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俗称诸病易治，咳嗽难医，徐灵胎曾感叹：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷，余以此证考求四十余年，而后始能措手。”周平安教授认为咳嗽是呼吸道的一种保护性生理反射，涉及到鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜和肺等多个器官，《黄帝内经素问咳论》“五脏六腑令人咳，非独肺也”即言咳嗽病因众多且涉及的多种疾病临床表现各异。因此，初学者面对中医累积不下千首咳嗽方药感到难于适从；张景岳虽将咳嗽分辨为外感、内伤两端，而临症时常见外邪内伤夹杂，寒热虚实错杂，认证施治难于识其真要。北京中医医院呼吸科王玉光 在学习继承古人治疗咳嗽经验的基础上，周平安教授主张咳嗽证治应辨病与辨证相结合，汲取现代医学近20年来对咳嗽病因及相关病理的最新研究成果，在做出咳嗽的主要疾病诊断、把握不同疾病的病机规律的基础上，治疗更有针对性，可以更好地指导辨证论治，提高疗效。 一、辨病、辨证要点： 国内外咳嗽指南按照咳嗽的病程长短将咳嗽分为急性（三周以内），亚急性咳嗽（3到8周），慢性咳嗽（8周以上）。其中急性咳嗽的病因主要是普通感冒和急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎，此类咳嗽相当于外感咳嗽，外邪犯肺，肺气壅遏不畅，以邪实为主；亚急性咳嗽临床最常见的是感冒后咳嗽，乃外感邪气留恋，咳嗽迁延；慢性咳嗽临床最常见的是“不明原因”咳嗽，多见于鼻后滴综合征、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽、胃-食管反流性咳嗽等，相当于中医内伤咳嗽范畴，病位主要在肺，除咳嗽之外兼夹证较多，与脾、胃、肝脏关系密切，为脏腑间功能失调，邪实与正虚并见。 咳嗽总的病机是肺失宣肃，肺气上逆，有声无痰称为咳，有痰无声谓之嗽，辨咳与辨痰是咳嗽的辨证要点。 周平安教授在长期实践中认识到干咳要注意咽喉部的局部辨证，急性咳嗽外邪袭肺常伴见咽喉不适，而70-85%的亚急性咳嗽、慢性咳嗽均以咽喉部症状突出，顽固迁延的干咳咳声较为轻浅，咽喉部痒、干、痛、咽喉滴流感、口咽黏液附着感及其他异物感常是咳嗽的主要诱发因素，咽喉部种种异常刺激迫使患者频繁清喉，吭、咔、咯、吐，咳至十声、数十声者，呈阵发性顿咳或痉咳。在油烟、灰尘、异味或冷空气刺激下，或在反复感冒时，咽喉部的干痒等感觉加剧，诱发咳嗽反复加重，形成恶性循环。中医认为咽主地气，喉主天气，为肺胃之门户，咽喉部的异常感觉本身即肺气机宣畅、脏腑功能失调突出表现，咽喉干、痒多属于风寒或肺燥，其中风寒外袭咽喉部无红肿，或虽肿胀但局部颜色较暗；而肺燥证临床除见于阴虚津亏内燥，咽喉部充血局部可见滤泡外，最常见者为凉燥束肺，津液不布，虽干咳而咽喉部不红赤，舌苔薄不燥不腻。咽喉部红赤疼痛，音哑者多属风热。在治疗咳嗽时的失治误治，滥用清热、凉润、镇咳药物，是导致咽喉部症状难于根除、咳嗽迁延的医源性因素。 对于辨痰，周老认为首当辨真痰假痰，痰是喉以下气道黏膜杯状细胞或腺体分泌亢进与支气管-肺内炎症渗出的产物，通过气道纤毛-粘液运动向喉部运送而咳嗽咯出，干咳为主，咯出的口咽部分泌物及从后鼻道流入至口腔的鼻腔分泌物并不是真正的痰。