人。体素虚弱,营养不良,产后四十日伤于寒。症见寒热往来,寒时衣被重重仍战栗不已,热时汗出淋漓致头发尽湿。纳呆恶心,进食少许,顷刻吐出,大便不干,二三日一行。口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦无力。

  脉症相参,属少阳病无疑。该村合作医疗所于治民老先生拟:

  柴胡9g 半夏6g 黄芩9g 党参6g 炙草3g 生姜3片 红枣3枚,服后症不解。

  于先生荐余诊治,视其方证相合,何以不效?踌躇良久,方悟产后体虚,气血双亏,正气不足,难以鼓邪外出。譬如作战,宜增兵添将,充实武力装备,则势如泰山压顶,何患匪寇不灭!遂将原方之党参改为人参10g,仅服一剂,诸症皆失。

  由此可见,临证必须详察证情,细析病性,丝丝入扣,格格相吻,方能效如桴鼓。

  3. 急性胆囊炎

  梁某,70岁,唐林村人。急性胆囊炎化脓穿孔,因年迈体衰,刚上手术床便休克,改保守治疗,症状缓解后出院。之后,腹痛反复发作。第三次住院,体温上午37℃,下午39.5℃,白细胞18X10^9/L。予消炎、支持以治,并服某医生小柴胡汤(去人参)三剂,腹痛不止,发热不退,请余会诊。

  患者脘腹疼痛,右上腹尤甚,腹肌挛急,手不可近。寒热往来,不欲饮食,恶心呕吐,三日未便,口不苦,不渴,舌淡红润,脉弦数无力。

  观其脉症,属小柴胡汤证无疑,何以服之不效?从口不苦、不渴,舌淡红润来看,知其里热不盛,且仲圣有腹痛去黄芩加白芍之教,今何不师之?拟:

  柴胡12g 白芍15g 党参10g 半夏12g 甘草6g 生姜10片 红枣5枚

  一剂寒热解,疼痛止,谷道通,饮食进。续服两剂遂出院,后再未疼痛。较前方仅少一味黄芩,多白芍、党参二药,却疗效迥异。经方组织结构之严谨,由此可见一斑。

  4. 肾炎

  李某,男,26岁,工人。长期饮食无规律,脾胃暗伤而不自知。某日夜班归来,眼泡浮肿,自视之疾,未予介意,继而水肿遍及全身,始就诊。诊断为急性肾炎,住内科治疗。经抗感染、利尿等治疗,蛋白尿+++持续不降,要求会诊。

  水肿不盛,然压之呈凹。询知倦怠乏力,胸胁胀满,胃纳不馨,恶心欲吐,小便不利,大便二三日一行。口干,口苦,不欲饮。舌淡红,苔薄白,脉象沉弦。

  观其脉症,证属湿热蕴结、三焦决渎失职。而调三焦、司气化,莫过于小柴胡汤。拟:

  柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 甘草6g 枳壳10g 桔梗10g 生姜10片 二剂,忌盐、蛋肉食品。

  二诊:水肿消退,胀满减轻,恶心不再。发热心悸,动则汗出,此正虚候也。原方加茯苓15g黄芪15g三剂。 

  三诊:胃纳增进,胀满消失,二便正常,尿检蛋白阴性。时仍自汗,拟四君子汤加黄芪善后。并嘱饮食规律,勿饥勿饱。

  5.气淋

  王某,女,40岁,兴县人。三年前,15岁长子夭于游泳,悲痛欲绝,几不欲生,当日便小便淋痛。中西医多易,或少效,或不效,病终未已。近又前症复萌,时时欲尿,溺反不出,努挣多时,仅点滴而已。小腹拘急,呻吟于床。视其形体瘦弱,面色晦暗,眉锁愁容,舌淡红少苔。询知胸满太息,不茶不饭,大便二三日一行,日暮寒热往来。切诊,脉象沉弦,小腹膨隆,腹壁薄弱,腹饥挛急。检阅所服之药,皆八正导赤类方。

  脉证分析:淋病有五,气、血、膏、石、劳也。本案辨识,当为气淋。乃气郁不达,影响膀胱气化使然。治宜舒肝解郁,调达气机,若州都气化正常,则小便自畅,疼痛自止。不探病源,一味渗利,何异头痛医头,足痛医脚?拟小柴胡汤加减:

  柴胡12g 黄芩10g 苏子15g 党参6g 甘草4.5g 白芍15g 青皮6g王不留行15g 三剂 

  二诊:未利小便而小便通利自如。诸症亦皆减轻。嘱服逍遥丸善后,并嘱无忧常乐,方可断根。

  按:肝脉循阴器,系庭孔。故泌尿生殖系统疾病多从肝着手。肝主疏泄条达,郁则条达不畅,故见气淋。五淋之中,除湿热蕴结之石淋外,皆不宜单纯清利也。

  6. 呕吐重症

  刘某,女,77岁,解村人。今冬某日,候诊者正以序就诊,突有两彪形汉负一老妪于诊断床,乞余为之先诊。谓半月前脘腹胀痛,恶心呕吐,乡医点滴先锋霉素七天,毫无起色,遂进城住某医院。诊断为:1.急性胆囊炎;2.双侧附件区液性病变性质待査;3.水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天,每况愈下,已发病危通知书,建议转上级医院诊治。家属认为年事已髙,大限将至,已备后事矣,然又不忍视而待毙,遂来求诊也。

  观其皓首苍颜,发稀齿缺,病骨支离,色夭少泽,瞑目不语,呼之,目睁有神,舌淡红,苔黄腻。答问之声虽微,然语有伦次,询知身无寒热,嗌不容谷,强食之,必吐出,吐出物为黑红色黏液,嗳逆频频。十余日未得更衣,小便不利,口干不苦。脉沉弦细弱;腹诊,腹皮薄软,心下痞满,右胁下硬满,左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。

  脉症相参,断为肝胃不和,谷道闭塞,阳明已实,中气大虚之证。窃思,人之将死,必有阳气亡脱之象,或气促大汗,或下利不休,或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶,黄昏之阳,然尚未至油尽灯枯,病邪亦未步肓之上,膏之下,汤液应可及也,故勉力一试。其法当匡扶正气,攻下通幽。腑气通,升降行,生化始能复常,二法不可或缺。若以病重体弱,视硝黄如虎狼,不敢越雷池一步,必致真阳沉沦,难以回春。虽仲圣有伤寒呕多,虽有阳明病不可攻下之训,然不予攻下,何以止吐?呕吐不止,水电解质又何以纠正?且仲圣谓不可攻下,余以为系指单纯用承气汤而言,若和解少阳,兼治阳明,当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减:

  柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 甘草6g 生姜10g 芒硝10g枳实10g 白芍15g —剂 

  未时进药,服后时许,肠鸣腹痛甚剧,阖家惶恐,子夜吐泻俱作,先下黑色硬粪,后泻脓状黏便。次日,精神大好,饥而索食。老死楚囚之说,已是昨日。此三日后电话询知也,因未能亲睹色脉,嘱以就地寻医调理云。

  ——本文摘自《经方躬行录》

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