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“大方复治”理念治肺胀案

2016-11-09  负鹏载舟

“大方复治”理念治肺胀案


     
笔者家乡河南有一句俗语:“药过十三,水平不沾(方言:水平差);药过十八,大夫该杀。”虽是一句戏言,可以看出多数人推崇方药精简,反对大方重剂。笔者临证之初,因经验有限,不敢孟浪,用药一般在12味左右,剂量多循常规,见到大处方颇为反感,认为医者胸无定见,辨证不清,药性不明,堆砌药味希冀幸中。

临床日久,患者渐多,发现其中一些疗效平平,费尽心思,病情依然无起色。束手无奈之余,自叹见识不深,经验匮乏。后读国医大师裘沛然教授《壶天散墨》一书,对于疑难疾病倡“大方复治”“反激逆从”等法,顿有豁然开朗之感。再思成无己在《伤寒明理论》中早已提出制方分大、小、缓、急、奇、偶、复七法,医生临床当以疗效为立足点,“观其脉症,知犯何逆,随证治之”为座右铭,何必拘泥于药味多少,自寻桎梏呢?兹举“肺胀”重症一案以说明“大方复治”法的应用有其适应症及合理性。


战某,女,67岁,2014年1月15日入院。主诉:反复咳嗽、气喘15年,加重20天。病史:15年前出现咳喘症状,诊断为“慢性喘息型支气管炎”,多次因急性加重住院。20天前咳喘加重,喘闷不能平卧,头面及下肢水肿,腹胀满,外院予亚胺培南西司他丁抗感染、多索茶碱注射液扩张气管、甲强龙注射液抗炎平喘,并予强心、利尿及无创辅助通气治疗,中药以玉屏风散合桂枝加附子汤加减,病情无缓解而转至余处。刻诊:咳嗽,咯黄白黏痰,不易咯出,气喘不能平卧,头身汗出如洗,口干不欲饮,眼睑水肿,下肢烂肿如泥,腹胀满,纳差,小便量少,大便少,舌绛紫、裂纹,少苔,脉细。

西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病失代偿。诊治方案:1.西医予抗感染、化痰、扩张气管、改善气道炎症、纠正心衰及吸氧等;2.中医属“肺胀”范畴,辨证肺、脾、肾三脏亏虚,痰饮瘀血阻滞,治以补肺益肾健脾、活血化痰利水,方选桂附地黄汤、四君子汤、生脉散、己椒苈黄丸、抵挡汤化裁。处方:熟地30克,山萸肉30克,生山药30克,牡丹皮15克,泽泻15克,茯苓15克,制附子10克,桂枝10克,党参15克,麦冬20克,五味子15克,生白术15克,葶苈子30克,防己15克,椒目20克,熟大黄6克,水蛭6克,桃仁15克,益母草40克,干姜10克,炙甘草10克,4剂,水煎服。

二诊(2014年1月19日):水肿及腹胀均消,汗出明显减少,咳喘大减,已可下床活动,下肢酸软无力,二便调,舌脉同前。水肿已退,二便已利,纳食已佳,补益肺肾为主,李可破格救心汤合肾四味、生脉散加减:制附子15克(先煎半小时),干姜10克,炙甘草15克,山萸肉30克,红参15克,磁石30克,五味子15克,生龙牡各30克,葶苈子30克,茯苓30克,桃仁15克,益母草30克,枸杞子30克,麦冬30克,菟丝子30克,补骨脂15克,淫羊藿30克,3剂,水煎服。

三诊(2014年1月22日):已可自行上卫生间,动则喘,咳嗽,少量白痰,仍守二诊方加减至病情好转而出院。春节后其子代诉:目前可外出散步,病情较稳定,再守前法治疗。


按:患者咳喘日久,非单纯肺虚不能固表。分析病情:咳喘,汗出如洗,舌绛苔少,为肺肾两虚;腹胀纳差,因脾虚不运。水肿者,三脏亏虚,水液不化,泛溢肌肤;咯痰者,痰饮化热犯肺;舌紫,血分瘀滞之象。虚实寒热均有,病机复杂多变,故遵“大方复治”之法,初诊竟选了5张方子为基础,不可谓不大。是方以桂附地黄汤补肾填精、助阳化气以益先天;生脉散补肺敛阴,四君子汤健脾益气以补后天。《内经》有云:“小大不利治其标”,水肿泛溢、二便不利,取己椒苈黄丸清热化饮,利水通便,复参入抵挡汤合益母草活血逐瘀利水。前三方重在扶正,后两方重在祛邪。

中医治疗对于病机较简单者,常规处方即可,但对病情错综复杂,寒热虚实胶结难分,常规处方很难取效或起效很慢时,不妨试用“大方复治”法。说明一下,提倡“大方复治”法,绝不是反对精炼处方,也绝不是抛弃辨证,拼凑药物,乱用重剂希望幸中,它的应用必须是建立在对药性、药效有深入理解,对病机有整体把握的基础上。

 

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