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【经方学习】奔豚证

 johnney908 2016-11-12

 【原文】奔豚,气上冲胸①,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。

奔豚汤方

甘草 川芎 当归 黄芩 芍药各二两 半夏 生姜各四两 生葛五两 甘李根白皮一升

上九味,以水二斗,煮取五升,温服一升,日三夜一服。

【词解】①气上冲胸:气逆上冲于胸。

【释义】本条论述肝郁化热奔豚的证治。(奔豚汤只宜用于肝郁化热证如遇寒证参考奔豚证其他方)

此种奔豚气的发病机制在肝,且与冲脉有关。冲脉起于下焦,上循咽喉,如因惊恐恼怒等精神刺激,肝郁化火,循冲脉上逆,就可以发生奔豚,自觉一股气从少腹上冲胸部;肝郁则气滞,气滞则血行不畅,经脉阻滞,不通则痛,故见腹中疼痛;肝与胆互为表里,肝郁少阳之气不和,则见往来寒热,但这种往来寒热是奔豚发于肝的特征,并非所有奔豚必具之症。治疗用奔豚汤清热降逆,和血调肝。方中李根白皮(李子树根的白皮)性味咸寒,专治奔豚气。据《名医别录》记载:“李根皮大寒,主消渴,止心烦逆,奔豚气。”《长沙药解》指出其“入足厥阴肝经”,“下肝气之奔冲,清风木之郁热”。故为本方主药而重用;黄芩、生葛根清热,半夏、生姜降逆,以加强李根白皮的清热下气之功;当归、芍药、川芎和血调肝;芍药配甘草可缓急止痛。诸药合用,清肝热,降逆气,和肝气,热清气下,肝血调和,则气冲腹痛、往来寒热等症自消。

金匮悬解?

奔豚之发,木胜而土败也。木邪奔发,气上冲胸,脾土被贼,是以腹痛。肝胆同气,木气上冲,胆木不得下行,经气郁迫,故往来寒热。以少阳之经,居半表半里之间,表阳里阴,迭为胜负,则见寒热之往来。厥阴,风木之气,风动血耗,木郁热发。奔豚汤,甘草补土而缓中,生姜、半夏,降胸膈之冲逆,黄芩、生葛,清胆胃之郁热,芎、归、芍药,疏木而润风燥,李根白皮清肝而下奔气也。

【辨治要点】

主证:气上冲胸,腹痛,往来寒热。

成因:惊恐恼怒,肝气郁结化热,随冲气上逆。

治法:疏肝清热,降逆平冲。

方药:奔豚汤(甘草、川芎、当归、黄芩、芍药、半夏、生姜、生葛根、甘李根白皮)。

本方清肝泄热,降逆下气,对热性奔豚确有疗效。若奔豚反复发作,肝热伤阴,形体消瘦,舌红少苔少津者,方中生姜、川芎、半夏等辛温之品须慎用,可重用李根白皮清肝火,降冲逆。(然李根白皮,有催吐作用,故不宜多用)本方亦可治疗肝胃不和,气逆上攻之胁痛,胸膈胀闷,噫逆呕呃,或往来寒热,或口苦咽干,舌苔白微黄,脉弦者。若无李根白皮,可用川楝子代替,亦有用桑根白皮代者。若胁肋脘腹痛甚者,可加川楝子、延胡索;呕吐较重者,加代赭石、竹茹;胸胁胀痛者, 可加枳实,木香。

本方加味可治疗湿热性痢疾、围绝经期综合征、流行性结膜炎、小儿腮腺炎(痄腮)属肝郁化火兼湿热者。

 【原文】发汗后,烧针①令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心。灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。

桂枝加桂汤方

桂枝五两 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣十二枚上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升。

【词解】①烧针:针灸治疗中的一种方法。用时先将毫针刺入病人应刺的穴位,再用艾绒裹在针柄上,点燃艾绒,依靠针体传热的作用以治疗疾病。

【释义】本条论述汗后阳虚,寒气上逆而发奔豚的证治。药物加烧针发汗,过汗而伤心阳,心阳虚则下焦肾中阴寒之气乘虚循冲脉上逆凌心,故气从少腹上冲至心;寒邪从针处侵入,局部寒凝血瘀,故针处形成硬结,色红,状如果核。本证可辨证为阳虚阴盛,内外皆寒,寒气上逆。治当内外并治,汤药与艾灸同用。以艾灸其红肿硬块处,取其温经散寒以引寒邪外出;内服桂枝加桂汤温散内外寒邪,平冲降逆。桂枝加桂汤药物虽然与桂枝汤完全相同,重用桂枝,意在加强散寒平冲之功而不在散寒解表,故主治奔豚气而非太阳表证。方名虽为桂枝加桂汤,但病症不属于太阳中风兼证。对于本证的成因与治疗应灵活理解,不必拘泥其致病方式。

