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昨天，令人期待已久的PIONEER AF-PCI 试验结果公布，研究的主要内容和事后分析结果分别同期发表在《新英格兰医学杂志》和《循环》上。这是第一项比较新型口服抗凝药（NOAC）和华法林用于接受PCI术后非瓣膜病性房颤患者有效性和安全性的随机对照试验，为此类患者的抗栓治疗选择提供了重要的依据。既往ATLAS ACS 2–TIMI 51研究显示，在双联抗血小板治疗（DAPT）基础上加用利伐沙班可减少ACS患者心血管死亡、心肌梗死和卒中事件，但同时增加出血风险。WOEST研究显示，华法林＋氯吡格雷的双联抗栓方案较华法林＋阿司匹林+氯吡格雷的三联抗栓方案，出血风险明显降低，但缺血性事件发生率并未增加。对于PCI术后房颤患者，利伐沙班联合DAPT的三联抗栓方案是否优于华法林为基础的三联抗栓方案？利伐沙班联合P2Y12受体抑制剂的双联抗栓方案是否更安全有效，这些都是亟待回答的临床问题。PIONEER AF-PCI试验正是在以上两项研究基础上设计的一项国际多中心随机对照试验。研究结果提示低剂量利伐沙班（15mg QD）＋P2Y12受体抑制剂和极低剂量（2.5mg BID）利伐沙班+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的联合抗栓治疗方案较传统的三联抗栓治疗明显降低出血事件发生率（16.8%, 18.0% , 26.7%），而主要有效性终点心血管死亡、心肌梗死或卒中三组无统计学差异(6.5%, 5.6%,6.0% )，支架内血栓发生率也无明显区别（0.8% ，0.9% ，0.7%, P=N.S.）。该研究提示，基于利伐沙班的双联或三联抗栓治疗方案出血发生率明显低于传统的三联抗栓方案。然而，由于研究样本量导致的统计学效力不足，尚不能得出有效性不劣于或优于华法林为基础的三联抗栓方案的结论。采用三联抗栓方案的两组患者中，三联抗栓时限根据患者危险分层，由研究者决定是否应接受1、6或12个月的三联抗栓治疗。在整体研究人群中，仅有22%的患者接受了1年的三联抗栓治疗，而在WOEST试验中这一比例的患者占到66%。因此，PIONEER AF-PCI试验显示了在对照组出血发生率已经较低的情况下，利伐沙班仍然显示了降低出血风险的优势，提示利伐沙班在房颤合并PCI术后的患者中应用的可靠安全性。然而，这同时也可能导致各组之间三联抗栓治疗时限的不平衡，可能影响结果的判断，这也是该研究的局限性之一。PIONEER AF-PCI 试验结果的公布为PCI术后的房颤抗凝治疗带来了新的证据和希望，在NOAC时代，随着更多高质量研究证据的积累，此类患者的最佳抗栓治疗方案需要重新评价，以不同剂量利伐沙班为基础的双联或三联抗栓治疗选择有望在抗栓获益和出血风险间达到最佳平衡。 相关链接：关于PIONEER AF-PCI 试验
需接受经皮冠状动脉介入（PCI）房颤患者的抗栓治疗是心血管领域最常见的难题之一。双联抗血小板治疗（DAPT）和口服抗凝药均可降低患者的支架内血栓和血栓栓塞症风险，但随着抗栓强度增加，其获益不可避免被同样增加的出血风险抵消，需进行权衡。 作为第一项探讨维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOACs）对PCI后非瓣膜性房颤患者相对出血并发症风险的大样本随机、对照、多中心试验，PIONEER AF-PCI试验旨在评估利伐沙班（两种剂量）和VKA联合抗血小板治疗策略用于接受PCI并置入支架的阵发性、持续性或永久性非瓣膜病性房颤患者的安全性。研究纳入2124例置入支架的房颤患者，按照1:1:1随机分为三组：试验1组患者接受利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg/d治疗12个月；试验2组患者接受口服利伐沙班2.5mg bid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mg qd（按照DAPT 1、6、12个月分层）；对照组患者口服华法林（INR控制在2.0~3.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mg qd（按照DAPT 1、6、12个月分层，即经典的三联治疗）。研究的主要终点是有临床意义的出血（包括TIMI大出血、TIMI微出血、需要治疗的出血），两个试验组均显著低于对照组；次要终点为心血管死亡、心梗、卒中，三组发生率相似。事后分析的主要终点是全因死亡及不良事件所致再住院的复合终点，两个试验组发生率显著低于对照组（试验1组：34.9%；试验2组31.9%；对照组：41.9%），且两个试验组的获益主要来自出血及心血管原因所致再住院率的降低，三组死亡率相似。研究结果表明，与标准三联抗栓治疗相比，两个利伐沙班治疗方案显著降低了全因死亡和再住院复合终点，特别是显著降低出血及心血管原因所致再住院风险，降低了相关费用。有望取代以华法林联合双联抗血小板的标准三联抗栓治疗。
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