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从双盲试验到辨证论治:两位海外中医大咖关于美国中医与针灸的对话

2016-11-17  369蓝田书...


人物简介


樊蓥,中医内科博士。1986毕业于南京中医药大学中医专业,是国医大师周仲瑛教授的学术继承人,发表80余篇中英文学术论文,曾任马里兰大学医学院结合医学中心的学术研究顾问。樊蓥自2002年起在华盛顿特区、弗吉尼亚州执业,是少数具有中、西医学临床培训、科研背景的医师之一,2016年被美国国立卫生研究院国立癌症研究院(NIH/NCI)特邀在针灸共识会做报告。


巩昌镇,博士,现任美国中医学院院长,世界中医联合会特色诊疗委员会副会长,温州医科大学中美针灸康复研究所专家委员会高级特聘专家,美国《国际针灸临床杂志》副主编,中国《针刺研究》杂志编委。




从双盲试验到辨证论治

——关于美国中医与针灸的对话

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文/樊蓥 巩昌镇

本文选自《中医药导报》


樊蓥博士于2016年9月9—12日在美国中医学院为博士生主讲科研专题,晚间多次座谈,于是就有了如下对话。



◆  ◆  ◆  ◆  ◆  


巩昌镇:樊博士,很高兴有机会就一些针灸与中医的学术问题和你交谈一下。我们已经在美国的针灸中医行业多年,你如何看待中医针灸在美国的整体情况呢?

樊蓥:在某些方面,美国中医已比中国中医强。许多国内中医人才到了美国,尽管条件及环境不尽如人意,一些人也发挥出来一些能量,做了一些事。就临床而言,美国这里是纯中医治疗,考验中医的生存能力。

巩昌镇:中医在当代美国受到了生存能力的严峻考验。另外,面对着现代西医,随机、对照、双盲、大样本多中心成了临床医学试验、研究的黄金规则。针灸能做到完全双盲吗?

樊蓥:能做啊!

巩昌镇:可以详细介绍一下如何做吗?

樊蓥:在某种状态下能做。现在(发表的)所谓的双盲试验,肯定是有问题的。双盲,是指病人、操作人员均不明确干预措施的分配,甚至包括统计者,只有项目主持人知道研究目的是什么。如果说,让一组病人做教科书强调的(比如得气)针灸方式(或者说所谓的真针灸)、另一组做另一种形式的针灸(比如浅针灸、轻针灸),你就派两个医生,习惯用重手法的针灸师和习惯用轻柔手法的针灸师,分别治疗病人,这样,病人们都进行了针灸治疗,这两个医生也没有做他们习用针灸以外的事情。做统计学的人可以比较两组病人有没有差别,在针灸以后的即刻(就是针灸之后马上)、1 d,或者1周进行疗效统计;几个星期以后、1个疗程以后再统计,观察疗效有没有差别;再随访一段时间(做统计)。这样做就完全是一个双盲的临床试验—病人和医生都知道他们是在做针灸,但不知道真正研究的目的是什么。你可以跟他们说是为了统计针灸治疗某病的疗效,而不事先告诉他们是为了比较这两种手法、两种方式的针灸。

巩昌镇:过去十几年来,西方做了许多针灸临床试验,从德国的研究到澳大利亚的研究,他们的双盲设计中出现的核心问题是什么呢?

樊蓥:问题出在选择合理的对照组和假针灸的定义上,现有的所谓“假针灸”实际上都是另一种形式的真针灸。比如说澳大利亚的研究吧,有一个激光和假激光的对照,用了盲法、不是双盲,只是病人不明确干预手段,病人不知道自己获得的是真激光还是假激光,可是针灸组就一点也没有“盲”啊,而且这个试验中“假针灸”组采用了假激光、而这个假激光与针灸组实在没有任何的可比性。疗效判断,要看统计数据,有效、无效要看标准,不仅看统计学上有无差别,还要看临床意义上有没有差别,这两个方面可不是一回事。双盲的针灸试验要找一个合适的对照组不是特别容易,既然做真针灸和假针灸试验困难,干脆就做两个真针灸,只是不告诉他研究目的是什么,那就可以了。我们的研究目的无非是两个。第一个是,不同形式的针灸,轻手法的和重手法的有没有差别,浅刺和深刺有什么差别;第二个,判断心理因素有多大影响,针灸有没有“真”疗效—即针刺本身诱发的生物学变化所引起的疗效(特别是西医思维的人这么想)。想要去除心理因素,很不容易做。除非用另外一种形式做,比如说在小孩子身上做,在小孩子没有很复杂心理的时候做,如果有效,就不是心理因素引起的。要么就是在动物身上做。还有一种形式,在麻醉状态下,把病人的意识去除了—比如说在人身上做临床试验,针灸的时候用仪器来记录胃肠蠕动、血管的收缩活动、血管的血流量,这是可以做的、客观的,这个完全可以去除心理因素。

巩昌镇:在针灸临床实验研究中,为了建立对照组,为了实现假针灸,出现了韩国人Park假针和德国人Streitberger器械设计。这些设计有意义吗?

