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经方一百首

 中宠堂 2016-11-13
       [组成用法]
       麻黄15~30g、石膏S0~200g、生姜10~30g、炙甘草10~15g、大枣5~15枚。
       水煎,分三次温服。
       [方证]
       1.肌肤坚紧,平素很少出汗,现周身浮肿,脉浮,恶风,口渴或汗出者。
       2.麻杏石甘汤证兼营卫不和,恶风,脉浮,身肿,不咳嗽而有内饮者。
       [现代应用]
       1. 以上半身水肿为主证的疾病。如急性肾小球肾炎初期、肾病综合征、肾盂肾炎、妊娠期水肿等。
       2.其他如感冒、急性支气管炎、喉炎、麻疹性肺炎、鼻窦炎、药物热、日射病、胃炎、癃闭、声哑、阴痒糜烂症、银屑病等。
       [经验参考]
       “风水”是本方的主治重点。如张聿青治周某,腰部以下肿势见消,而身半以上仍肿不退。脉沉细,舌苔黄滑,湿热溢于皮肤肌肉,用《金匮》越婢汤以发越脾土之湿邪。处方:生麻黄(另煎去沫后下),煨石膏,生甘草,老姜,陈橘皮.茯苓皮.炙内金,大腹皮(《杂病治疗大法》)。胡希恕先生治疗佟某,因慢性肾炎住院.治疗三个月效果不佳,尿蛋白波动在(十十)~(十十十)之间,无奈要求服中药治疗。四肢及颜面皆肿,皮肤灰黑,腹大脐平,近几日小能饮食,小便量少,汁出不恶寒,苔白腻,脉沉细。此属水饮内停。外邪不解,郁久化热.为越婢汤方证。处方:麻黄,生石膏,炙甘草生姜大枣。—剂后,小便增多,喜进饮食,继服20余剂,浮肿、腹水消,尿蛋白(+),病愈出院(《经方传真》)。赵明锐先生对本方的应用加以发挥。如治疗韩女,产后即出现双下肢浮肿,肿势并不严重,故未引起重视。一二年来,时轻时重。虽断续治疗,也未治愈。突然于去年春天两下肢软弱不任使用,步履艰难,逐渐加重。以后每行3~5步也需别人扶持。经中西药配合针灸,尤显效。诊见面容消瘦.精神倦怠,口渴能饮,食欲尚好,动则易汗,两下肢浮肿,按有指凹,触之冰冷,自己站立不稳,摇摇欲扑,脉大而数,舌红苔腻。用越婢汤加味。处方:麻黄石膏甘草生姜大枣防己茯苓白术。五剂后,尿量增多,下肢浮肿明显好转。又服五剂后,下肢浮肿已将近消失,步履虽缓慢。但已不需人扶持。以后又服调补气血、强壮筋脉之剂,缓缓收功(《经方发挥》)。就临床来看,现代医学的急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎急性发作时多表现为“风水”,本方对于消除该病的水肿有肯定疗效。
       麻黄石膏合用,又可治喘,如麻黄杏仁甘草石膏汤。因此,本方还可用于咳喘性疾病。《日本汉方医学》载:水气聚于上部,喘咳气急,一身悉肿,脉浮,自汗出或无汗;又覆手按压胸部,隔皮有热伏,犹如袋装热灰,而按之有伏热之感,此越婢汤之正证。陈修园治一喘息病人,脉弦,目如脱,动怒,气逆上冲,喘息不得卧,两足逆冷,晚间尤剧。此肝升太过,肺降失司所致‘用长沙越婢一法。麻黄(先煎去沫)、石膏生姜大枣甘草,水煎服(《杂病治疗大法》);薛生白治疗一痰饮病人。立冬未冷,温热之气外人,引动宿饮,始而状如伤风,稀痰数日,继则痰浓咽干。是少阴脉中,乏津上承,五液尽化痰涎。皆因下虚易受冷热,是以饮邪上泛。老年咳嗽,大要宜调肾脾,最忌发散泄肺理嗽。暂用越婢沽。处方:麻黄石膏甘草、芍药、生姜大枣(《清代名医医案精华》)。这些治验突破了仲景条文,可以认为是以药测证方法的具体应用。
       其他方而的治验也很多,如《古方便览》载—50余岁男子,脚肿剧痛难忍,日夜号叫已数日,经诸治疗无效,与此方立刻治愈。都是以下肢功能障碍为特点。《青州医淡》载如伤寒多汗憎寒,若近衣被则汗漏不止,去衣则憎寒不可忍。数日不止,世医与柴胡汤、柴胡桂枝汤,或桂枝黄芪汤等不愈。终至危殆者。遇此证而内热如此甚者,宜越婢汤,《千金要方》载本方加白术四两,附子一枚,用治风痹脚弱。《太平圣惠方》载越婢汤治风毒脚气痹挛,行走不遂。方用麻黄三两,石膏四两,白术二两,炮附子一两,炙甘草一两。右为粗散,每服四钱,以水——盏,人生姜半分,煎至六分,去滓,不计时候,温服。
