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汪之顼 教授 南京医科大学公共卫生学院 教授，博士生导师 中国营养学会 常务理事 中国营养学会妇幼营养分会 副主任委员 在涉及到对个体或人群进行膳食指导和评价的工作时，常有人用“膳食推荐量”表达目标量或理想水平，但此时“膳食推荐量”实际上是一个模糊 的概念。在这方面，“膳食营养素参考摄入量与膳食指南都可以派上用场，帮助确定目标膳食，但两者是不同的体系，有不同的特点和用途。中国营养学会于2013年发布新修订的《中国居民膳食营养素参考摄入量 (2013版)》[1]，又在2016年5月发布《中国居民膳食指南2016》[2]，其中都包括了对孕期、哺乳期妇女和婴幼儿的推荐和建议。这期间，有不少基层同仁没有分清楚这两个体系的区别，甚至完全搞混。在此以”孕期、哺乳期妇女膳食指南”为例，做一些比较和说明，便于帮助正确理解、合理使用这两方面的推荐数据和要求。 一、膳食营养素参考摄入量与膳食指南的区别与联系 膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes，DRIs）是基于对样本人群各种研究方法获得的营养需要量资料，运用统计学方法，以确保某种营养素缺乏和过量风险的概率极低（低于2.5%）为目标，估计的每日平均膳食营养素摄入量的一组参考值[1] 。由于受到遗传背景、生理状况、生活方式和活动水平，以及消化吸收利用效率等因素的影响，对营养素的需要量存在较大的个体差异。因此，在实际工作中，对于某一特定个体甚至群体，我们不知道其准确的营养需要水平，但膳食指导或评价工作又必需设立一个目标参考量，解决办法就是借助已有的类似人群的研究资料，针对缺乏或过量的风险概率，用统计学方法获得某些估计值。这就是某种营养素的DRI。DRI的特点决定了它不是绝对预防营养缺乏或摄入过量的标准值，只是评估一定膳食摄入水平时对应的缺乏或过量风险概率的参考值。从上述内容可见，DRI是以营养素为基础，以风险统计学概率为目标的参考体系，供专业人员使用，不适于帮助普通大众安排和管理日常膳食。 膳食指南（dietary guideline，DG）是充分考虑目标人群社会状况、饮食习惯、主要营养健康问题、可利用食物资源等因素，由政府或学术团体给社会大众提出的以食物为基础的膳食建议。显然，DRI是制订DG的重要依据之一。DRI与DG的关系与区别参见表1。 表1 DRI与DG的关系与区别 二、孕期、哺乳期妇女宏量营养素DRI与膳食指南关键推荐 《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》[2] 建议孕中、晚期膳食蛋白质推荐摄入量（RNI）比非孕期分别增加15g和30g，哺乳期妇女增加25g。普通人很难理解15g或30g蛋白质是什么，因此这是给营养专业人员的参考数据。在“孕期妇女膳食指南”中，这个要求是以“孕中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入量”来体现的，并明确建议孕中期在孕前平衡膳食的基础上，额外增加200g牛奶（提供5~6g蛋白质），再增加鱼、禽、蛋、瘦肉共计50g左右（提供优质蛋白质约10g），来满足蛋白质增加的需求。 在膳食能量推荐方面，DRI（2013）建议孕期妇女在孕前（非孕）基础上，孕中期额外增加300kcal/d，孕晚期增加450kcal/d；哺乳期在非哺乳（非孕）基础上，每日额外增加500kcal（满足泌乳需要）。对于普通人来讲，能量推荐量kcal是非常抽象的，在膳食指南中建议，孕中期通过额外增加的200g牛奶（大约120kcal）和合计50g的鱼、禽、蛋、瘦肉（大概提供80~150kcal)，以及增加少量（25~50g）谷类主食来满足；孕晚期通过比孕前多摄入200g牛奶（大约120kcal）和125g的鱼、禽、蛋、瘦肉（合计）以及少量（25~50g）谷类主食来实现。从这些食物量可以看出，孕期膳食比孕前增加的食物量有限，并非一般人理解的孕妇“一人吃两人饭”，所以在膳食指南中特别强调了“适量增加”。另外一方面，膳食能量摄入水平过高和过低都是不可接受的，因为在DRI中，对膳食能量的推荐与各种营养素是不同的。对于各种营养素，在“平均需要量（EAR，满足人群中50%个体需要的水平）”基础上，进一步推算“推荐摄入量（RNI，满足人群中97.5%个体需要的水平）”作为推荐值。如果将能量推荐水平设置在使绝大部分个体都不会出现缺乏的状态，则实际上会有很多人面临能量过多的风险。唯一可行的做法是推荐能量的平均需要量水平，这就是DRI中推荐的EER数据。也就是说，对孕妇和哺乳期妇女推荐的膳食能量水平，是一般孕妇和乳母人群的平均水平，增加的食物量也是针对这个平均水平建议的。至于实际工作中面对的每一个孕妇或乳母的实际的能量需要，我们不能推断其准确能量需要量，只能说可能处于推荐水平附近。因此即使对于专业人员，也不能仅凭膳食摄入食物的量判定能量摄入充足与否。体重是判断膳食能量摄入量是否适宜的最简单指标，孕期体重增加情况以及乳母产后体重复原情况，可以很好地衡量孕期或哺乳期膳食摄入量是否恰当。因此无论是在孕期膳食指南，还是在哺乳期膳食指南中，都特别强调了“维持孕期适宜体重”或“逐步恢复适宜体重”。