樊蓥:有一定意义,但这只是证明一个针穿透皮肤与不穿透皮肤的差别。一种是穿刺了皮肤的针刺,一种是未穿刺皮肤的针刺。我想说的是,不论这个针穿不穿透皮肤,都对皮肤(甚至皮下组织)施加了刺激,其实都是针灸,不同形式而已。

巩昌镇:刚才我们讲的都是在穴位点上,还有一些假针灸不在穴位点上,是不是在原处,或者是找一些根本不相关的点?

樊蓥:如果说穴位的话,人身无处不是穴,这不是现在才有的认识。《针灸大成》就有相关记载。

巩昌镇:“宁失其穴,勿失其经”已经包含着这一层意思?

樊蓥:这个也是后来人讲的。您引用的话意思呢,就是说穴位不是固定的,或者说穴位不一定是固定的。举一个简要的例子,局部疼痛,疼痛初期呢,是很小的一个点,过1~2 d,触痛点变大了,它不再是一个点了,可能是一分钱硬币那么大的区域;再过几天,疼痛加强了,触痛点就变成25分硬币那么大,当然其中有那么一到两个点是最敏感的,所以如果扎针,扎那一、两个点是最有效的,扎旁边也是有效的,因为不论中心点或周围疼痛区,实际上应该是同一个穴位/穴区。

巩昌镇:照这么说,穴位是根据机体的病理状态来选择的。

樊蓥:穴位根据机体的病理状态生长、缩小,它还有可能形成牵涉感觉。一个痛点引起了副痛点,稍微远离原来的点,引起一个副中心。副中心又在生长,如果不消下去,又成了一个中心。形成了另一个中心,它就变成了活跃点,这个点的最敏感(痛)处就是所谓的穴位,穴位旁边一寸、两寸还是属于这个点(这个点,不一定是很小的区域)。因为针刺的时候不是只扎一个小点,扎最敏感点(穴位)、针进去后还要向附近穿刺,横向穿刺(或斜刺、直刺)的时候起码涉及一寸左右,所以一寸左右的区域(甚至更广)都是属于这个穴位啊。穴位不是皮肤表面的一个点,而是立体的、有体积的,因为有生长现象和牵涉现象(疼痛等感觉牵涉或运动障碍牵涉),也形成了经络现象的一部分。

巩昌镇:“苍龟探穴”那些传统的手法不就是在各个方向上寻找针感吗?或者说探寻穴位吗?

樊蓥:对啊!寻找某一个最痛(或引起运动障碍)的点、最敏化的点,最敏化处就是穴位。

巩昌镇:这是在病理状态下?

樊蓥:病理状态下。最敏化处穴位活化、激活以后,周围的穴位会不断活化,不断活化的点和区域构成了某条经络或某一条经络的某一段。

巩昌镇:这不就跟细菌病毒蔓延一样啊!

樊蓥:这个是无菌性的。不同的专业可以有不同的语言,比如,就生物力学而言,可以看到肌肉与结缔组织张力增加了,肌肉紧张、缩短,造成某一部分疼痛或功能障碍,与经络走向有一定相似性;而从病理学而言,则是无菌性炎症过程。

巩昌镇:但它这个动态性很类似于啊。

樊蓥:是啊。所以这个穴位它不可能是皮肤表面的一个小点,它会活动、会扩张,还会沿着某一方向(经络)移动,很可能就不是沿着神经干,而是沿着神经干表面的肌肉或者筋膜系统啊,或者干脆与神经干没关系啊,它就沿着肌肉筋膜相传播,那就不是一般意义上针刺时按压了,或针刺了才有经络传导现象,在病理状态下自己就有传播、传导。

巩昌镇:如果让你设计一个假针灸,到目前为止,你觉得怎么设计最合理?

樊蓥:我觉得就临床而言针灸是没有假的、只要针刺皮肤—不论刺入皮肤与否,都是真针灸。“假针灸”是个伪命题。

巩昌镇:我说的是在试验中。

樊蓥:如果是动物实验的话就很简单。比如说大鼠,真针灸的话,针是扎入皮肤的,再用胶带贴在皮肤上;假针灸的话,只是在它毛发上贴一根针,针不扎入皮肤。这样,对大鼠而言,它们都看到了相同部位皮毛上贴了一根针。这是劳力行博士设计的。

巩昌镇:我有一个很有意思的问题。针灸呢,是中国原创的,起码中国把针灸发展成了一门大的医学领域。在针灸试验中,怎么会没有个中国人的名字呢?中国在这方面不想吗?