       使用本方要注意识别“麻黄体质”。所谓“麻黄体质”.就是易于出现麻黄使用指征的一种体质类型,上述方剂中的体形偏胖、肌肉坚紧、皮肤黄黑、不易出汗、舌红唇暗、脉象浮紧等都属麻黄体质。这样的患者平素多爱受寒或咳喘,每次感冒则先见鼻流清涕、肌肉酸痛、头重腹胀等。石膏证多出现烦躁、多热、口渴、汗出。本方证可看作麻黄体质见有石膏证。因而越婢汤证的浮肿,多伴有汗出、发热、舌干、脉浮滑而烦躁等症。
       本方应与防己黄芪汤相鉴别。二者虽皆主风水,都有汗出、恶风、脉浮等症,然表、里、虚、实有别。本方所主是风寒郁热,所以一身悉肿,病偏于风;而防己黄芪汤由于气虚水停,所以下半身肿重为主,病偏于湿。就汗出而论,本方因内热壅盛,所以汗出较多,热量很大,口渴较甚;而防己黄芪汤的汗出则属虚汗外泄,热量不大,肤色暗淡,—般也不渴。最主要还是在体质上的辨别。因本方属麻黄体质,所以肌肤多坚紧,脉也浮紧有力;而防己黄芪汤所主的浮肿属黄芪体质,虽也恶风,然肌肤较疏松、弹性小,且肿处按之多深陷不起。
       本方证有“续自汗出”,麻黄杏仁甘草石膏汤所主也有汗出。两方都用麻黄石膏甘草。因此,本方也有必要和麻黄杏仁甘草石膏汤作鉴别。二者的区别在于:一是主治的目标不同,一主水,一主喘;二是麻黄石膏的比例不同,本方为6:8,后者为4:8;三是一用杏仁治喘,一用生姜协助发散水气。不过,有时两者也有合方使用的机会,如吕延亭先生曾治疗一癃闭患者,5天前,小便淋漓不畅,尿细如线,时感少腹胀满隐痛,经查,诊断为老年性前列腺炎,用抗生素及利尿药未瘥。诊其脉弦紧有力,舌尖红苔白。此证属肺失宣降,水道不利。处方:麻黄石膏生姜大枣甘草,桑皮,桂枝,杏仁。二剂后,小便通利,继服三剂,诸症皆除(陕西中医,1987;12:552)。
       本方药物虽简,但疗效颇捷。尤其是针对浮肿有热的表阳实热病人,往往一剂知,两剂已。但浮肿消退后,要用茯苓白术、苡仁等日淡平剂巩固疗效。否则很容易招致外感,再次复发。然不宜用黄芪党参、炙草等甘甜壅气之药。最后需要指出,风水用本方水肿消退后不能说明疾病痊愈,还应结合小便等微观的检查来了解病情。仅仅停留在症状消失即为病愈的认识层次是肤浅的,那样会造成驱邪不尽,疾病迁延不愈等严重后果,临床当慎之。
       [原文点睛]
       风水恶风,一身悉肿,脉浮而渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。(《金匮要略》第十四篇第二十三条)
       麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、大枣十五枚。
       上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚,炮。风水加术四两。
       [注论精选)
       高学山:本水、湿二候,轻易不得见汗,故有肿胀沉重等症。见汗,则风邪有欲散之机,故尤大热也。风邪欲散,故不必责风。但以镇重之石膏,监麻黄之发越。而托以甘浮之甘草者。令趁其自汗之机,而微助之。则阳气动而运水外出者.正使水气载风而尽去。其兵家用贼以驱贼之意也(《高注金匮要略》)。
       黄元御:风水恶风,一身悉肿者,水胀于经络也。续自汗出无大热者,表郁作热,热蒸于内,风泄于外,是以汗出而泄之未透,故外无大热。越婢汤麻石膏发表而清热,姜、甘、枣补土而和中也(《金匮悬解》)。
       矢数道明:本方是由大青龙汤中除去桂枝、杏仁,及由麻杏石甘汤中去杏仁加大枣生姜而成的方剂。因为方中配有麻黄石膏,所以能治虽有表邪然无发热、恶寒的状态,而有口渴和自汗等症状。又本方治喘鸣的效力虽然不大,但是去浮肿和利尿的效果却很显著(《临床应用汉方处方解说》)。

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