DWI和ADC影像变化（二）

版主观点之一
细胞毒性水肿是水分子由细胞间隙进入细胞内,组织总含水量未增加,水分子弥散受限,DWI信号增高;血管源性脑水肿时是细胞毒性水肿的进一步加重,水分子弥散进一步受限,DWI信号增高更明显;同时细胞间隙的水分子多加,组织总含水量增加导致T2WI或FLAIR亦见高信号,属于急性期脑梗死.

问题一：早期细胞毒性水肿，DWI略高信号,T2WI或FLAIR未见明显高信号（DWI略高信号病灶为梗塞核心区和缺血半暗带这样理解可否） 
问题二：超早期溶栓治疗，血管再通的情况下DWI高信号范围缩小或消失（再灌注使缺血半暗带血供恢复，细胞水分子活动恢复正常这样理解可否）；
--DWI略高信号病灶为梗塞核心区是正确的，也确实反映了当时时间窗的即时情况，虽然异常区通常为不可逆转的梗死区，最终梗死区常大于DWI异常区20%，但经溶栓治疗后部分患者DWI略高信号是可以逆转（通常为白质区），溶栓治疗后DWI可逆转发生率为12%-33%，另外逆转病灶还常见于静脉梗死、偏瘫型偏头痛、短暂性完全遗忘症、癫痫持续状态等。DWI还可通过水分子的表面弥散系数（ADC）来反映梗死发生的时间，缺血事件发生后，梗死局部的ADC很快下降，通常缺血事件发生后1天达到最低状态，随后由于血管源性水肿的发生，病变局部的水分逐渐增多，ADC逐渐开始恢复，大约9天后恢复至正常水平。虽然ADC的变化特征受特定病理生理学基础影响较大，通常认为ADC降低区域常常提示2周内的梗塞灶。如果病变组织ADC轻度低于正常，并且在T2上未提示病灶高度提示6小时内发生的缺血事件。
--DWI不反映缺血半暗带，PWI显示梗死区和缺血半暗带，PWI-DWI=缺血半暗带。

问题三：最头痛的问题，缺血核心区随着时间的发展，DWI高信号，T1低信号、T2或FLAIR亦见高信号的出现，如果还在溶栓治疗时间窗，有没有溶栓的必要？
--问题是：在溶栓治疗时间窗内不可能出现DWI高信号、T2或FLAIR亦见高信号的情况   
--反驳观点：发病时间窗指导的溶栓治疗经常会出现这种情况,特别是较大血管完全闭塞或栓塞,而侧枝循环不能有效建立时,我在临床上也常见到发病时间2-3小时的脑梗塞病人已非超急性期,CT见到明显低密度,MRI为DWI高信号、T2或FLAIR亦见高信号,因此发病时间窗指导的溶栓可能会见到这种情况,倡导影像学指导的溶栓即组织窗代替发病时间窗,突出个体化差异. 

版主观点之三
（1）缺血超急性期为细胞毒性水肿：水分子由细胞间隙进入细胞内,水分子弥散受限,组织总含水量未增加,DWI略高信号，ADC信号降低，T2及FLAIR未见异常。随着细胞毒性水肿加重，DWI信号明显增高。到了血管毒性水肿期，细胞内水肿进一步加重，组织间歇水分也增加（组织总水分增加），DWI高信号，ADC低信号，T2及FLAIR高信号。发病9天左右ADC信号恢复正常，残留永久性的T2及FLAIR高信号。
问题一：田野超版进一步为我们提供了ADC信号动态变化特点，那DWI信号同ADC也是发病9天左右消失？
问题二：根据以上理论，在脑缺血发病过程中，DWI始终为高信号不会出现低信号。在以前的知识体系中血管毒性水肿DWI为低信号
，ADC为高信号，这种影像特点是不是针对某些疾病的病理过程中（非脑缺血的细胞毒性水肿期）如：可逆性后部白质脑病？希望锤友能提供此类患者完整的DWI和ADC影像。
--根据发病时间脑梗死分为超急性期（0-6小时）、急性期（6-24小时）、亚急性期（24小时-2周）和慢性期（>2周）。一般认为超急性期脑梗死仅存在细胞毒性脑水肿，DWI表现为明显高信号，急性期呈较明显的高信号，亚急性期的10天内DWI是高信号。卒中大师caplan认为DWI能十分准确的显示急性脑梗死，甚至在缺血发生的1小时内，DWi的阳性率在卒中发生后的7-10天内逐渐降低。看来DWI信号同ADC一样也是发病9天左右消失。
    另外，caplan认为DWI上看到的病灶（并被ADC证实），并不总是与梗死的区域相符合。偶尔DWI显示的病灶区域或其部分区域代表可逆性缺血。在T2成像中，已确定的梗塞灶显示为高信号。由于DWI成像包括部分T2加权，因此在T2加权像上显示为高信号，梗死灶在DWI上也为高信号。注意，DWI显示的病灶与T2加权像上显示的病灶并不一致，即所谓的T2透过效应。当发生这种情况时，DWI上显示为高信号的病灶在ADC上不呈现为低信号改变，临床医生可以此推断这些病灶为非超急性期病灶（也就是说判断超急性脑梗死时一定要把DWI与ADC结合起来看，如果DWI高信号但ADC不是低信号，这个病灶就不是超急性期病灶）。
     并不是所有情况都是DWI高信号时ADC就是低信号的，相反我们可以根据两者的信号变化来鉴别疾病，如脑脓肿时DWI为高信号，ADC较低;而转移瘤的囊性部分DWI上为低信号，ADC为高信号。表皮样囊肿DWI明显高信号，而ADC为等信号；脑出血时，T2低信号血肿往往在DWI及ADC图上均表现为低信号。

脑梗死非超急性期的透过效应：DWI和T2加权像中不一致的高信号，ADC不呈现低信号；而脑梗死急性期表现为DWI和T2加权像中一致的高信号，ADC呈现低信号。正是因为以上的理解，我在第20贴提出了第二个问题，但我的表述模糊不清。本意是如何根据DWI和T2加权均为高信号判断脑梗死患者是急性期还是非急性期时的T2透过效应。（因为过去我一看到DWI高信号就会告诉患者是脑梗死急性期、有新鲜病灶）

解答
1、DWI高信号是脑梗死急性期、有新鲜病灶正确。
2、当DWI显示的病灶与T2加权像上显示的病灶不一致时，此时为急性期或亚急性期，不可能是超急性期，因为超急性期T2无信号改变。如果DWI上显示为高信号的病灶在ADC上不呈现为低信号改变，这时可以认为这些病灶为非超急性期病灶。一般应该是整个DWI病灶的一部分（也就是说，临床上发现在脑梗塞时DWI高信号区ADC是低信号，但也有部分区域虽DWI高信号而ADC不是低信号，这部分不符合常规部分就是T2透过效应引起的）。从以上可以看出:a、T2透过效应不是每个病人都出现；b、T2效应的出现是在那些情况下出现，为什么？需进一步探讨。

知识更新
MRI指导溶栓治疗的经验：
（1）如果DWI为略高信号，T2或FLAIR像出现高信号，表明梗塞进入急性期。无论是否在发病时间窗由于失去影像时间窗或组织窗，均不考虑溶栓；
（2）如果出现T1低信号表明梗塞已进入亚急性期。一般都不在时间窗内了，绝对不能溶栓;
急性期或亚急性期不选择溶栓是因为此时血脑屏障已经破坏，溶栓容易出现出血转化。