樊蓥:中国人,有两种情况。在中国,很多人对针灸的有效性是不怀疑的,他们觉得针灸就是有效的,中国的针灸研究跟美国的针灸研究不是一样的心态。中国学者觉得早就已经过了判断针灸有效、无效的阶段了,他们是在想怎样提高疗效的问题,想要用新式的针灸方法更有效地解除病痛、而不是质疑用原来的针灸方法有效无效。西方学者对于针灸还是处于比较新奇的阶段,尤其是西方西医的思想比较严重,西方的思维模式比较主流,还有各种政治因素反映到学术上,所以他就是要判断针灸有效、无效,他还是一直在质疑的。中国针灸已经受到了政府的认可,认为针灸是有效的,基本上所有医疗保险都是报销的。在美国或西方其他国家绝大多数医保对针灸是持有保留态度的,所以对于针灸疗效要“严刑拷打”,特别是经济不好时、有些医保(比如英国的老年人社会保险)就用明显有问题的研究和可笑的推理作为依据,将针灸排除在外,这是政治因素在学术等领域的反映。还有一个情况,就是中国学者的研究方法与国际没有很好地接轨。

巩昌镇:还有一个问题,刚才你提到中国的临床研究情况。中国也是有对照试验研究的。中国很多时候是用有效率来衡量,比如80%、95%。那么高的有效率,不只是西方人、西医大夫也是会质疑——怎么会产生那么高的有效率呢?一种药的临床研究,能有50%的有效率、60%的有效率就非常不错了,你们针灸怎么这么神奇呢,都80%的有效率、90%以上的有效率?

樊蓥:这个要从两方面看,第一,中国和美国科研所采取的统计方案不一样,各有各的优、缺点,第二是统计内容。美国一般多用计量法,而中国以往多用计数法、或者说疗效的分级判断法——就是说事先设定好标准,达到了某种程度就算是有效,达到了另外一种程度就算显著疗效,如果没有达到某种程度就算无效,达到了某种程度就算临床治愈。这个呢,如果你把有效的判定标准降低一点,就是什么程度算是有效——哪怕稍微的好转都算有效的话,那么理论上说,针灸干预后,百分之百都是有效的(以症情论肯定好转,但好转程度与针灸的单次计量和针刺的频率、疗程相关)。因为不管什么症状上好转了,睡眠好转了、精神好转了、体力好转了,原来的病没有好转不要紧,其他的症状好转了都可以算入有效率。所以说这种高有效率在中医针灸来讲可能是真实的。但按照西医标准来说,可以说是不真实的、是不可思议的,因为按西医的标准,疾病部分好转可能并不多。所以这种事情,我估计有真实性,也有不真实性,看统计的角度(证的角度?或病的角度?),如果一点点有效都算到有效率的话,那有效率也就太高了。只要稍微提高有效率判定标准——比如强调与疾病相关性,有效率就降低了。

巩昌镇:如果我们回到临床上来讲,针灸在哪些可能的方面可以提高临床有效性呢?手法、穴位选择、引导病人、与治神联系在一起、与能量医学联系在一起?这就好多好多种选择了。

樊蓥:实际上,从两个方面上看,一方面,扩大针灸的应用范围也算是增加有效性,比如说开发新的病源、病种。如果说就某一种病种来增加疗效,因为针灸涉及的因素比较多,针灸临床可能涉及十个因素,增加每一个因素都可能增加针灸的疗效。如果实实在在的只从针刺刺激上来说,可以考虑增加针刺的单次剂量以及治疗频率。这其实就是个剂量问题。从电影“9000针”来看,病人每天针两次,每次50~60根针,并连续12周,剂量也够大了、还要加手法,比如加上醒脑开窍手法,这个是很大、很大的剂量,比一般临床上应用的大好几十倍,所以立竿见影啊。我们不能片面考虑剂量,还要考虑病人的依从性——除了这个大剂量对病人身体来说能否承受,也有“心神”方面的问题。

巩昌镇:你刚才讲到病源的扩大,现在西医在各个病上是无孔不入啊,无论是创新,还是原有的药物,针灸所治疗的疾病是比原来更少了呢,还是一直在扩大了呢?

樊蓥:其实一直在扩大,比如在美国针灸师涉及参与癌症的治疗,在中国很少用针灸治疗癌症。

巩昌镇:你是说治疗癌症本身还是癌症症状?

樊蓥:主要是针灸用于肿瘤病人的症状(其实是证候)治疗。在某种特殊状况下,针灸也可以治疗癌症本身。比如说,肿瘤恶性程度不高、进展比较缓慢,你就纯粹用针灸或者稍微加一点中药,还是有效的。当然这个要病人自己愿意,我们不能主动要求病人这么做。现在我的诊所里有慢性淋巴细胞白血病病人,单纯用针灸治疗,稍微加了一点中药,有的基本正常了、很稳定。

巩昌镇:癌症是一类,其他还有好多不同的病种吧?

