脑干脑炎

似水流年lcsj4z 2016-11-07

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脑干脑炎

脑干脑炎(brainstemencephalitis，BE)系指发生在脑干的炎症。广义上属病毒性脑炎，因临床表现特殊而单独列出。1951年Bickerstaff和Cloake报告3例头痛患者，除急性眼肌麻痹、共济失调外，尚有嗜睡、半身感觉丧失、腱反射减弱或消失等表现。1957年Bickerstaff再次报道5例，并提出诊断名称，故称Bickerstaff脑炎或Bickerstaff-Cloake脑炎。

一、脑干解剖及功能

脑干为一蒂状结构(stalk-likestructure)，是脊髓在颅内的延续。传统上将脑干分为3部分，即中脑、桥脑和延髓;共有10对颅神经(Ⅲ～Ⅻ)位于此处，按所在部位也可分为3组，即延髓有Ⅸ-Ⅻ颅神经、桥脑有Ⅴ～Ⅷ颅神经、中脑有Ⅲ及Ⅳ颅神经。中脑含网状上行激动系统的核团，与调控眼球运动(外展除外)、瞳孔的收缩及调节、大脑的清醒程度有关;桥脑含有运动、感觉、面部副交感神经支配及眼外展的神经核团;延髓则分布着有关吞咽、舌运动、说话及某些内脏神经的运动核团，延髓尚控制呼吸、心跳、随意肌运动及许多其他重要的生理过程。

二、病因

确切病因尚不明了，有学者认为可能与病毒感染后诱发的免疫反应性脱髓鞘有关。有报告发现脑干脑炎患者lgG及神经节苷脂(GQ1b)抗体滴度增高，而其他中枢神经系统疾病如多发性硬化、脑干梗死、单纯疱疹性病毒脑炎在lgG抗体滴度增高的同时并无GQ1b抗体增高，故认为本病为自身免疫损伤引起。李海荣等(2004)报告32例患者发病前有上呼吸道感染及肠道感染，全部患者激素治疗有效，7例免疫球蛋白A/G增高均提示本病与病毒感染后的自身免疫反应有关，且28例脑脊液病毒抗体检查均为阴性，提示本病可能并非病毒直接感染所致。目前多认为是脑干部位感染后的变态反应。已报道的病原体有单纯疱疹病毒(HSV)(多为HSV-1、少数为HSV-2)、水痘-带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、甲型流感病毒、甲型肝炎病毒、EB病毒、日本脑炎病毒、圣路易丝脑炎病毒、肠病毒71(EV71)、西尼罗病毒、流行性腮腺炎病毒，伤寒杆菌、单核细胞增多性李斯特菌，肺炎支原体、生殖道支原体、曲霉菌(白血病患儿)、空肠弯曲菌、手足口病等。

三、病理变化

BE主要累及脑干，也可波及小脑及半球。大体改变主要为脑干体积增大、质地变软，切面显示组织结构模糊，部分有软化灶，半球轻度水肿。镜下可见血管周围淋巴细胞增多、水肿及脱髓鞘，神经细胞不同程度变性。

四、临床表现

本病可发生于任何年龄，以青壮年多见。前驱症多不明显。首发症状大多为单个或多个颅神经或锥体束受损的表现，颅神经损害以面神经、外展神经、三叉神经、动眼神经麻痹多见，锥体束损害较轻。有人认为本病是急性播散性脑脊髓炎或多发性硬化的一种亚型，其基本特点是颅神经与锥体束、感觉传导束的交叉综合征。多数表现为眼肌麻痹、共济失调及反射消失，故本病属于眼肌麻痹-共济失调反射消失综合征(SOAA)。临床主要分两型：Bickerstaff型，前驱表现有倦怠、肌肉酸痛、低热等，1～3周后出现头痛、嗜睡，由上而下的脑神经麻痹、小脑性共济失调、腱反射消失，病情进行性加重2周，3～18个月完全恢复。饭冢型，慢性经过，缓解复发交替，以延髓麻痹及锥体束症状为主，无小脑及精神症状。有学者尚将Bickerstaff型分为伴和不伴肢体力弱两个亚型。

(一)小儿BE特点

多数起病急，有报道EB病毒致BE可呈亚急性起病.类似脑干肿瘤。发病前2周一般有感染史，极个别小儿有发热。病灶多局限于桥脑。早期通常表现为嗜睡、呕吐及共济失调。查体可有路经脑干的颅神经不对称损害，常以复视、震颤及不同程度的瞳孔及眼肌瘫痪开始，继而有其余多对颅神经功能障碍。也可有长束征、惊厥和脑电图(EEG)异常，可与急性小脑性共济失调、格林-巴利综合征、Miller-Fisher综合征、急性播散性脑脊髓炎等重叠。

有学者分析62例Bickerstaff型BE发现，92%有前驱疾病史，除眼肌麻痹及共济失调外，74%伴意识障碍、45%伴双侧面瘫、60%并四肢轻瘫、40%巴氏征阳性。国内资料与国外略有不同，北京天坛医院报道18例，其中斜视复视77.8%、眼震50.0%、吞咽困难伴构音障碍55.6%、肢体无力66.7%、巴氏征阳性33.3%、腱反射亢进16.7%、共济失调27.8%。无颅压增高及视乳头水肿，常有头晕、头痛。

(二)脑干不同水平病变的表现

1.延髓可有脊髓受累部分的功能障碍，中间结构多不受影响，包括锥体、中间丘系、第Ⅻ脑神经核。第Ⅶ对颅神经不在延髓，故如存在面瘫体征，则一定伴有桥脑或更高部位的病变。若累及下行交感神经纤维，则有病变同侧的Horner征(眼睑下垂、瞳孔缩小和少汗)。