DRI（2013）在膳食n-3多不饱和脂肪酸的推荐中，建议孕妇和乳母EPA+DHA的推荐摄入量为250mg，其中200mg为DHA。这个推荐量对于非专业人员来说是非常抽象的。而实际上如果按照膳食指南中食物推荐量，则可以基本上满足这方面的摄入量需要。膳食指南建议孕中期鱼、禽、蛋、瘦肉总量150~200g，孕晚期200~250g，如果其中能每天保证50g鸡蛋，平均每天50g常见鱼类（海鱼更好）（膳食指南建议为每周食用2~3次鱼类），这种情况下DHA摄入量一般可达到推荐量水平。
对于孕早期妇女，DRI中建议的总碳水化合物的EAR具有重要指导价值。DRI （2013）建议孕期妇女每日总碳水化合物EAR为130g，也就意味着在孕期（尤其是孕早期），如果每日总碳水化合物摄入量达不到130g，就意味着会面临很高的酮血症风险。这是大脑等器官对葡萄糖的必需量，如果没有这个必要量的膳食供给，则糖异生途径供应葡萄糖必然会产生酮体蓄积，因为后者的代谢去路是必需依赖葡萄糖的。因此在孕期膳食指南中要求，“孕吐严重者，可少量多餐，保证摄入含必要量碳水化合物的食物”。指南建议每日200g左右的全麦粉，或者170~180g精制小麦粉或大米，或者大米50g、小麦精粉50g、鲜玉米100g、薯类150g的食物组合，是满足必要量碳水化合物的最低限。研究显示，孕早期母亲膳食中碳水化合物的摄入量与胎儿脐血中某些RXRA基因受体甲基化程度密切相关，并会影响子代儿童期肥胖风险。由此可见，孕早期膳食碳水化合物摄入量的意义并不仅仅局限于酮症的预防[3] 。 三、孕期、哺乳期妇女微量营养素DRI与膳食指南关键推荐 微量营养素更是一类在膳食中“看不见、摸不着”的物质，在膳食管理中更容易被忽略。碘是合成甲状腺激素的原料，是调节新陈代谢和促进蛋白质合成的必需微量元素。DRI（2013）推荐孕期妇女碘的推荐摄入量在非孕妇女120 μg/d基础上，额外增加110 μg/d，乳母增加120 μg/d，相比于非孕、非哺乳状态几乎都是翻倍的。如何实现膳食推荐量，膳食指南强调孕期妇女和哺乳期“选用碘盐”，而且每周1~2次富含碘的海产品。
维生素A是人体需要的重要脂溶性维生素，在细胞生殖、分化过程中发挥重要的调解功能。DRI（2013）推荐孕期妇女膳食维生素A摄入量应在非孕基础上每日额外增加相当于70μg视黄醇的量，达到770 μg（大约2700IU）视黄醇的量（视黄醇活动当量，RAE），哺乳期妇女为每日1300μg RAE（大约4300IU），而建议的可耐受最高摄入量（UL）为平均每日3000mg视黄醇（1万IU）（来自植物性食物的类胡萝卜素物质无须控制）。由于视黄醇过量摄入引起中毒时会有致畸作用，在临床实践中往往存在着惧怕视黄醇摄入的情绪，并因此导致孕妇和乳母群体的维生素A营养状况反而很差。由于维生素A为脂溶性维生素，平均每日3000 μg（1万IU）的UL水平，如果间隔补充可以达到较高的剂量也不会存在安全风险，如每周补充一次可以允许每次最高达7万IU，而在一般膳食下很难达到这样的高水平。鉴于孕妇、乳母人群存在的维生素A缺乏较为广泛的现状，新版膳食指南中特别强调了通过“适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入”在满足优质蛋白质、铁、钙等微量营养素需要的同时，也确保维生素A摄入量；对乳母更是提出“增加富含优质蛋白质及维生素A的动物性食物和海产品”的关键推荐。可见膳食指南并不是简单地利用DRI推荐的营养素摄入量目标提出膳食方案，而是针对当前人群中存在的突出问题，根据理论膳食目标提出膳食建议。
四、膳食指南是更为整合的膳食指导体系 DRI针对每一种营养素提出推荐目标，但这些目标到膳食层面都会混合在一起，从食物供给角度看，会相互制约和影响。碘强化食盐是当前获取碘的重要途径，但限制食盐消费量同样也是膳食指南的重要目标，因此对于孕妇乳母。既要强调碘盐的重要性，也需要建议富碘食物的必要性。为了增加钙的摄入量，可以提高乳制品的摄入量，但结果也会增加能量负荷。奶鱼禽蛋肉等既可以提供优质蛋白质，又是微量营养素的良好来源，但过量摄入会造成能量、饱和脂肪甚至蛋白质的过负荷，也会在总膳食中挤占蔬菜、水果和谷类食物的空间。因此膳食指南更多通过强调合理膳食结构，解决营养素摄入与总能量间的平衡；通过鼓励运动和增加体力活动水平，获得营养摄入与合理体重状态的平衡；通过倡导健康生活方式与愉悦进食过程，追求体格与心理健康之间平衡。通过这种兼顾考虑各种影响因素的更为整合的膳食指导体系，而不是过分强调 某一种营养素的摄取，才能在膳食营养指导和宣教中取得更好效果，帮助孕妇和乳母避免出现“把牛奶当水喝”的错误行为。 ——摘自《妇幼营养学术前沿2016年第三期》
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