樊蓥:神经系统病变是最有效的,不管是不是非常疑难的神经系统病变,也都可以去试一试,或者是在西药的基础上,或者是其他治疗的基础上结合针灸治疗,都是没害处的。针灸在精神疾病治疗方面也有很广泛的应用。

巩昌镇:中医有这么明显的疗效,这么广泛地被应用到各个病种上,那么就像中国在各个科室里都有结合的空间。

樊蓥:在哈佛大学的一个医院,陆卫东教授就是将针灸和肿瘤结合起来了,现在开设一个肿瘤针灸科,疗效比较好,科里有好几位针灸师。

巩昌镇:有多少针灸医生啊?

樊蓥:针灸医生有七八个。还有霍普金斯大学,在消化科里建了结合医学科,结合医学科主要方式就是针灸,他现在引进了两个助理教授是针灸师。

巩昌镇:我知道MD Anderson在休斯顿,他们是肿瘤医院,也有了针灸专科。

樊蓥:他们是肿瘤专科医院。针灸科研做得不错,也开展了针灸临床业务。

巩昌镇:对,他们对针灸的临床研究和临床应用都是很有开拓性的。

樊蓥:所以在美国,每一个著名的医院可能都会有某些医生对针灸有兴趣,都可以去跟他们结合、跟他们合作。如果是妇产科或者是妇产医院,那你去结合话就是妇产针灸科;如果是肿瘤科为主的医院,那就是肿瘤针灸专科;如果是胃肠科为主的医生对这个有兴趣,你去和他合作那就建成了胃肠的针灸科。

巩昌镇:我认为针灸就应该分科,真正地在医院里实施。那现在看来在美国很快就会有这种希望吗?

樊蓥:现在75%的著名的大医院都有结合医学科。

巩昌镇:并且针灸是主要的?

樊蓥:对。但专科特色还在发展之中。

巩昌镇:美国大概是150多所医学院,各个医学院已经有结合医学,重要的部分之一是针灸。

樊蓥:结合医学里研究最多的是针灸,NIH(美国国立卫生研究院)资助最多的项目就是针灸。

巩昌镇:你参与NIH的研究很多年。到现在为止NIH赞助了多少针灸的研究项目了?笼统地讲。

樊蓥:我多年来很关注NIH的研究项目。NIH的网站上应该可以查到。不过不能只看NCCIH(补充与结合医学研究院)的,还要看NCI(肿瘤研究院),两个合计在一起才是真正的数据。NCI下设有一个替代与补充医学办公室,它也资助了很多的结合医学研究、包括很多针灸的研究。因为NCI资金充沛,比所有其他研究院预算的总和还多。针灸是替代与补充医学里面研究最多的项目。

巩昌镇:回到神经系统的病上。在美国医院里,医生都是治疗疾病,这样我们需要辨病治疗。在神经系统的病上如何实现辨病和辨证论治呢?

樊蓥:举一个例子,把中风细分,分成出血性中风、缺血性中风,这是辨病。然后把中风的急性期和恢复期分开;每一个期定一个中药处方(主要的处方),那样就大致相当于辨证论治了。证和病的关系你可以这样看,证和病的不同时期有关,这是第一种;证也和不同人的反应性、状态有关,所以说有些急性期的人他属于特殊的身体体质的话他属于另外一种证,大多数病人的急性期都是某一个证,少数人是另外一个证。如果不求全责备的话,大多数人(在疾病某个阶段)都可以用固定一个方子就可以。这样,辨病与辨证可以做到基本统一。

巩昌镇:中风是一个很好的例子,可以再举一个例子用来说明中医中的辨病、辨证论治吗?

樊蓥:比如说偏头痛。中医讲偏头痛,其实是把很多的其他的病和偏头痛混在一起的,就是说只要是头痛或者是有偏头痛的表现的疾病都是归为偏头痛的。如果按照西医分,把真正的偏头痛单独分出来,偏头痛的普通类型、经典类型、基底动脉型等。然后发作期,可以做一个统计,百分之多少的病人属于某一个类型,大多数人是属于这个类型的,就设一个中药处方;还有少数的人属于另外一个类型,然后极少数病人又是属于另一个类型的,因为人数少、也许可以忽略不计。然后在间歇期,你可以用另外一个中药处方。这样就很简单了。就是说如果按照西医的诊断,给它细化、再细化,那么这(辨病并分期)与辨证基本上就相似了。这里面没有考虑到的是——处于相同一个期,病人的反应性可能是有所不一样的,但是至少已经照顾到大多数人的情况。还有就是应该简化一点,一个相同的病,很多病人的证都是兼夹的,每个人都有这些证(兼夹),每个证的表现度是不一样的,这是一个客观存在,就是说不同的证混杂在一起的,某个证可能更显性一些,在某个病的某个时期,某个证是主导的。当然,每个医生的学术背景不一样,如果硬是盯着某个证不放,他就说一定是这个证,那我也承认,事实上就是有这么个证在里面。应该做些细化的统计分析,看看哪个证在哪个病、哪个期,应该是主导。