【辨治要点】

主证:核起而赤,气从少腹上至心。

成因:汗出伤阳,寒邪入侵,阴寒内盛,上凌心阳。治法:平冲降逆。

方药:桂枝加桂汤(桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草)。

历代注家对本方加桂有两种不同的看法,一说加桂枝,以振奋心阳,降逆平冲;一说加肉桂,以温肾纳气,散下焦沉寒。临床可根据病机,症状的不同,灵活变化运用。

 【辨证提要】 本条为汗后心阳虚奔豚证证治。所谓奔豚证,是以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽,痛苦异常,时发时止的症候。本条所示用烧针取汗,针处被寒邪所乘,外寒引动下焦阴寒之气,且烧针迫汗,损伤心阳,心阳不能下温肾水,致下焦阴寒之气乘虚上犯。治疗用桂枝汤加重桂枝的用量,以加强其“降逆气,开结气,温阳气”之功。

【疑难探讨】 

奔豚病证的病因是什么?

奔豚病有两种病因:

其一,如《金匮》所说“从惊发得之”,即奔豚病与精神因素有关,人一旦受惊,惊则气乱,心气散乱,君火不旺,失去震慑与主宰之能,则下焦阴寒之气得以上犯。

其二,正如本条所云:“针处被寒”即寒邪从针孔而入,外寒引动人体内在阴寒之气,乘机上冲。简言之,一是受惊伤心气,二是外感寒邪入里,此为奔豚发病之病机。尤在泾有“从惊恐得者杂病也,从发汗及烧针被寒者伤寒也”。

是加桂枝还是加肉桂?对于本方是用桂枝,还是用肉桂,历来有争议。方有执认为应是肉桂,不是桂枝;柯韵伯、徐灵胎认为桂枝,而不是肉桂;章虚谷则认为若用于治疗肾邪上冲,宜加肉桂,而用于解太阳之邪,宜加桂枝。以上虽各有其理,但从原文“更加桂二两”、“今加桂满五两”的文意而论,当是加桂枝。考汉代药学专著《神农本草经》所载之桂,并未分桂枝与肉桂,故只能从《伤寒论》原文和从病机分析,本条为汗后心阳虚,阳虚阴乘,水寒之气乘虚上犯心胸,故发为奔豚。从药效分析:《神农本草经》论牡桂(桂枝),开端先言其主咳逆上气,主吐吸(喘证)。似以能降气逆为桂枝之特长。肉桂则长于温肾纳气。《伤寒论本旨》:相传方中或加桂枝,或加肉桂。若平肾邪,宜加肉桂;如解太阳之邪,宜加桂枝也。故加桂枝,能振奋心阳,降逆平冲;加肉桂,温肾纳气,使寒气返回下焦。临床上二者可据病人的实际,随证酌用。

【病机关键】 心阳不足,水寒之气上逆。

【诊断依据】 心悸喜按,气短神疲,气冲胸咽。

【鉴别要点】 桂枝汤与桂枝加桂汤在药效上如何鉴别?桂枝汤药物组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣,其中桂枝与芍药用量比例为1∶1。桂枝,辛、甘、温,为君药,助卫阳,通经络,解肌发表而祛在表之风邪。芍药,苦、酸甘、微寒,归脾、肾经,为臣,在此取其敛阴和营的功效。桂枝与芍药用量比例为1∶1时,散中有收,汗中寓补,使表邪得解,营卫调和,治疗因外感风寒,营卫不和而致的太阳中风证。仲景在治疗奔豚气所用的桂枝加桂汤中,在桂枝汤的基础上又加桂枝二两,桂枝重于芍药,则重在温通心阳,利水平冲。

【治疗要点】 

治法:温通心阳,利水平冲。

煎服法:上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云,桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。

治疗步骤:在针刺部位上施以艾灸之法,同时予桂枝加桂汤内服。

桂枝汤原方再加桂枝二两。桂枝汤以外解寒邪,而重用桂枝之意有二:

一则合炙甘草为桂枝甘草汤,桂枝辛温,入心助阳;炙甘草甘温,益气补中,二药相伍,取辛甘化阳之意以益心阳。

二则能平动降逆,其降逆之效亦建于补心阳之功当中,心阳得复则肾邪不能上凌于心,故奔豚得止。

【运用思路】 桂枝汤重用桂枝功效:温通心阳,降逆平冲主治心阳不足、寒气上冲之病证:

1.典型发作之奔豚气病(寒气上冲者),治疗外感病头痛、眩晕、胃炎、神经官能症、更年期综合征、慢性结肠炎等,具有心胸不适,有气上冲之感者。

2.某些心脏病患者,可出现类似奔豚气的症状,当自觉气上冲胸时,便发生心悸(心律不齐)、憋闷等,证属心阳虚者可用本方治疗。

3.更年期综合征表现为阵发性烘热,汗出,属阴阳失衡,气机逆乱者。

【参考文选】 成无己:烧针发汗,则损阴血,而惊动心气,针处被寒,气聚而成核,心气因惊而虚,肾气乘寒气而动,发为奔豚。《金匮要略》曰:“病有奔豚,从惊发得之”,肾气欲上乘心,故其气从少腹上冲心也。先灸核上以散其寒,与桂枝加桂汤以泄奔豚之气。《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》

附桂枝加桂汤(奔豚证)病例一则

 【原文】发汗后,脐下悸①者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤 甘草二两(炙) 大枣十五枚 桂枝四两

上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之也。

【词解】①脐下悸:指脐以下有跳动的感觉。

【释义】本条论述过汗后阳虚,引动下焦素有之水气,欲作奔豚的证治。欲作奔豚者,非谓非奔豚之病,乃奔豚将至“气上冲心胸”之谓也。心主火于上,肾主水于下,心阳足则能镇摄肾水不泛。病者下焦素有水饮内停,复因外感太阳表证发汗太过,心阳受损,下焦水饮乘虚而有上逆之势,故自觉脐以下有跳动感,犹如奔豚之将作。另外,根据病机及以方测证,本证当有小便不利一症,治疗用茯苓桂枝甘草大枣汤通阳利水,宁心防冲。方中重用茯苓利水宁心;桂枝助心阳,降冲逆,并能助茯苓化气行水:炙甘草益气和中;大枣培土制水,养心宁神。四药合用,水饮得利,心阳得复,心神得宁,冲逆得防。茯苓先煎,其力始胜,更能提高行水之效:方用甘澜水煎煮,其意有待进一步研讨。

【辨治要点】

主证:脐下悸动,小便不利。

成因:素有水饮,复因过汗,心阳受损,水饮内动。

治法:通阳利水,宁心降逆。

方药:茯苓桂枝甘草大枣汤(茯苓、桂枝、甘草、大枣)。

以上两条,虽均由误汗所致之变证,但二者的主要区别点在于:有无水饮。本条是汗后阳虚,水饮内动,所以重用茯苓,上条是因汗后感寒,阳虚阴乘,所以不用茯苓而重用桂枝。同时,上条是奔豚已发,本条是奔豚欲作。两者在病情上亦有微甚的不同。

拓展阅读《经方实验录》?

奔豚其一

刘右

初诊九月十六日 始病中脘痛而吐水,自今年六月每日晨泄,有时气从少腹上冲,似有瘕块。气还则绝然不觉。此但肝郁不调,则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中。

淡吴萸四钱 生潞党五钱 干姜三钱 炙草三钱   生白术五钱   生姜三片   红枣十二枚

二诊九月十八日两服吴茱萸合理中汤,酸味减而冲气亦低,且晨泄已全痊。惟每值黄昏,吐清水一二口,气从少腹挟痞上冲者,或见或否。治宜从欲作奔豚例,用桂枝加桂汤,更纳半夏以去水。

川桂技三钱 白芍三钱 生草钱半 桂心钱半 制半夏五钱 生姜五片 红枣七枚

拙巢注: 服后全愈。

【按】本案初诊所谓吐水,二诊所谓吐清水,颇可疑,或即是“白津”,其说详下案。

奔豚其二(附列门人治验)

