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|生气通天| |内经 第三篇下| |伏气温病辨析 : 析流求是| 伏气温病辨析 ▼ 伏气又称伏邪。 伏气之名，最早见于《伤寒论·平脉篇》。 谓：“师曰：伏气之病，以意候之， 今月之内，欲有伏气。 假令旧有伏气，当须脉之。” 而伏邪之名，最早见于《温疫论》。 谓：“此邪伏募原，即使汗之热不能解。 必俟伏邪已溃，表气渐行于内，精元自内达表， 此时表里相通，大汗淋漓，邪从外解， 此名战汗，当即脉静身凉而愈。” 关于伏气之病，历代医家有不同的见解。 有的医家认为有伏气， 而且各家对伏气的病因性质及所伏部位认识也不一致； 有的医家则根本否定伏气的存在。 现就笔者对伏气温病的认识辨析如下。
造成“伏寒化温”说千古疑案的是《伤寒例》。
《内经》并未提出寒邪内伏及内伏部位的问题，是《伤寒例》首创“伏寒变为温病”，且“伏寒化温”说，并进而提出“寒毒藏于肌肤”的臆说，遂成为千古诉讼的长悬疑案。从魏晋至宋元的医家多宗《伤寒例》之说，直到明代吴又可才奋起批判《伤寒例》的伏气学说。
吴又可大胆向千古旧说宣战，干脆否定伏气学说，一针见血地指出人体感邪不可能“藏伏过时而发”，他的用意在申明“温热之源非风寒所中”。吴又可实能识辨寒、温二字，然又称所感“异气”为伏邪，首创“伏邪”之名，谓“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，“此邪伏于募原”。既谓外感“异气”，则属外感温病范畴，其感而即发，不当因其感传受邪部位在里而称为伏邪，以致混淆了外感病与内伤病的界限。以苦心力学之士，尚不免智者千虑之失，尚何怪后人之无从取法，青白不分哉！甚矣做学问之难也！ 清代刘松峰亦否认伏寒说。
清代柳宝诒亦反对寒伏肌肤说。
吴又可所倡外感“伏邪”说，使伏气温病学说突破了“伏寒”这一病因上的旧说，推动了病因学说的发展，得到了后世一些医家的支持，并不断扩充其内容。
把伏邪的范围，由“伏寒”扩大为“六淫伏邪”。由于病因的扩大，使伏气温病的范围大为扩充。
这种“伏邪”病因学说的发展，是病因学说的畸形发展，证诸临床，并不符合实际情况。他们没有认识到感受外邪由口鼻吸受传里发病外传，与内伤火病由内发病外传的区别。故统称之为“伏邪”。虽然外邪传里发病再外传，需要的时间可能比由表部受邪发病的时间长一些，但尚仍属外感病范围，为实邪。
南方多湿热病，湿热之邪由口鼻吸入传里发病再外传，薛生白《湿热病篇》论述甚详，此不赘言。内伤火病，因虚而起病，属内伤范围，为虚火。必须审别清楚。后来一些医家有所察觉醒悟，于是开始扬弃外感“伏邪”说，从新寻求在临床中常见的内生外发火热病证的病因。 如何廉臣在论述伏气温病病因时就避开旧论，重视于“温热”二字，直截了当地说：“凡伏气温热皆是伏火。”(《重订广温热论》) 揭开了伏气温病的真正病因及病理变化本质的千古之谜，首次明确“伏火”为伏气温病的共同病因，并进一步明确指出“伏火”包括君火相火二气。
至此，伏气温病发生了天翻地覆性的大革命，发生了根本性的质的变化，已由外感六淫“伏邪”说，转变为内伤君相二火的“伏火”说。认定由内达外的发热病，即是内伤火病。这对认识由内达外发热病的病因病理、临床证候、诊断、治疗及用药，无疑将是十分重要的。何氏将他的“伏火”学说，概括为一因、二纲、四目。一因即“伏火”这一病因；二纲即燥火、湿火二大纲领；四目即兼、挟、复、遗四个子目。
故何氏以湿火证治与燥火证治，作为大纲。心火乘于脾土，火土二家为病而生湿火。刘河间、李东垣、朱丹溪均有此说。相火蒸腾灼阴伤液而为燥火。故何氏谓“湿火与燥火，判然不同。”这是对朱丹溪“湿热、相火为病甚多”(《格致余论·叙》)说的发挥。 何氏认为燥火、湿火之辨尚不能尽“伏火”治法之全貌，故又纬之以兼、挟、复、遗四目。