巩昌镇:前一段时间中医理论界辨证论治的问题讨论得很多,大家都是感觉50年代受政治的影响,受到哲学上辩证唯物主义和历史唯物主义这种思想的影响,将辨证论治强行的按到了中医的身上,然后又很不合适地强行地按到了针灸上来,你是怎么看的?

樊蓥:两回事,唯物辩证法的“辩证”看事情的正、反两方面,它非要把一件事情分成两个部分来讲,要么白要么黑,而且还是冲突的。从哲学上讲它是正确的,实践中却不一定对。

中医学中的“辨证”与上述“辩证”不是一个词。唯物辩证法在中医界的反映,就是要求中医更客观一点、规范一点、去掉唯心的东西。就是说,希望制定出统一标准,或者相对统一标准,并且挖掘中医证、经络的实质。直到现在,我们仍在走这条路,叫作中医循证医学、规范化医疗,这本身并没有大错。

中医的辨证是辨别不同的临床类型——相同的病会出现不同的类型,不同的病又有可能出现相同(或相似)的类型。就是这样辨别证候。在古代,“病”与“症”,症状的“症”与证候的“证”意义上是不可分的、是一个意义,辨证论治本质上说就是寻找疾病的各种表现、做出诊断再予以合适的治疗,和西医的诊断治疗是相同的概念。可是因为西医19世纪后叶进入中国以后,中医才正式强调了辨证论治这个词。中医有什么特点呢?中医本来就是有两大学派的——一个就是辨证施治学派,是基于道家医学的学派、是“儒医”(意思时“有学识的医生”);没有受过正统中医教育的、想要集中精力一下子把病治好的,用一些有毒药物或者是手术、正骨、推拿这类疗法的医生,多是属于下层一点医生,属于辨病施治学派,比较急功近利。“将辨证论治强行的按到了中医的身上”其实是时代发展造成的,辨证施治主要适合于中医内科、妇科及儿科等,并不适合针灸一科。按照《黄帝内经》,针灸应该辨经络施治更为合适。

巩昌镇:这个辨病施治和我们刚刚讲的辨证施治是完全不一样的?

樊蓥:是完全不一样的概念。辨病就是刚刚我们讲的是每一个病,把它细化,西医的理念,细化后还要分期。但是,辨病和辨证有时可以统一,特别时把辨病细化分期、分类,有的时候,就是类似辨证了。

巩昌镇:实际上就是一个空间和时间上的问题,因为细化就是先分开不同的位置,然后在分成不同的阶段,就是用时间将他分开,然后在后期统计是吧?

樊蓥:我想医生应做些统计工作,相同的疾病时段,大多数病人是什么一种证候?确定了这种疾病这个时段的主要证候,那就用基本上可以有相应的一个中药处方。

巩昌镇:那我们再回到讨论儒医传统吧。

樊蓥:也不能完全这样说——只要你理解意思就好。“儒医”,不一定是说这些医生饱读儒家经典,主要是说那些医生“有文化”。儒家其实强调的无非是一个社会的规范、社会的等级制度——纲常。中医的主体为辨证施治,其核心是“道家”医学,讲究“无为而治”,即通过改善病人的内在体质而自动愈病,是属于“内家功”。

巩昌镇:但是儒家也是强调文字记录的传统。我们讲儒医,不是指那些看病之余(或者不看病),还留下了医学著作的那些学者医生吗?

樊蓥:对,纲常是儒家的一个传统,这也是统治者喜欢儒家的一个原因。从中医的主体来说,属于道家医学,它的思想就是治理这么一个人,而不是专门治理病人的这个病,它把这个人治理好了之后—通过治理好了这么一个系统,系统好了之后这个病就相应的好了,达到了“无为而治”。所以道家医学是中医的一个主流,虽然受儒家的影响,有时也在医学里也讲究纲常。还有一类医生,属于没有受过系统教育或反对正统中医的那一套,他有他所谓的偏方、秘方、绝技。他有他适应社会的能力、也有一定的市场。直到西医进来了以后,那批人就是融于西医的一套里面去了,那些人和西医的思想是共通的。就像明朝吴又可,主张“无烦辨证施治”,不要辨证施治,就说治这个病就行了。他的思想,主张病人病了以后用这么几味药就可以了,辨证施治太麻烦。所以中医历来就是两大学派—一个是辨证、一个是辨病。那么有些医生喜欢辨证基础上加一些辨病用药,尤其是现在的一些医生,甚至名医、国医大师,他就是爱辨证的基础上加上一些辨病的药,这是时代趋势,因为现在有很多单味中药的药理研究,很多医生就把它结合到处方里去了。但没有人做过统计,辨证加上辨病用药与纯粹的辨证用药疗效上到底有没有差别。

巩昌镇:有些医生学者提出辨脉论治,意义重大或者有意义吗?