右 

住浦东初诊 气从少腹上冲心,一日四五度发,发则白津出,此作奔豚论。

肉桂心一钱川桂枝三钱 大白芍三钱炙甘草二钱生姜三片大红枣八枚

【按】本案为余在广益中医院所诊得者,余视此颇感兴趣,若自珍其敝帚者然,请从“白津”说起。

      《金匮要略》曰:“寒疝绕脐痛,苦发则白津出,手足厥冷,其脉沈弦,大乌头煎主之。(十七)”本条中“苦发”二字,《千金》《外台》作“若发”,此不足论。“白津”二字,《千金》《外台》作“白汗”,“白汗” 二字在仲圣书中为少见,或以为即《素问》之“魄汗”,或以为即《脉经》之“白汗”似未得为的解。若仍作“白津”,亦未能确指为何物。若释“白津”为“白带”尤误。因“带”则称“下”,而不称“出”,称“白物”而不称“白津”故也。独本案病者周右告我以一病状,我无成句以形容之。欲得而形容之,除非“发则白津出”五字,庶足以当之。盖周右每当寒气上冲之时,口中津液即泉涌而出,欲止之不得,其色透明而白。待冲气下降,此种白津方止。其来也不知何自,其止也不知何往。但决非痰浊之属,盖痰浊出于肺胃,此则出于口中,痰浊较浓而厚,此则较淡而清。痰浊之吐出须费气力,此则自然流溢,故二者绝然为二物。夫奔豚为寒性病,既有出白津之例,则寒疝亦为同类之寒性病, 其出白津复何疑?师兄吴凝轩渭尝亲见冻毙之人将死之时,口出白津无算,泊泊而来,绝非出于其人之自主,与此正可互相印证,事实之不可诬有如是者!

       叶案曰:“高年少腹气冲,脘下心肋时痛,舌底流涎,得甜昧,或静卧,少瘥,知饥不食,大小便日窒。此皆阴液内枯,阳气结闭。喻西昌有滋液救焚之议。然衰老关格病,苟延岁月而已,医药仅堪图幸。”药用“大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝。”细按本病实是奔豚,所谓“舌底流涎”,即是“白津”。其用药虽非正道,而足以互证病情者乃至审也。

       按依西医解剖学言,唾腺亦名涎腺,涎腺计有三对,曰耳下腺,曰颚下腺,曰舌下腺,其末端各有球囊如葡萄状。耳下腺为最大,在外耳之直下,别有管开口于上颚臼齿之近旁,以输送唾液。颚下腺在下颚之内前部,舌下腺在舌底粘膜之下,其输送管皆开口于舌尖下部之两侧。若唾腺神经起反射兴奋,以致唾液分泌亢盛者,谓之反射性流涎症云云。窃意奔豚病者心腹部分之神经剧受刺激,因反射及于唾腺神经,故分泌唾液特多。此唾液也,实即本案所谓“白津”。

二诊 投桂枝加桂汤后,气上冲减为日二三度发,白津之出亦渐稀。下得矢气,此为邪之去路,佳。

   肉桂心一钱半  川挂枝三钱  大白芍三钱  炙甘草三钱   生姜三片   红枣十枚  厚朴钱半     半夏三钱

     【按】初诊时有为我录方之同学曰:此肝气也。余曰:肝气之名太泛,毋宁遵经旨称为奔豚,同学疑焉。次日病者欣相告,曰:冲气减矣,胃纳亦增,同学愕然焉。余又琐琐重问白津之状,及关于白津之一切,所言悉合,无可疑焉。又曾细按其脉,颇见弦紧之象,与仲圣所言寒疝之脉相似,益见疝与奔豚,确属类似之病。

       服桂枝加桂汤而得矢气者,因桂性芳香兼能逐秽故也。然而逐秽气之专功,却不及厚朴,此为余屡次实验而得之者。又以半夏善降,故并用之。

三诊 气上冲,白津出,悉渐除, 盖矢气得畅行故也。今图其本,宜厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂。

厚朴三钱  生姜四钱 半夏四钱  甘草三钱  党参三钱  桂心一钱  桂技二钱

   【 按 】余每遇可研究之病, 恒喜病者多来受诊几次, 俾可详志服药后之经过。但以用经方之故,病者向愈至速,每一二诊后,即不复来。予乃无从详讯,每致大失所望。本案当初诊时,妇鉴于前此就地医治之无效,频问此病尚有愈望否。予期以十日,妇笑颔之。至二诊来时,予鉴于前此查询病情之无从,当即详询妇之沪寓住址。第三诊后,妇果不复来。又越数日,余乃按址趋至其戚家访之。得其外甥女出见,曰:家舅母因病已将全愈,又以家务纷繁,早欣然回浦东去矣。以余意默忖,此妇病根必然未拔,不久行当重发。夫当其病剧之时,则以身体为重,家事为轻,及其病减之后,又以家事为重,身体为轻,此乃人之常情,安足怪欤?