2.桥脑延髓向上首先是Ⅵ、Ⅶ颅神经，在桥脑前部，侧面观两者较接近，故该区域的损害，常产生同侧该两对颅神经的同时瘫痪，而桥脑外侧病变则是痛、温觉障碍。延髓桥脑连接处病变可出现垂直眼球震颤。桥脑中部有Ⅴ对颅神经发出，若该水平受累，则产生面部疼痛及同侧的角膜反射消失。高位桥脑病变发生对侧面部、肢端疼痛及感觉消失，高位桥脑以下部位者则产生同侧面瘫及对侧肢体的痛温觉消失。

3.中脑病变继续向上，则首先波及Ⅳ对颅神经，表现为头倾斜，但很少单独受累。中脑最主要的病变是涉及Ⅲ神经核或传出纤维，引起瞳孔扩大及眼肌麻痹。

五、辅助检查

(一)脑脊液细胞数增多，蛋白可升高或正常，个别病例在病程1周左右有蛋白-细胞分离。

(二)血抗神经节苷脂抗体(GQ1b-lgG)60%阳性。

(三)EEG清醒状态下广泛慢波。

(四)肌电图(EMG)多数病例下肢EMG正常，部分小儿类似格林-巴利综合征表现。

(五)运动诱发电位(MEP)与影像学检查有良好的相关性，较临床表现更能提示预后。

(六)CT对病灶的发现率低，仅0%～12.5%，以基底核等区域低密度灶为特点。MRI对病灶的定位诊断较CT敏感、可靠，但文献报道较少，通常表现为桥脑及中脑上部非对称性T2长信号，连续弥散加权成像(DWI)显示这些长信号呈高ADC值，说明为血管源性而非细胞毒性水肿。小儿BE的MRI特点：①多数单发于脑干，少数与脑内其他部位炎症并发;②脑干炎表现为脑干肿胀变形，呈对称性斑片状长T1、T2信号，以桥脑及中脑受累为主，延髓少见，脑内其他部位以白质及深部核团为多，皮质病变较少;③增强扫描较少强化，MRI常无异常。应该注意的是MRI所见与病情轻重不一定相关，桥脑中央的2～3mm的长T2、短T1信号区有时临床可能并无相应的损害。

(七)MRI对本病的检出率因病变部位而有差异，北京天坛医院报告MRI与临床定位符合率亦仅45%。对小脑及半球的定位符合率为100%。而对桥脑及中脑的符合率仅20%，提示影像学检查对BE诊断有一定局限性，可能①脑干脑炎MRI损害在短期内消失;②脑干病灶较小，不易被发现。

同时，BE临床分4期，究竟在哪一期更能发现病灶尚不清楚。部分病例复查可见病灶。如果临床提示BE，即使影像学未发现明显病变，亦可诊断，从这个层面上说，影像学检查更多的是具有鉴别诊断的意义。

六、诊断

下列几点有助于脑干脑炎的诊断：①任何年龄都可发病，以青壮年居多;②部分病人病前1～2周有患上呼吸道感染等或其他病毒感染史;③病程呈急性亚急性经过，有脑干神经症状及体征;④无明显的颅内压增高及视乳头水肿，但可表现为头晕头痛;⑤脑脊液基本正常，蛋白及lgG增高有助于诊断;⑥部分病人单克隆可阳性，诱发电位BAEP及VEP异常可协助诊断;⑦CT诊断率不高，MRI异常可协助诊断;⑧病程常有自限性，皮质激素治疗有效。

七、鉴别诊断

脑干脑炎主要与多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎、脑干肿瘤、脑干血管病毒等疾病鉴别。多发性硬化病程有缓解和复发的特点，有痛性痉挛、核间性眼肌麻痹及眼震的表现。其MRI阳性诊断率可达85%～100%，病灶累及范围广。有报道认为：脑干脑炎治疗后病灶缩小或消失，基本不复发，多呈良性单相病程，并不是多发性硬化的首次发作。脑干肿瘤多起病缓慢，进行性加重，病变向脑干内外蔓延，使脑室受压，晚期合并高颅压，临床上有头痛、呕吐、视乳头水肿等表现，MRI有助于诊断。脑干血管病发病年龄较高，多有动脉硬化、高血压、糖尿病等病史，起病急，无上呼吸道感染诱因，病程很快达高峰，出现眩晕、交叉瘫。急性播散性脑脊髓炎与脑干脑炎在临床病理上很难鉴别，病灶是否累及脊髓是鉴别的关键。

八、治疗

迄今尚无肯定的有效治疗，通常在给予针对性抗感染治疗的基础上，给患儿充分的营养，并补充包括VitB1、VitB12在内的多种维生素，可适当应用脑细胞活化剂。较为特异性的治疗即针对其变态反应使用肾上腺糖皮质激素，足量应用1.0～1.5个月后逐渐减停。个别病例对糖皮质激素特别敏感，应用3d即明显改善。若病情重或常规激素治疗效果差时，可考虑应用甲泼尼龙冲击治疗。目前国内一些单位主张尽早应用该药。1999年Assa等首次报道应用静脉丙种球蛋白治疗2例脱髓鞘性BE，用后病情迅速好转，可作为类似病例的一线治疗。通常剂量为400mg/kg·d，连用3～5d。对肺炎支原体性BE患儿，在用后48h内可显著改善神经系统症状。个别作者报道应用后2周，患儿仍有轻度眼肌麻痹及腱反射消失，10个月后恢复正常。