樊蓥:辨脉论治,有点类似于看着心电图论治,这个事情不完全可靠。为什么呢?脉也有很多的干扰因素,干扰因素太多了。

巩昌镇:前一段时间,美国中医群里专门讨论过腰痛,当时马宁博士主持了一部分,他是从里到外从四块肌肉上辨别区分,背部的主力肌群从外向内有竖脊肌、腰方肌、腰大肌和多裂肌。每一层肌肉的损伤都能引起腰疼。腹部的内斜肌、外斜肌的损伤都能出现腰疼。要辨别哪一块肌肉受到损伤,无论是劳损还是受到外伤。只要找到这块肌肉就可以对穴位下针,我当时就说他这是属于辨肌论治了,就是完全确定了哪块肌肉收到损伤,然后再下针,你怎么看?

樊蓥:人身上的肌肉可以说是一个整体,肌肉之间有结缔组织(筋膜等)连接,一块肌肉出现了问题、一些因素影响了这块肌肉,它的病况就会蔓延。要是明确了问题所在或者是已经确定了哪一块肌肉有病,那是很好,可以说辨肌论治;但临床实际,治疗也不一定要辨肌,你就辨部位也行,因为这个肌肉是很复杂的,他有好几层的,到底是哪一层的问题呀,是肌腹部还是肌肉附着骨骼的部位、肌肉延伸为肌腱处?不一定需要知道这个肌肉的名字;也可以应用远道相关穴位。但是从规范化、现代化角度、从诊断的角度考虑,我觉得还是写得明白点为好,也就是标明这个疼痛是在哪个肌肉上。现在的趋势是越来越重视局部解剖,是时代要求。明确诊断,但可以是模糊治疗。

巩昌镇:你从局部(病理来指导)扎(针)这样是没问题的,但是你要是如何选择远端的穴位呢?

樊蓥:远端取穴位不一定复杂,比如腰痛,一般就是脊神经腰段分布到下肢的部位。你就根据神经节段在下肢寻找敏感点去针刺,这种方法一般不会没效。当然,也可以有其他多种方案,比如平衡针法。

我以前是中医神经科医生,受神经节段学说影响很深,实际上根据中医的传统描述也是一样的结果。我的理解就是说成人的脊髓腰段、出来一束神经,一部分分布到腰部的肌肉和皮肤去了、另一部分延伸到了下肢,基本上符合中医治疗腰痛穴位的分布规律。一些学者只考虑了神经节段在皮部分布,似乎还要思考一下神经节段在深层肌肉的分布。

巩昌镇:托马斯·迈尔斯的《解剖列车》,那些身体上的生物力行线是不是根据深层结构来的?

樊蓥:这是两件事情,第一件事情就是说从神经的节段来说,有的老师最近讨论了穴位与皮部的反映区有关,这引起我考虑反映区深层的肌肉是不是跟皮部是一样的节段呢?还是有一点点不同?我是在考虑这个方面。另外一个就是纯粹的生物力学的影响,肌肉张力强了以后,蔓延这个力的影响,引起了其他部位的张力变化,引起了酸胀传导,也形成了生物力线。这都与经络现象有关。

巩昌镇:那这个规律可不是神经节段的事情了,这是不是像我刚刚说的《解剖列车》上说的十一条力线?

樊蓥:对,他这个概念可能是对的,因为我以前也朦朦胧胧地觉得经络不完全是按照神经节段分布的,很多情况下肌肉触动后引起了张力与感觉的传递。比如说今天我们诊治的病人杰夫瑞,在针刺时引发的下肢感觉传导纯粹就是针刺承山穴诱发的腓肠肌肉的搐动引起的,当然势必会伴随着血流增加和感觉上的改善,所以我就肯定地对他说会觉得有一股暖流下传,不会觉得小腿和脚有那么冷了。

巩昌镇:那是通过什么流动过去的呀?我们说经典针灸学,就是按照经络走的了?