       有善怀疑之读者必将问余曰:何谓“今图其本?”为答此问题起见,余乃不能不发表其未成熟之说。余曰:奔豚病之本源乃肠中之矢气,即肠胃中残余未曾消化之物,因发酵分解所生之瓦斯是也。厚朴生姜甘草半夏人参汤治此最佳。方中人参生姜半夏能健胃降逆,使立建瓴之势,厚朴甘草能逐秽安正,大有剿抚之功。病者服此后,其矢气将更多,矢气既去,腹之胀满者乃渐平。本案周右腹本胀满,两服药后,遂渐平,今特补述于此。病人之腹渐平,奔豚乃免复发,所谓图其本者此也。

       我今当补述周妇气上冲之情形,据述其气确发源于小腹,惟并非仅中道一线直上, 仿佛腹之两旁皆有小线向上中方向升腾, 直冲至心脏部分而杳。 方其冲也,颇觉难堪,及其杳也,不知何去。而白津之忽涌忽止,又皆出于不能自主。如是前后数分钟,方复原状。然而神为之疲,食为之减。

       吾人当注意此妇之逆气冲至心而杳一语,与经文“气从少腹上冲心者”“气从少腹上至心”二语,悉合符节。经文之“至”字,有以心为止境,至此而止之意。经之“冲”字,有以心为正鹄,冲此即中之义。经文冲心至心大同小异之二条,悉主桂枝加桂汤,故我治本案冲心至心之奔豚,亦用桂枝加桂汤。

       此妇服药得矢气后,则上冲之气顿减,可见冲心之逆气无非肠中之矢气,肠中之矢气即是冲心之逆气。意者肠中发酵之瓦斯,既不能泄于下,势必膨于中,故腹胀满。而腹之胀满程度又殊有限制,故此时瓦斯乃随时有上溢之可能。适肠系于肠间膜,膜中有无数静脉管吸液上行,平时因血管有关约之作用,瓦斯不能溢入血管。适其人暴受惊恐,关约失其效能(吾人手方握物,受惊则物堕地。书载难产之妇,因骤闻响器掷地,胎儿安下。是皆关约筋因惊失效之明证),于是瓦斯乘机溢入血管。此溢入之量必甚微渺,然其害已烈,观西医之注射液剂,必避免空气之随入,慎之又慎,可见一斑。设瓦斯溢人静脉管,病人之感痛楚尚不甚剧,因瓦斯与静脉血液同向上行故也。设其所溢入者为动脉管,则二者逆向而行,痛楚斯甚。以我亿测,此种瓦斯甚且逆大动脉而上薄心脏,但心脏瓣膜开阖喷压之力殊强,故瓦斯终为击溃,或下退原处而杳。药以桂枝加桂汤者,因桂枝能助动脉血运畅行之故,更加桂心以为君,则其喷压之力更强,而瓦斯乃不能上溢,但能下返(我前释桂枝汤中桂枝之用与此处相合,尚不致有两歧之误)。如此解释,似觅圆满。但依生理书言,肠中毒素每能侵入血管,至肠中之瓦斯殊不能溢入血管之中。然今日之生理尚不足以尽释实际之病理,观肋膜炎病者进十枣汤后,其肋膜间之水竟从肛门而出,即是一例。故我敢依此种病例作奔豚病理之“假说”如上。“假说”云者,即假定之学说,并非绝对之真理,姑留此说,以待他人之改正谬误或补充证明者也。

       依鄙意,病者肠中先有瓦斯之蕴积,偶受惊恐,则关约失效,致瓦斯溢入血管之中。故仲圣曰“皆从惊发得之”。“发”犹言“始”也,此言大有深意。仲圣又曰:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。”试问烧针令汗,何故多发奔豚?历来注家少有善解。不知仲圣早经自作注释,曰“加温针,必惊也”,曰“医以火迫劫之,亡阳必惊狂”,曰“奔豚,……皆从惊发得之”。合而观之,则烧针所以发奔豚之理宁非至明?故以经解经,反胜赘说多多。惟其人肠中本有宿气,待时而动,此乃可断言者也。