其次详细观察咯痰时的咳嗽声音以及痰的色、质、量有助于辨别咳嗽病性和病位。咳而少痰者，多属外感咳嗽，或者燥热、气火、阴虚；痰多多为湿痰、痰热、痰饮；痰白而稀薄者多属寒饮；痰白稠厚易出着多属于湿浊；痰白质粘难咯多属痰热、阴虚、燥热；痰白清稀量多呈泡沫状易咯者，多属寒、属饮，但痰呈稀薄泡沫状，量少难咯者当属燥热。 辨干咳或者咯痰的声音有助于分辨病位和病性，判断肺气失畅的程度，咳声轻浅者病位多在咽喉部，多为风寒和肺燥；咳呈串状，顿咳、痉咳为主，为肝肺不和；咳声粗浊者病位较深，性属风热或者痰热、痰浊；夜间咳嗽剧烈者多为阴血亏虚；夜间平卧后咽喉、胸部闷胀，咳嗽频繁，坐起、站立位方缓解者，性属痰气郁阻，肺胃不和；晨起咳嗽，咳声重浊，痰出咳减者，多为脾虚痰湿。 周平安教授在临症治疗咳嗽时，还特别注重患者的体质因素和宿疾，如糖尿病患者感受邪气之后易化燥伤阴，阴虚燥咳常见；高血压病患者咳嗽则多表现为气火；肿瘤患者的咳嗽特点气阴两虚常见；肥胖患者痰湿突出；慢性胃病患者在外感邪气袭肺致咳嗽的同时，胃肠症状加重，肺胃失和较著；冠心病患者发生咳嗽之后胸部闷胀、夜间咳重等气滞血瘀特点也较明显；儿童咳嗽肺气虚，易感外邪为一类人群，另外一类则以食积易化火者多见。 总之，咳嗽认证难的主要原因在于病因繁杂，病机复杂，辨病辨证相结合，抓住主症特点，参照患者宿疾、体质特点，推寻病机，才能把握病证之本。 二、证治用药心得 肺主气，司呼吸，其性轻虚，咳嗽病机为肺失宣肃，肺气上逆，故用药宜以调瀹气机为主；肺居上焦，其位最高，用药宜轻，令药力轻清上行易达病所，不宜重浊；肺为娇脏，不耐寒热，用药宜平，不宜大寒大热、偏过偏峻。急性咳嗽强调祛邪利肺，重在解表，兼顾调肺。由于人们生活水平的提高，生存环境的变化，空调和冬季取暖设备的普及，导致室内外温差变化较大，急性咳嗽在四季均有发病，各季节的病因属性常有变数，应根据季节气候变化、居住环境的差别以及舌脉来探求病因，审因论治；亚急性咳嗽则以通调肺气为主，兼顾驱邪；慢性咳嗽则注意疏调五脏，调补结合。 干咳难治的关键因素是咽喉部的异常感觉，解除、缓解咽喉部的不适，消除咳嗽的诱因是干咳治疗的关键环节。加强咽喉部的局部辨证治疗后，常见干咳逐渐转化，小块状痰状物顺利咯出，乃肺气畅达之佳兆，咳嗽也随即迅速缓解。局部咽喉辨证主要辨寒热虚实，咽喉红赤，风热上攻者，选用银花，连翘，射干，僵蚕，热毒较重，咽部疼痛较剧者多属热毒，药选板蓝根，草河车，元参；肺胃实火伴便干者，酒大黄、牛蒡子、虎杖。性属外寒，咽痒，痛不剧，充血不重，常以荆芥、桔梗、苏叶，见凉风咳剧者加细辛、半夏，咽喉局部色暗者加桂枝，甚则炮附子。咽痒为主，寒热不著，选用平药，旋复花、桔梗、玉蝴蝶、锦灯笼。因咽痒致顿咳、痉咳者加用蝉衣、白芍、防风。咽部若有物阻取半夏厚朴汤之苏叶、半夏、厚朴、茯苓。咽喉上颚局部干燥津液较少者为阴虚肺燥，加用沙参、麦冬、阿胶珠。咽喉壁有鹅卵石状样观者，加用山慈菇、蛰虫、莪术。夜间咳剧，咽喉痒甚者加用当归、白芍。咽喉干痒在寒热虚实证候中均可出现，切不可概以津亏肺燥而概投凉润，必查舌之色质以辨真伪，临床多见病机为外邪束肺或气机不畅，肺不布津。 