樊蓥:这个就是经络呀。我没有扎他神经干、只扎了他的肌肉,引起了一个肌肉抽搐(传统针灸,认为是针刺手法引发了“得气”),抽搐以后就引起了感觉的传导(酸胀感觉、热的感觉),这与肌肉及筋膜张力变化、传导有关,但血液循环同时会改善。经络传导有两种形式,一种是扎神经干,很快地引出传导的感觉来,比如针刺内关、刺中了正中神经,会引起触电样感觉、并向手掌及中指方向传导——这属于快传导;另外一种是我扎了内关,没引出触电感,然后捻针、向某个方向捻到底(最好上下再提两下),病人会觉得酸胀沉重、向手掌或肘部放散,这是筋膜被刺激引起的,属于慢传导。

巩昌镇:在同样的位置上,深度不同还有角度不同,或者是沿着神经来传导出去或者是沿着筋膜来传导出去?

樊蓥:可以这么理解。我个人比较喜欢神经干针刺法,如果扎中了神经干,病人会全身猛地一抖,抖完以后他会皮肤微微的出汗,这对调节自主神经特别好,对于肢体的温度也有非常好的调节,因为血液循环属于自主神经调节。另一种筋膜的感觉传导呢,病人会“嗷”地喊出来——酸,这种传导没有神经传导那种快,是酸、胀、不很舒服的一种感觉,传导比较慢。筋膜或肌纤维缠绕在针身上以后、再提插一下,生物力学变化引起了酸胀的感觉、并可出现传导,不同的针刺手法可以决定这个感觉传导的方向和大致长度;这就是筋膜张力变化诱发的经络现象,筋膜里面也有神经纤维的。经络属于一种现象,物质基础就两个,要么就是神经干传导、要么就是筋膜或者肌肉的张力变化及其传导。感觉会沿着某一个方向来传导,尤其是针尖的方向可以引导感觉传导的方向。然后就是提插的角度也很重要,它也会诱发感觉沿着某个方向传导。出现传导的、多属于实证,虚证病人反应性差、不容易有筋膜肌肉组织张力变化所引发的传导,事实上虚证的病人得气感都不一定能做得出来。你扎中了神经干肯定有传导,或者你有意地不扎神经干,你就扎入筋膜有意地给他缠一下、给他提一提或插一插,就会引起一种牵拉反射以及感觉传导。

巩昌镇:各种神经线路在身体中,还有体表的神经节段,生物力学线,这些网罗加起来能代替了经络吗?

樊蓥:经络学说就是针灸学最简约的学说。如果把神经干学说、神经节段学说、筋膜学说等统统放入针灸理论、就很复杂了。但是,事情的发展方向,不是我们可以控制的,当今时代逼着大家不得不朝这个“越复杂越好”方向在走,所以这方面有许多研究论文发表和书籍出版。就我个人看法而言,从实际临床来说,还是简约的好。

巩昌镇:但是如果说把经络各种主线分支,各种迂回和内部链接,整个网络结构也是很复杂的。

樊蓥:用现代生物医学语言,以神经、肌肉、筋膜等多种学说解释针灸早晚必须得做,我鼓励您如果有能力就及早去做,写这方面的著作。可是做这个事情会很复杂,最后说理也可能说不太清楚,因为这些结构、功能等等都是纠缠在一起的。问题复杂,你想用一种理论把它解释出来会很困难。实际上这种新理论本身不及“经络”这种传统学说来得简约、可以容易地涵盖很多东西。

巩昌镇:但是当时没有神经理论,也没有筋膜理论,也没有神经节段,出现了经络理论,我们怎么能说是简化呢?

樊蓥:古时候中医(由于某种原因)不注重解剖、也不注重真正的内脏。它只想要从外在现象上来推测内部,所以经络现象就是内部存在的一种表象,这就是经络“有诸内、必形诸外”,所以如果说要考证经络结构的话,从古人角度,也许可以用神经干学说来解释,在很大程度上说得通,神经干确实就是经络的结构(反之,经络不一定是神经干),这个说法是不完全对的,因为有时候经络下面没有神经干。

巩昌镇:针灸可能会用到内脏吗?

樊蓥:针灸要看是扎周围组织还是内脏,历史上也有一些针灸师是扎针比较深的,比如说胃下垂,就是从腹壁扎针扎入腹腔、触及胃壁。扎到胃壁,感觉会发热并会出现向上猛地抽提的感觉。针刺应该是可能用到颅腔内的,但要与神经科合作。

巩昌镇:根据你的经验能够产生这么大的力量吗?

