骨科基础丨3分钟看懂髋臼骨折髂腹股沟入路手术技巧

1介绍

髂腹股沟入路与S-P入路在体表上的切口是相似的。但是深层的暴露则有很大的差异。

显露

• 这一入路可以显露髂骨翼以及整个的内侧髂窝。

• 如果需要，可以通过髂窝获得骶髂关节前方的完全显露。当同侧的腿完全在松弛状态下同时内收并屈髋60到90度时，这一入路的内侧可以一直显露到髂耻隆起。

• 这一入路还可以部分暴露或用手指触摸到四边体和大切迹

深棕色：可以直视的部分；浅棕色：可以部分显露或可以手指触及和放置钳子的部分。

2适应症

• 一些前逐的骨折以及前方伴后半横形骨折适用于这一入路。

• 尤其适用于存在前柱的单一大块骨折累及到髂嵴上的病例。

• 有时这一入路可以用来复位T形骨折的前柱骨折块。而这种病例往往要联合应用K-L入路来复位后住的骨块。

3体表切口

• 标准的切口：其近端起于臀中肌附着后侧而后平行髂嵴走行。

• 实际切口：根据病人体质的不同情况可以沿髂嵴稍微偏离一点切开。

对于偏瘦的病人正好在髂嵴上切开留下的瘢痕往往会造成不适。

对于肥胖的病人，要避免切口从皮肤与外界的摩擦区域经过。这往往需要在髂嵴偏远或偏近一些切开。

切口的延展

• 经典的入路，这一切口一直切到髂前上棘，然后继续在深层缝匠肌和阔筋膜张肌的间隙之间分离。

• 浅层的分离有细微的不同，分离止于髂前上棘外侧1-2cm皮肤切口近侧肢的前方。

• 然后在阔筋膜张肌肌腹前方的外侧继续向远端分离。

• 这在某种程度上减少了两段切口的衔接处带来的皮肤问题。同时也减少了股外侧皮神经感觉支在暴露时的牺牲从而最大程度的保留了皮肤感觉器。

4浅层的手术分离

• 向皮下深层继续显露，将腹外斜肌从髂嵴上剥离下来，剥离时要保留一定的鼓膜或筋膜缘以便今后缝合。

• 从后方腹外斜肌在髂嵴上的跨逾位置向前剥离肌肉一直到髂前上棘的截骨水平或缝匠肌/腹股沟韧带的松解处（见下一步）。

• 接下来掀起髂肌以显露内侧髂窝。然后用纱布垫填塞这个间隙直到远端的显露完成。

髂前上棘截骨

• 在一些特殊病例可以进行髂前上棘的截骨来辅助深方的暴露。

• 截骨块一般是1cm深，前后长2cm。

• 阔筋膜张肌在此处的附着可以松解开以便截骨，截骨块同腹外斜肌和髂肌一起移向内侧。截骨块上还有缝匠肌和腹股沟韧带的起点附着。

• 如果截骨区有骨折累及，那么就不能使用这一技术了。

替代方法：锐性松解缝匠肌和腹股沟韧带

如果骨折累及截骨区不能进行上述截骨，就通过把缝匠肌起点和腹股沟韧带从髂前上棘上锐性剥离形成一个软组织袖来暴露深方（远端间隙的分离同上） 。

5远端暴露

• 从髂前上棘的外侧1-2cm处开始，在阔筋膜张肌肌腹的外侧将浅、深筋膜向远端切开。
  

• 在一些病人可以触及到缝匠肌和阔筋膜张肌的肌间隙用来做参考。

• 典型的切口一般向远端延展至少12到15cm。

• 阔筋膜张肌向外侧拉开，阔筋膜的内鞘被拉向内侧以保护股外侧皮神经的主干。

6保证旋股外侧血管的安全

• 进一步的深层分离将经过阔筋膜张肌鞘膜底部。
  

• 髂前上棘远端10cm左右，股直肌腱膜的深面，旋股外侧动静脉相伴行。

• 在一些病例中需要标记或用电凝烧灼这些血管以安全的进行远端的显露。

7显露真骨盆缘

• 在这一位置，远端和近端的切口部分交汇在一起。
  

• 屈曲并内收髋关节，降低髂腰肌的张力能进一步更好的显露。

• 从骶髂关节的前方将髂耻筋膜自骨盆缘上松解下来一直松解到耻骨支前方的水平。这一部分的玻璃可以显露真骨盆。

• 可以将闭孔内肌从四边体上掀起以进一步显露清楚。闭孔神经血管束应小心牵向内侧以保护。

注意

• 远端暴露中向内侧牵拉时应非常小心，同时应在部分伸髋下进行。

• 持续的牵拉或者髂腰肌过度向内侧移位会有股神经失用性损伤的风险。

8关节切开术的操作

• 有些情况下，进行关节切开有一定的帮助。进行关节切开术，应将髋关节置于屈曲20度位。
  

• 股直肌近端以及髂肌关节囊下层部分要从前关节囊锐性分离，随后用尖撬将其拉开。

• 如有必要，可松解股直肌的反折头。

• 然后进行T形的关节切开，注意不要伤及深方的髋臼盂唇。 

9关闭伤口

• 如果需要，应首先进行无张力的关节囊修补。
  

• 置入深部引流。

• 将腹外斜肌修补到髂嵴上。如果事先预留下的筋膜或骨膜缘足够，可以直接将肌肉缝合，或者可以打孔做骨隧道以修复。

• 髂前上棘的截骨块用2.7或者3.5mm的拉力螺钉固定到原来的位置。

• 在浅筋膜层将伤口深处的远端部分进行修补。

• 置入皮下引流，然后分层缝合皮下及皮肤。

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