痰咯吐不爽也易引起咳嗽迁延难愈，对于痰咳的治疗应以祛痰为核心，祛痰药物为主体，用药一定要注意理气药的配伍，注意调肺，开宣和肃降多选用辛苦药味，辛味能行能散，有助于肺之宣发，苦味能降能泻，利于肺之肃降，应用燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰法时，根据痰位置的深浅，选择桔梗、枳壳、苏子、陈皮、莱菔子、厚朴、枳实、旋复花、香附、前胡、杏仁等宣降肺之气机。祛痰尚应注意调理脾胃，除脾虚生痰外，临床常见食滞于脾、湿困于脾、脾胃不和等脾实也可生痰。 慢性咳嗽患者常有肺气亏虚，虚处留邪，鼻、咽、喉部易受外邪侵袭，咳嗽反复迁延，故在治疗过程中宜注意散敛、补散结合，并在直接补肺之外，应用补土生金法等间接补肺。 结合患者的体质，周教授对于糖尿病患者宜随症选用麦冬、花粉，高血压患者佐用桑叶、菊花、黄芩，肿瘤患者加用当归、白芍，冠心病配用旋复花、郁金，慢性胃病者加用厚朴、莱菔子，儿童患者选药时避免择用苦寒性味者，并酌加生麦芽、生山楂、莱菔子等，加强消导化食的治疗。 总之，咳嗽治疗宜辨病辨证相结合，因病、因人、因时、因地制宜，顺乎肺脏物性，以恢复肺之宣降为根本，抓住各种咳嗽病证特点，把握论治的关键环节。另外，咳嗽的选药必当深究数十味止咳化痰药的四气五味，宣降特性，精求每味药止咳化痰药的现代药理的作用机制，精熟药物配伍应用的方法，随证配伍，组合成方。周老关于咳嗽药物选用经验可参照本章第十节咳喘药物应用析微部分。 组合成方。 三、分证论治 一）急性咳嗽 1、感冒咳嗽 1）、风寒型 风寒咳嗽多在气候转凉时发生，以咳嗽为主症，咽喉痒，痰少色白，伴外感风寒表症。 选用三拗汤加减。 炙麻黄6 杏仁10 射干10 蝉衣10 紫菀10 冬花15 桔梗10 荆芥10 防风10 苏叶10 薄荷6 甘草5 2）、风热型 风热咳嗽多发生在春夏天气转暖时，咽喉肿痛，痰少色黄，伴外感风热表症，多以银翘散加减。 银花15 连翘10 牛蒡子10 薄荷6 元参15 桔梗6 射干10 前胡10 僵蚕10 黄芩15 荆芥10 甘草3 3）、寒包火型 北方冬季室内外气温差较大，或者夏季炎热，居于空调低温处室，外寒内热，表邪透解不彻，热邪壅滞于内，常见咽痒或痛，痰少色白或黄，而舌红苔黄。 冬季宜用麻杏石甘汤加减。 炙麻黄6 杏仁 10 石膏 30 甘草5 柴胡10 黄芩10 苏叶10 桔梗6 射干10 蝉衣10 白前15 薄荷6 夏季空调外受寒邪，内蕴暑湿者者，自拟方加减： 藿佩各10 香薷6 银花15 连翘10 射干10 羌活6 杏仁10 天竺黄10 生苡仁15 桔梗6 苏叶10 甘草5 4）、风燥型 燥邪犯肺，多见于秋凉肃杀，肺失宣肃，或者冬季室内空气温燥而又外受寒邪，干咳少痰，咽部燥痒，并见津液不布的症状，北方温燥症少见。多选用杏苏饮和清燥救肺汤加减。 炙杷叶10 杏仁10 紫菀10 冬花15 旋复花10 桔梗6 沙参15 射干10 蝉衣10 苏叶10 阿胶珠10 炙甘草5 2、急性支气管炎 急性支气管炎初起多见表证，继而痰量较多，痰出咳减，大多痰咯不利。临床大致两种证候常见。 1）、痰热壅肺，痰白质稠粘难咯，或痰黄粘稠，胸部胀痛，便秘溲赤，舌红苔黄或白腻夹黄，脉滑数。以麻杏石甘汤合清气化痰汤汤加减。 