读《金匮要略心典》心得

汉末年医家张仲景诊治杂病的专书，文辞精简古 朴，蕴意深刻。尤在泾自幼习医，治病皆法张仲景，屡获良效。其对张仲景之《金匮要略》 精究细研， “凡十易寒暑而后成” ，著《金匮要略心典》 ，文精简扼要，语句通畅，易于领会， 切合临床，得到后世学习《金匮要略》者的认可和称赞。笔者在通读《金匮要略心典》后， 体会到尤在泾在法张仲景的基础上形成了自己的学术思想体系，渗透于《金匮要略心典》之 中，分述如下。 一、尊张仲景之法，畅己之意 尤在泾自序： “ 《金匮要略》者，汉张仲景所著，为医方之祖，而治杂病之宗也。其方约 而多验，其文简而难通。余读仲景书者数矣，心有所得，辄笔诸简端，以为他日考验学问之 地，非敢举以注是书也。 ”徐大椿曰： “尤君在泾博雅之士，自少即喜学此艺，凡有施治，悉 本仲景，辄得奇中。 ”由此可见，尤在泾无论在治学上还是在诊治疾病上，均以张仲景之法为 宗。如《痉湿暍病脉证治第二》曰： “湿外盛者，其阳必内有郁；湿外盛为身疼，阳内郁则发 热。热与湿合，交蒸互郁，则身色如熏蒸。熏黄者，如烟之熏，色黄而晦，湿气沉滞故也； 若热黄则黄而明，所谓身黄如橘子色也。 ”即是对原文“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色 如熏黄也”所示之意进行阐述。他从湿家为病的表现挖掘张仲景之意，说明湿郁阳闭为湿病 之机，并对比发黄之象，以使张仲景之原文更加明了，明确阳黄与阴黄的区别。又如尤在泾 对白虎加人参汤的注释体现了其对白虎加人参汤主治原则的赞同，并从字词中探究机制，体 现张仲景本意， “中热亦即中暑，暍即暑之气也。恶寒者，热气入则皮肤缓，腠理开，开则洒 然寒，与伤寒恶寒者不同。发热汗出而渴，表里热炽，胃阴待涸，求救于水，故与白虎加人 参汤以清热生阴，为中暑而无湿者之法也。 ”尤在泾对张仲景用方之精确体会深刻，可从书中 尽见。在对历节的论述上，曰： “按，后《水气篇》中云： ‘汗之病，以汗出入水中浴，水从 汗孔入得之。 ’合观两条，知历节、黄汗，为同源异流之病。其瘀郁上焦者，则为黄汗，其并 伤筋骨者，则为历节也。 ”对历节和黄汗之异同进行了比较，表明自己的观点。 二、鉴别比较，探讨疾病证因 1.对比归纳 尤在泾善于通过比类、对比的方式，对病因病机及证的不同进行归纳总结，使《金匮要 略》原文明了易懂。如在《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中指出： “邪哭者，悲伤哭泣，
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如邪所凭，此其标有稠痰浊火之殊，而其本则皆心虚而气血少也。于是寤寐恐怖，精神不守， 魂魄不居，为颠为狂，势有必至者矣。经云：邪入于阳则狂，邪入于阴则颠。此云阴气衰者 为颠，阳气衰者为狂。盖必正气虚而后邪气入。经言其为病之故，此言其致病之原也。 ”此段 论述引用《内经》原文，通过邪入阴阳的不同，与《金匮要略》中所提出的心虚血少，神不 内守的癫、狂从病因和病机上分别言之，从不同的角度谈癫狂之别，明晰简洁，细加体会， 即可知尤在泾医学知识的广博，能将所读之书融会贯通，得其所要。 2.以脉言证 《金匮要略》中以脉论证较多，尤在泾从脉辨析，言证之不同，谓： “师曰：夫脉当取太 过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心 痛者，以其阴弦故也。 ”此段是从脉而论胸痹、心痛之部位、成因，他在注释时曰“阳微，阳 不足也；阴弦，阴太过也。 ”说明了胸痹、心痛脉象的意义，点明了胸痹、心痛的机制，后又 曰“阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛。痹者，闭也。夫上焦为阳之位，而微脉 为虚之甚，故曰责其极虚。以虚阳而受阴邪之击，故为心痛。 ”进一步说明了胸痹、心痛的形 成原因；在《腹满寒疝宿食病脉证治第十》中曰： “弦紧脉皆阴也。而弦之阴从内生，紧之阴 从外得。弦则卫气不行而恶寒者，阴出而痹其外之阳也；紧则不欲食者，阴入而痹其胃之阳 也。 ”说明了弦紧脉之区别，从得之的内外及其表现征象的不同加以概之。 3.注重辨证论治 （1）抓辨证要点，阐用药机制 《胸痹心痛短气病脉证治第九》中有附方九痛丸，治 9 种心痛。曰： “按，九痛者，一虫、 二注、三风、四悸、五食、六饮、七冷、八热、九去来痛是也。而并以一药治之者，岂痛虽 有九，其因于积冷结气所致者多耶。 ”此注释仅以“积冷结气”4 个字即点明了 9 种心痛的关 键所在，说明处方用药的针对性；对《痰饮咳嗽病脉证治第十二》中大青龙汤、小青龙汤的 主治，他首先提出： “水在阴者宜利，在阳者宜汗。 ”从病位的不同点明了治法之别： “大青龙 发汗去水，小青龙则兼内饮而治之者耳。 ”后又曰： “徐氏曰：大青龙合桂麻而去芍药，加石 膏，则水气不甚而挟热者宜之。倘饮多而寒伏，则必小青龙为当也。 ”从药物的性、味上言明 两方机制及辨证要点。 （2）方药主治体现八纲辨证 八纲辨证是辨证的总纲，其中以阴阳为首要。尤在泾的《金匮要略心典》很好地体现了 这一辨证的特点。 《痉湿暍病脉证治第二》中的桂枝附子汤、白术附子汤注释： “身体疼烦， 不能自转侧者，邪在表也；不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩，知其风湿外持，而卫阳不正， 故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪。若大便坚，小便自利，知其 在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其 表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，而附子之大力健行者，于以 并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。 ”此段中以桂枝附子汤益阳驱阴，白术附子汤行气燥
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湿逐水，说明桂枝附子汤对于阳弱阴盛，邪气内持的“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦， 不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”适用，白术附子汤对“大便坚，小便自利” ，以卫阳 弱里气不虚即表虚里和之证适用。 （3）重组方功用，把握经方主旨 在《疟病脉证并治第四》柴胡桂姜汤的分析中： “是用柴胡为君，发其郁伏之阳；黄芩为 佐，清其半里之热；桂枝、干姜，所以通肌表之痹；栝楼根、牡蛎，除留热，消瘀血；甘草 和诸药调阴阳也。 ”从药味组方的意义上讲，此方具散风寒湿邪，通荣卫阴阳之功，以发散上 行之药为主，辅以清里、化瘀之药，通络驱邪。尤在泾重点突出方意，药物升、降、浮、沉 的不同，体现了所治疾病的病机。再如《血痹虚劳病脉证并治第六》中的桂枝龙骨牡蛎汤， 引用“徐氏曰：桂枝汤外证得之，能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阴阳，加龙骨，牡蛎 者，以失精梦交为神精间病，非此不足以敛其浮越也， ”表明本方以桂枝汤为主调和阴阳，龙 骨、牡蛎收敛固涩为方之主旨。从尤在泾对《金匮要略》的方药注释中来看，他对经方的把 握准确，又可灵活变通为用。对药物的使用上有“五脏病有所得而愈者，谓得其所宣之气之 味之处，是以安脏气而却病气也” ，使药物的性味归经以一言而总括。 （4）不拘于古人，取古纠古 尤在泾治学态度严谨，实事求是，对经典内容正确的予以继承、发扬；错误的则根据事 实进行纠正，对医学的发展作出了一定的贡献。在自序中： “而其间深文奥义，有通之而无可 通者，则阙之；其系传写之误，则拟正之，其或类后人续入者，则删汰之。断自脏腑经络以 下，终于妇人杂病，凡二十二篇，厘为上中下三卷，仍宋林亿之旧也。 ”尤在泾对“酸入肝， 焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气欲弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被 伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也”这%.句，提出质 疑， “盖仲景治肝补脾之要，在脾实而不受肝邪，非脾以伤肾，纵火以刑金之谓。果尔，则是 所全者少， 而所伤者反多也。 且脾得补而肺将自旺， 肾受伤不虚及其子， 何制金强木之有哉！ ” 指出可能为后世之人错添注脚，编书者未审而收。在《痰饮咳嗽病脉证治第十二》对“心下 有支饮，其人苦冒眩” ，除了陈述个人观点，复引高鼓峰云： “心下有水饮，格其心火不能下 行，而但上冲头目也。 ”认为其理亦可通解张仲景之意。 三、总结 尤在泾为一大医家，他博古通今，晓谙世事，在疾病的诊断、治疗上，涉猎内、外、妇 等多个学科，为饱学之士。 《金匮要略心典》为《金匮要略》的流传起到了推波助澜的作用， 不仅使字简意深的《金匮要略》注释得通俗易懂，且将其中深刻含义结合自己的心得体会展 现于后人，发展医学理论，不忘勘除谬误，深究《金匮要略》内中精华，注重辨证论治，以 整体观的思想为指导，以求天人合一，此外他还重视疾病的标本缓急、标本虚实及疾病治疗 大法的运用，如因势利导，攻补兼行等。 《金匮要略心典》内容精深，值得深究。

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