       虽然,余之假说,尚不止于此。设阅者能稍耐烦,容当续陈其义。余曰:此上所述之奔豚病为第一种奔豚,更有第二种奔豚与此稍异,即奔豚汤所主之奔豚病是也。

       此二种奔豚乃同源而异流者。同源者何?盖同种因于腹中之瓦斯是也。异流者何?盖一则逆大动脉而犯心藏,一则溢入淋巴管,逆胸导管亦犯心藏,甚且犯胸与咽喉。师曰:“奔豚病,从少腹起上冲咽喉,发作欲死。”

       又曰:“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”即是此一种犯淋巴系之奔豚。

      试更详为之证,胸导管之上端适当胸部,其位高于心脏,故曰“上冲胸”,而不仅曰“上至心”,此可证者一也。咽中如有炙脔者,属半夏厚朴汤证,其病在咽喉部分之颈淋巴系,属少阳,与此处所谓上冲咽喉极相类,此可证者二也。淋巴系病即中医所谓少阳病,少阳病以“寒热往来”为主证,故曰“往来寒热,奔豚汤主之”,此可证者三也。试察奔豚汤方内有半芩姜草,酷如少阳之主方小柴胡汤,此可证者四也。吾师曾用奔豚汤原方治愈此种奔豚病,其案情详《金匮发微》。读者欲知其详,请自检之,此可证者五也。有此五证,此第二种奔豚病乃告成立。

       是故姑以六经言,二种奔豚病同生于太阴,一则发于太阳,一则发于少阳。以生理言,两种奔豚病同生于肠中瓦斯,一则发于循环系,一则发于淋巴系。考之实例,发于循环系者多,发于淋巴系者少,故桂枝加桂汤之用,常较奔豚汤为广。东哲有言曰:“奔豚主剂虽多,特加桂汤为最可也。”即缘此故耳。至奔豚病之剧者,其逆气同犯循环淋巴二系,亦属可能之事,故用方亦不妨并合。

       笔述至此,奔豚病似可告一段落,徜有读者更欲追问肠中瓦斯之所由来,太阴病之所由成,我又安得无言?曰:以生理言,肠中瓦斯之成,实由于胃乏消化力,即西医所谓消化不良症是也。故欲治肠,当先健胃。犹欲求流之长,必先浚其源。虽然,是乃粗浅之言,不值一笑,今当进一步从心理方面言,曰:肠胃机能之所以不良者,乃忧思伤感有以造成之耳。试观吾人偶逢忧伤,则食不下,即下亦不能化,可作明证。故中医谓忧能伤脾,又谓脾主运化,犹言忧令人消化不良也。本此,用敢不揣胃昧。续伸仲圣之说曰:“奔豚病,皆从惊恐发之,而从忧伤积之。”盖发于骤,而积于渐也。

        读者试将前案吾师治验例及本案拙案例合而考之,可知吾所言者,皆实验之论,非玄想之谈。又吾师之案与拙案较,在治法上言,有一不同之点在。读者明眼,谅早已烛之。如其未也,不妨略予思考,得之,然后接阅下文,与吾所言者对勘,此乃治学之一法,添趣之一术也。

      吾师前案先用吴茱萸合理中汤,继用桂枝加桂汤纳半夏,拙案则由桂枝加桂汤渐移作厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂,一往一来,彼顺此逆。易言之,吾师先治其本,后图其标,余则先治其标,后图其本,与上卷葛根芩连汤证,师用退一步法,余用进一步法者,遥遥对映,正可相得益彭。学者当知一病之来,每非一方可奏全功,见其实则进,虑其虚则退;惟其急则顾标,因其缓则保本。必也进退合度,标本无误,病乃速已。抑进退之外,尚有旁敲侧击之法,标本之间,更有中气逆从之调。一隅三反,又岂待焦唇之喋喋乎?

     曹颖甫曰: 治病不经实地考验,往往失之悬断。孟子有言:为高必自邱陵,为下必因川泽。今佐景乃因仲师所言之病情,进而求其所以然,则见证用药,随在有得心应手之妙,要不惟奔豚为然也。又按奔豚向称肾积,而方治实为肝病。陈修园谓奔豚汤畅肝气而逐客邪,黄坤载发明桂枝解达肝郁,按中所述某同学所言肝气亦自有理。 但以奔豚证属肝病则可, 泛称肝病, 并不知为奔豚证则不可耳。

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