此论重点突出，观点明确，纲举目张，形成颇为系统的辨治体系。 今人王季儒在《温病刍言》中中恳地说：“阴虚内热就是温病的伏邪。”阴虚火旺则发热。 “阴虚”包括营血之虚和肾水之虚，“内热”包括君相二火亢盛。伏气温病学说，经过二千年激烈的争鸣，直到今天才确立了符合客观实际的名符其实的内容。不过应该为其正名，名正才能言顺。所以，伏气温病应改名为内伤火病，脱离温病范畴，纳入内伤轨道。 再从伏气的内伏部位及外发途径辨析：晋唐时代，对伏气部位的认识，多袭《伤寒例》 “寒毒藏于肌肤”说，但此说多与临床不符，后世医家在实践中大多舍弃《伤寒例》的意见，又提出邪伏少阴、邪伏膜原和邪伏血、气三种主要观点。 庞安常首创“邪伏少阴”(《伤寒总病论》)说，其后周禹载、叶天士、喻嘉言、张路玉、章虚谷、王孟英、柳宝诒等人均宗邪伏少阴说，而柳宝诒对此阐发最详。
柳氏还把伏少阴之邪，分为少阴伏寒和少阴伏温两种情况。
此由少阴外发太阳也；“若伏温化热，由少阴而出，间有不涉于胃者”，此由少阴外发少阳阳明也。柳氏既认为“皮肤有卫气流行”，不能“容外邪久伏”，而少阴肾为元气、卫气生发之处。(《内经》曰“卫出下焦。”)，生命之根蒂，岂能容忍客邪盘踞耶? 可见柳氏之说，有自相矛盾之处，认理欠真，也是学力未到矣。可见医之为道，非博识不能至其简约，非精不能明其理，难矣哉! 仔细推敲审度《温热逢源》一书原文，其“伏寒化热”一说，实际上应是少阳之气不足，生发之气下陷于肾，阳不生阴不长，心火偏盛于上的病理变化。
其实，外微有形寒是阳虚的表现，不是感受外邪，此乃认证之差讹。阳虚卫气不流行，津液郁结凝阻络脉，则骨节烦疼。因思《伤寒例》“寒毒藏于肌肤”说，大概也是此种谬误产生的吧。其“伏温化热”一说，实际上应是肾水亏损，水不养相火，相火蒸腾的病理变化。
相火亢盛，其势燎原，外发三阳，内烁三阴，其证最危重，预后多不良。 吴又可首创“邪伏膜原”说，其后薛生白、俞根初、蒋问斋、张锡纯等人均主张此说。但吴氏指其为“杂气”内伏之地，薛氏指其为湿热入舍之所，俞氏、蒋氏、张氏则指其为冬寒久伏之处。
从张氏所述，可以悟觉以下三个问题：一是寒伤少阳，生发之气下陷，三焦之气不能周流贯通全身，阳不生阴不长，心火内生；二是心火借春末夏至前君火主时之时，可增加心火偏盛之势；三是新感外邪引动内伤火病而发病。准此，则伏气温病是指内伤火病兼感外邪。少阳主膜原人皆知之，太阴主膜原则鲜为人知。
少阳三焦不能通调水道，脾失健运不能运输津液，加之心火乘脾，热蒸湿动，故湿火之邪多居膜原。其外发途径，薛氏认为多在“阳明、太阴”二经；吴又可认为在“太阳居多，阳明次之，少阳又次之”；薛氏和吴氏各执其偏，一重于里，一重于表，故蒋氏合二家之说，认为膜原邪气外发多“表里分传”。 章虚谷力倡“邪伏血、气之中”，有“荣血中伏热之邪”(《温热经纬·内经伏气温热篇》)。并认为“温病初由伏邪，随气血流行，在诸经中，及其邪之发也，不知从何经而动。既发之后，各随其邪所在之经而治之”(《温热经纬·仲景伏气温病篇》)。心主君火，心主血脉，心火亢盛必伏于血脉之中。三焦主相火，三焦主气，相火亢盛必走于气分。故曰君相二火亢盛必伏于血、气之中。其后俞根初、王孟英、何康臣等人均宗此说。
内伤之火伏于血、气之中，此为正论，可师可法。
总之，伏气温病的病因病理、内伏部位、外发途径，通过长期的临床实践在其漫长的发展过程中，经过历代医家的激烈争鸣和不断的临床总结，重新寻找到了伏气温病的病因是“伏火”，内伏部位在血、气之中，外发途径为表里六经。终于逐渐形成了较为完整的内伤火病学说的理论体系。 手少阴心主君火，相火寄藏足少阴肾水之中，故古人有火伏少阴的见证。少阳三焦主相火，故古人有火伏少阳的见证。君火走血分，相火走气分，故古人有火伏血、气的见证。于此可知，古人所说并非无稽之谈，只不过对病因认不清罢了。 外感“伏邪”说，其实应是外感新邪引动内伤火病而发病，是内伤火病的兼症。临床实践否定了伏气温病学说，肯定了内伤火病学说。由伏气温病质变为内伤火病。故到了近代，人们多不再讲伏气温病学说，甚至近年来出版的中医著述，很少有关伏气温病学说的专论，先是“不予论述”，继则基本否定。现在总算为伏气温病正名了，谓内伤火病，今后定会得到充实提高。并将会促使发热急症的治疗和研究上得到突破性的进展。 更多了解：请阅读 「生气通天」下:伏气温病辨析:总结篇 本期图片：Timothy Easton 夏日
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