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读《金匮要略心典》心得

2016-11-12  johnney908
汉末年医家张仲景诊治杂病的专书,文辞精简古 朴,蕴意深刻。尤在泾自幼习医,治病皆法张仲景,屡获良效。其对张仲景之《金匮要略》 精究细研, “凡十易寒暑而后成” ,著《金匮要略心典》 ,文精简扼要,语句通畅,易于领会, 切合临床,得到后世学习《金匮要略》者的认可和称赞。笔者在通读《金匮要略心典》后, 体会到尤在泾在法张仲景的基础上形成了自己的学术思想体系,渗透于《金匮要略心典》之 中,分述如下。 一、尊张仲景之法,畅己之意 尤在泾自序: “ 《金匮要略》者,汉张仲景所著,为医方之祖,而治杂病之宗也。其方约 而多验,其文简而难通。余读仲景书者数矣,心有所得,辄笔诸简端,以为他日考验学问之 地,非敢举以注是书也。 ”徐大椿曰: “尤君在泾博雅之士,自少即喜学此艺,凡有施治,悉 本仲景,辄得奇中。 ”由此可见,尤在泾无论在治学上还是在诊治疾病上,均以张仲景之法为 宗。如《痉湿暍病脉证治第二》曰: “湿外盛者,其阳必内有郁;湿外盛为身疼,阳内郁则发 热。热与湿合,交蒸互郁,则身色如熏蒸。熏黄者,如烟之熏,色黄而晦,湿气沉滞故也; 若热黄则黄而明,所谓身黄如橘子色也。 ”即是对原文“湿家之为病,一身尽疼,发热,身色 如熏黄也”所示之意进行阐述。他从湿家为病的表现挖掘张仲景之意,说明湿郁阳闭为湿病 之机,并对比发黄之象,以使张仲景之原文更加明了,明确阳黄与阴黄的区别。又如尤在泾 对白虎加人参汤的注释体现了其对白虎加人参汤主治原则的赞同,并从字词中探究机制,体 现张仲景本意, “中热亦即中暑,暍即暑之气也。恶寒者,热气入则皮肤缓,腠理开,开则洒 然寒,与伤寒恶寒者不同。发热汗出而渴,表里热炽,胃阴待涸,求救于水,故与白虎加人 参汤以清热生阴,为中暑而无湿者之法也。 ”尤在泾对张仲景用方之精确体会深刻,可从书中 尽见。在对历节的论述上,曰: “按,后《水气篇》中云: ‘汗之病,以汗出入水中浴,水从 汗孔入得之。 ’合观两条,知历节、黄汗,为同源异流之病。其瘀郁上焦者,则为黄汗,其并 伤筋骨者,则为历节也。 ”对历节和黄汗之异同进行了比较,表明自己的观点。 二、鉴别比较,探讨疾病证因 1.对比归纳 尤在泾善于通过比类、对比的方式,对病因病机及证的不同进行归纳总结,使《金匮要 略》原文明了易懂。如在《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中指出: “邪哭者,悲伤哭泣,
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如邪所凭,此其标有稠痰浊火之殊,而其本则皆心虚而气血少也。于是寤寐恐怖,精神不守, 魂魄不居,为颠为狂,势有必至者矣。经云:邪入于阳则狂,邪入于阴则颠。此云阴气衰者 为颠,阳气衰者为狂。盖必正气虚而后邪气入。经言其为病之故,此言其致病之原也。 ”此段 论述引用《内经》原文,通过邪入阴阳的不同,与《金匮要略》中所提出的心虚血少,神不 内守的癫、狂从病因和病机上分别言之,从不同的角度谈癫狂之别,明晰简洁,细加体会, 即可知尤在泾医学知识的广博,能将所读之书融会贯通,得其所要。 2.以脉言证 《金匮要略》中以脉论证较多,尤在泾从脉辨析,言证之不同,谓: “师曰:夫脉当取太 过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心 痛者,以其阴弦故也。 ”此段是从脉而论胸痹、心痛之部位、成因,他在注释时曰“阳微,阳 不足也;阴弦,阴太过也。 ”说明了胸痹、心痛脉象的意义,点明了胸痹、心痛的机制,后又 曰“阳主开,阴主闭,阳虚而阴干之,即胸痹而痛。痹者,闭也。夫上焦为阳之位,而微脉 为虚之甚,故曰责其极虚。以虚阳而受阴邪之击,故为心痛。 ”进一步说明了胸痹、心痛的形 成原因;在《腹满寒疝宿食病脉证治第十》中曰: “弦紧脉皆阴也。而弦之阴从内生,紧之阴 从外得。弦则卫气不行而恶寒者,阴出而痹其外之阳也;紧则不欲食者,阴入而痹其胃之阳 也。 ”说明了弦紧脉之区别,从得之的内外及其表现征象的不同加以概之。 3.注重辨证论治 (1)抓辨证要点,阐用药机制 《胸痹心痛短气病脉证治第九》中有附方九痛丸,治 9 种心痛。曰: “按,九痛者,一虫、 二注、三风、四悸、五食、六饮、七冷、八热、九去来痛是也。而并以一药治之者,岂痛虽 有九,其因于积冷结气所致者多耶。 ”此注释仅以“积冷结气”4 个字即点明了 9 种心痛的关 键所在,说明处方用药的针对性;对《痰饮咳嗽病脉证治第十二》中大青龙汤、小青龙汤的 主治,他首先提出: “水在阴者宜利,在阳者宜汗。 ”从病位的不同点明了治法之别: “大青龙 发汗去水,小青龙则兼内饮而治之者耳。 ”后又曰: “徐氏曰:大青龙合桂麻而去芍药,加石 膏,则水气不甚而挟热者宜之。倘饮多而寒伏,则必小青龙为当也。 ”从药物的性、味上言明 两方机制及辨证要点。 (2)方药主治体现八纲辨证 八纲辨证是辨证的总纲,其中以阴阳为首要。尤在泾的《金匮要略心典》很好地体现了 这一辨证的特点。 《痉湿暍病脉证治第二》中的桂枝附子汤、白术附子汤注释: “身体疼烦, 不能自转侧者,邪在表也;不呕不渴,里无热也;脉浮虚而涩,知其风湿外持,而卫阳不正, 故以桂枝汤去芍药之酸收,加附子之辛温,以振阳气而敌阴邪。若大便坚,小便自利,知其 在表之阳虽弱,而在里之气犹治,则皮中之湿,自可驱之于里,使从水道而出,不必更发其 表,以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,而附子之大力健行者,于以 并走皮中而逐水气,亦因势利导之法也。 ”此段中以桂枝附子汤益阳驱阴,白术附子汤行气燥
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湿逐水,说明桂枝附子汤对于阳弱阴盛,邪气内持的“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦, 不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者”适用,白术附子汤对“大便坚,小便自利” ,以卫阳 弱里气不虚即表虚里和之证适用。 (3)重组方功用,把握经方主旨 在《疟病脉证并治第四》柴胡桂姜汤的分析中: “是用柴胡为君,发其郁伏之阳;黄芩为 佐,清其半里之热;桂枝、干姜,所以通肌表之痹;栝楼根、牡蛎,除留热,消瘀血;甘草 和诸药调阴阳也。 ”从药味组方的意义上讲,此方具散风寒湿邪,通荣卫阴阳之功,以发散上 行之药为主,辅以清里、化瘀之药,通络驱邪。尤在泾重点突出方意,药物升、降、浮、沉 的不同,体现了所治疾病的病机。再如《血痹虚劳病脉证并治第六》中的桂枝龙骨牡蛎汤, 引用“徐氏曰:桂枝汤外证得之,能解肌去邪气,内证得之,能补虚调阴阳,加龙骨,牡蛎 者,以失精梦交为神精间病,非此不足以敛其浮越也, ”表明本方以桂枝汤为主调和阴阳,龙 骨、牡蛎收敛固涩为方之主旨。从尤在泾对《金匮要略》的方药注释中来看,他对经方的把 握准确,又可灵活变通为用。对药物的使用上有“五脏病有所得而愈者,谓得其所宣之气之 味之处,是以安脏气而却病气也” ,使药物的性味归经以一言而总括。 (4)不拘于古人,取古纠古 尤在泾治学态度严谨,实事求是,对经典内容正确的予以继承、发扬;错误的则根据事 实进行纠正,对医学的发展作出了一定的贡献。在自序中: “而其间深文奥义,有通之而无可 通者,则阙之;其系传写之误,则拟正之,其或类后人续入者,则删汰之。断自脏腑经络以 下,终于妇人杂病,凡二十二篇,厘为上中下三卷,仍宋林亿之旧也。 ”尤在泾对“酸入肝, 焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气欲弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被 伤,则金气不行,金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也”这%.句,提出质 疑, “盖仲景治肝补脾之要,在脾实而不受肝邪,非脾以伤肾,纵火以刑金之谓。果尔,则是 所全者少, 而所伤者反多也。 且脾得补而肺将自旺, 肾受伤不虚及其子, 何制金强木之有哉! ” 指出可能为后世之人错添注脚,编书者未审而收。在《痰饮咳嗽病脉证治第十二》对“心下 有支饮,其人苦冒眩” ,除了陈述个人观点,复引高鼓峰云: “心下有水饮,格其心火不能下 行,而但上冲头目也。 ”认为其理亦可通解张仲景之意。 三、总结 尤在泾为一大医家,他博古通今,晓谙世事,在疾病的诊断、治疗上,涉猎内、外、妇 等多个学科,为饱学之士。 《金匮要略心典》为《金匮要略》的流传起到了推波助澜的作用, 不仅使字简意深的《金匮要略》注释得通俗易懂,且将其中深刻含义结合自己的心得体会展 现于后人,发展医学理论,不忘勘除谬误,深究《金匮要略》内中精华,注重辨证论治,以 整体观的思想为指导,以求天人合一,此外他还重视疾病的标本缓急、标本虚实及疾病治疗 大法的运用,如因势利导,攻补兼行等。 《金匮要略心典》内容精深,值得深究。

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