樊蓥:不知道,我是说确实有一些针灸师是扎内脏的。我年轻的时候对这些事情很痴迷、也很佩服。文革时期,有这样一本书,其中有一章介绍上海一个女“红工医”(就是一个纺织厂里面的女的“红色”厂医),一个退休老太太患有严重尿失禁,据说她解放前生孩子以后被资本家逼得早早就去工厂上班,就形成了这么一种疾病,经过多种治疗无效。这个女医生当时用长针灸针在自己的曲骨穴扎入三寸以上的时候引起了触电、尿道括约肌抽搐的感觉,所以她用这种方案为该病人治疗,结果尿失禁痊愈!一个瘦人、曲骨穴扎了3寸以上,可能是扎到骶神经丛了,这个针穿过了尿道,穿过了阴道,穿过了直肠,扎到了骶神经丛,引起了触电的感觉。其实,我觉得也可以在腰骶部扎针,进针可以浅一些。应用八髎穴很好,也就是针刺骶后孔,进针1.5~2.0寸可以达到骶神经丛。

前面谈到“辨证论治”,是因为有人质疑这个方法。其实没必要,一点也没必要,辨证的原始的意义与辨病、辨症差不多,它的目的就是诊断。诊断是用什么方式取决于理论和看问题的角度,现在中医用的辨证和西医用的辨病的诊断,一个横向、一个纵向,没有必要去纠缠这个事情,因为没有对错—一个是横向的诊断、一个是纵向的诊断。

巩昌镇:什么是横向诊断,什么是纵向诊断?

樊蓥:一个是诊断西医的病(纵向诊断),另一个是诊断中医的证(横向诊断)。中医的诊断和西医的诊断根本就是交叉的。中医诊断的是证,是探究一个人体的反应性和人体的状态(我有意无意把“病”给忽略了),把证给纠正了、病自然而然就好了,所以有些中医根本就不问你什么病而只是辨证施治。

巩昌镇:我们一直在说这个辨证论治是从《黄帝内经》和《伤寒论》来的,但是《伤寒论》是典型的方证论治呀。

樊蓥:这个事情我是这样认为——《黄帝内经》确立了道家医学的传统,“黄老哲学”,黄帝和老子哲学简称“黄老哲学”,所以《黄帝内经》是用于养生和治疗疾病的一套学说,设立的这一套学说也就确立了辨证施治这个传统。至于张仲景设立的那一套程序,是辨六经施治,六经是一套坐标系统,八纲也是一套坐标系统,五脏是另一套坐标系统,把病人的症状投射到各个坐标系统上,就得到一个证,证就是证据的意思。找到了这个中医所说的证也就是找到了治疗的依据,辨证就是以中医理论设定的坐标明确病人的病理状态,那么这个病理状态是针对这套坐标系统而言的,如果你针对另外一套坐标系统的话那就会有另一个证的名称,现在中医主流的辨证实质上是八纲辨证加上脏腑辨证,你完全可以用另外的一套坐标系统来替代它,比如六经辨证等等。这一套系统获得的诊断,不可以用到另外一套系统上边去,不兼容。

《伤寒论》可以看成是六经论治、也可以说方证论治,当然暗含八纲辨证和脏腑辨证,看问题角度不同。如看书中的标题,则是辨病论治。但这个病、与证有点相通,也有疾病阶段的意思。方证论治是跳过八纲辨证和脏腑辨证,直接从证候表现连接到方药,省略了中间过程。

巩昌镇:美国的中医针灸界做出了哪些独特于中国针灸界的贡献呢?

樊蓥:美国的中医针灸界确实做了不少独特于中国针灸界的贡献。我们知道,现在美国的执业针灸师的绝对人数应该多于中国了。中国的针灸师只占中医非常小的一个部分。美国针灸师得以壮大成长,与40多年来自身的不断努力、打拼分不开。首先,在立法上,1973年内华达州率先在全世界第一个通过了中医和针灸立法,现在全美国有46个州和华盛顿特区有针灸法或东方医学法。而中国至今尚未通过针灸法或中医法。美国针灸界为世界上其他国家作了表率。第二,在学术上,美国中医针灸界与主流医学界互动,推动美国国立卫生研究院成立了结合医学与补充医学研究所(NCCIH,原替补医学研究所),参与了许多针灸、中医方面的临床试验及基础研究,扩大了中医针灸的学术影响力。事实上,如果没有美国大型针灸研究及其造成的国际影响,针灸在全世界的迅猛发展是难以想象的。第三,临床方面,美国中医针灸师开拓了新的病种。比如肿瘤,美国针灸师参与癌症等肿瘤的治疗已经成为常态;针灸协助IVF,增加受孕几率、减少流产率,也成为常规。美国针灸师也大规模参与了戒毒治疗,这在中国则也是难以想象的。出现了美国针灸界倒逼中国针灸发展的现象。现在,美国的中医针灸学者与中国针灸界也有很多的合作,比如温州医科大学中美针灸康复研究所就是一个很好的例子,全美中医药学会暨美国中医院校联合会(ATCMA &TCMAAA)的多位专家(您也是特聘专家之一)为此贡献了许多时间和精力,这对中国的针灸学术是一个很好的促进。

谢谢采访!


(收稿日期:2016-10-25  编辑:蒋凯彪)



作者:樊蓥,巩昌镇

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