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老年人非瓣膜性房颤诊治中国专家建议的九要点

2016-11-02  畅 想

老年房颤患者较为多见,且多存在血栓或出血倾向疾病,也是血栓及出血的高危人群。为了管理好老年人群的房颤,中华医学会老年医学分会等发布了《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议(2016)》,从患者评估、药物和非药物治疗,以及特殊人群治疗等多方面进行了详尽阐述,现撷取其中数点以飨读者。

1.老年房颤导致脑卒中风险评估方法推荐CHA2DS2-VASc评分法。

老年人非瓣膜性房颤诊治中国专家建议的九要点

其中男性CHA2DS2-VASc≥1分、女性CHA2DS2-VASc≥2分,予以控制良好的华法林或达比加群、利伐沙班。

对血栓风险低危的患者,男性CHA2DS2-VASc=0分、女性CHA2DS2-VASc=1分,不需要抗栓治疗。

值得注意的是,CHADS2评分=0分的患者并不是真正血栓低危的患者,其年卒中事件发生率与CHA2DS2-VASc评分为0~3分者相当。

2. 房颤患者出血风险评分方法推荐HAS-BLED评分。

老年人非瓣膜性房颤诊治中国专家建议的九要点

3.老年患者的综合评估是指导治疗和预后判断的重要指标,主要包括失能评估(ADL量表)、衰弱筛查(FRAIL量表)、步态异常与跌倒风险评估(TUGT表)、认知功能评估(Mini-Cog量表)、肾功能(eGFR、CKD-EPI公式)、营养状态、共病及多重用药评估。

4. 房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞,治疗主要包括室率与节律控制(药物及非药物)及抗栓治疗,其中室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。

5.对INR升高或发生出血性并发症的处理:

老年人非瓣膜性房颤诊治中国专家建议的九要点

6.不同抗凝药物之间的转换需遵循不中断治疗和尽量减少出血风险的原则,具体见表4:

老年人非瓣膜性房颤诊治中国专家建议的九要点

7. 老年房颤长期心室率控制的建议:

(1)β阻滞荆是无用药禁忌者的首选。

(2)合并心衰者可服用地高辛及β阻滞剂。

(3)室率控制不满意者可用地高辛与β阻滞剂/NDHP-CCB联合治疗;用药剂量根据室率逐渐调整,联合药物治疗期间建议监测室率、血压及心功能变化。

(4)地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的室率控制。

(5)胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌时。

8. 老年快速房颤药物转复建议:

(1)转复前血电解质和QTc间期必须在正常范围,转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性心律停搏或房室结阻滞等。

(2)无器质性心脏病的房颤患者可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复。

(3)器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复。

(4)器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心力衰竭时还可用伊布利特转复。

(5)伴有预激综合征者,目前尚无安全有效终止这类心律失常的药物。血流动力学不稳定者应首选同步电复律,稳定血流动力学可静脉使用普罗帕酮、伊布利特转律或控制心室率。对于预激综合征伴房颤患者,不建议使用静脉应用胺碘酮。

9.维持窦律的药物长期治疗建议:

(1)房颤发作减少即为治疗有效;药物安全性比有效性更重要。症状不明显或控制室率后无症状者不需常规服用抗心律失常药物,转为永久性房颤后建议停用节律控制药物。

(2)冠心病患者并存房颤者,优选β受体阻滞剂。

(3)应用普罗帕酮预防阵发性房颤或房扑时,可联用β受体阻滞剂或NDHP-CCB等抑制房室结内传导药物;普罗帕酮不应用于缺血性心脏病、心功能下降和明显左心室肥厚等器质性心脏病患者。

(4)对伴有明显左心室肥大、心力衰竭、冠心病者,首选胺碘酮,但因其心外不良反应发生较多,在很多情况下为二线用药。

(5)索他洛尔对合并哮喘、心力衰竭、肾功能不良或QT间期延长的患者应避免使用。

(6)多非利初始治疗或剂量增加时患者应住院治疗,进行心电监测,根据QT间期延长的情况和肾功能调整用。不推荐用于左心室肥厚者。

(7)决奈达隆不能应用于NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级或4周内发作失代偿心力衰竭者;不用于未恢复窦律者。

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