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三、麻醉方式 麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。 四、围手术期药物管理 1.溶栓药物:动脉溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rt-PA的最佳剂量尚不确定，一般为静脉溶栓的1/3,可经微导管内给药，注射速度通常为1mg/min。尿激酶总剂董一般不超过60万U，注射速度为1~2万U/min。推荐每10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通。 2.抗血小板药物:机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg);术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg,至少1个月；之后，长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗,术后的抗栓药物使用尚缺乏循证医学数据，需要开展进一步临床研究。 3.血压管理：为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压控制在180/105mmHg以下;血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20~30mmHg水平，但不应低于90/60mmHg。 4.他汀类药物:围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀类药物，围手术期需继续服用;若发生脑梗死之前未服用过他汀类药物，建议即刻启动他汀类药物治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀类药物或联合治疗。 并发症及处理 一、脑血管栓塞 在血管内介入治疗中，可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞,给患者带来严重并发症。具体处理策略为:首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；同时可采用溶栓药物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋内Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（如替罗非班）。 二、血管再通后闭塞 血管再通后闭塞多因术中血管内膜损伤诱发急性血栓形成，导致血管再闭塞。因此，术前需予充分抗血小板聚集治疗。急诊手术治疗的患者可同时服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。关于急性支架内血栓形成，目前仍然缺乏统一的处理标准。可选择下列两种方法： 三、过度灌注脑损伤 血管再通后过度灌注综合征是一种非常严重的并发症，可能与血管再通后血流量显著增加有关，应严密监测血压及临床症状和体征。处理方法如下：(1)对术后血压仍高者将原有血压下调20~30mmHg;(2)并发脑水肿时，给予甘露醇脱水,必要时行去颅骨瓣减压术。 四、其他并发症 与脑血管造影相关的并发症处理可参考2011年发表的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》。 疗效评估及随访 一、影像学评估 1.血管再通分级：血管再通分级标准是衡量血管内介入治疗后血流恢复的客观影像学指标。目前采用的是mTICI(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction)评分标准，其可以判断血管的冉通情况及其远端血管支配脑组织的灌注情况。mTICI评分共5个级别，其中0级代表无灌注,3级代表完全恢复血流灌注,2b级和3级提示再通成功。mTICI分级标准见表2。
2.颅内出血转化:术后24h内行影像学检査以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分多4分。 二、临床随访建议 在患者术后24h、l个月、3个月及1年，应使用mRS和NIHSS评分对患者进行神经系统功能评估,如果mRS评分≤2分，则提示预后良好；同时了解有无脑卒中的复发。 执笔 朱武生、刘文华、刘新峰 撰写组成员（以姓名拼音顺序排列）樊小兵、李宝民、李天晓、林航、刘新峰、刘建林、刘鸣、刘煜敏、刘文华、刘运海、陆正齐、马敏敏、蒲传强、石进、孙文、王守春、吴伟、徐格林、杨清武、殷勤、岳炫烨、张仁良、张苏明、张晓龙、张勇、郑洪波、周华东、周志明、朱武生 参与讨论人员（以姓名拼音顺序排列）包雅琳、蔡晓杰、曹文锋、陈国华、陈康宁、陈生弟、崔丽英、董强、范一木、方玲、高小平、高连波、郭富强、黄家星、黄一宁、贾建平、柯开富、梁慧康、刘新通、刘亚杰、骆翔、缪中荣、牛国忠、秦超、宋永斌、唐北沙、汪谋岳、王伟、王文志、王拥军、吴江、肖波、谢鹏、徐浩文、曾进胜、张光运、赵钢 |
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