炙麻黄5 杏仁10 生石膏30 生苡仁30 黄芩10 瓜蒌20 桔梗6 黛蛤散15 紫菀10 半夏10 胆南星6 天竺黄10 甘草5 2）、痰湿（饮）蕴肺，痰白质稀，量多难咯，晨起咳嗽较重，胸部闷胀，舌苔白腻或白滑。以导痰汤合三子养亲汤加减。 半夏10 陈皮10 茯苓15 苏子10 枳壳10 桔梗6 厚朴10 莱菔子15 紫菀10 冬花15 车前子15 葶苈子15 3、过敏性鼻炎 过敏性鼻炎的急性咳嗽与感冒密切相关，患者易感外邪，鼻流清涕，喷嚏连连，鼻后滴症状突出，咽部不适，舌淡红，苔白者，以玉屏风散合桂枝汤加减： 生黄芪20 苍术10 防风10 桂枝10 白芍15 辛夷10 苍耳子10 五味子10 冬花10 生苡仁15 白芷10 炙甘草5 若涕浊，舌红，苔薄黄者，治从少阳： 柴胡10 黄芩10 防风10 白芍10 杏仁10 生苡仁15 沙参10 紫菀10 辛夷10 苍耳子10 白前10 生甘草5 4、急性鼻窦炎 鼻窦炎咳嗽急性咳嗽痰量较少，但以鼻咽喉热症常见，鼻流浊涕，头痛，烦热，舌红苔黄，脉数，自拟谷精草汤加减。 炙麻黄5 杏仁10 生苡仁15 甘草5 谷精草10 黄连5 败酱草15 鱼腥草15 苍耳子10 辛夷花10 川芎10 白芷10 二）、亚急性咳嗽（感冒后咳嗽） 感冒后咳嗽多由外感治疗失当，表证虽解，但由于凉润、清泻、镇咳、兜涩药物滥用，肺气宣降失于常度，痰气郁滞于咽喉，多表现为咽部燥痒、异物感，刺激性干咳或痰白量少难咯,舌红苔白，脉正。治当宣肃气机，敛散结合。通治方： 炙杷叶10 杏仁10 紫菀10 冬花10 旋复花10 桔梗6 射干10 蝉衣10 苏叶10 炙百部10 白芍10 诃子10 炙甘草5 三）、慢性咳嗽 慢性咳嗽检查X线胸片无明显异常，常因外感或其他因素诱发，迁延不愈，主要包括、鼻后滴综合征、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽、胃-食管反流性咳嗽。 1、鼻后滴综合征 发作性或持续性咳嗽,夜轻白天重，咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,咽后壁有黏液附着，局部呈鹅卵石样观。舌暗红，苔白，脉弦滑。选用以四逆散合半夏厚朴汤加减。 柴胡10 枳壳10 白芍10 炙甘草5 半夏10 苏梗10 厚朴10 茯苓10 桔梗10 冬花10 蛰虫6 辛夷15 ２、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽 此类慢性咳嗽临床最多见，均以阵发性刺激性干咳为突出表现，通常咳嗽剧烈，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咽痒、咳嗽，偶咳少许黏痰，无气喘、呼吸困难等症状,部分患者夜间咳嗽频仍，甚至不能入眠。 其中见凉风则咳，夜间咳剧，舌暗，脉大多正常者，治疗以自拟柴胡脱敏煎合三拗汤加减。 麻黄6 杏仁10 柴胡10 黄芩10 当归10 白芍15 防风10 石韦15 细辛6 冬花15 五味子10 甘草5 病性偏热，咳嗽音粗亢，咽痒、干、痛，有汗，痰及分泌物量少色稍黄，舌红苔薄黄者，以下方加减： 桑叶15 杏仁10 柴胡10 黄芩10 赤芍15 防风10 射干10 桔梗6 广地龙10 天竺黄10 蝉衣10 甘草5 若夏季闻潮湿霉味，咽痒咳嗽者，上方加土茯苓20 萆薢15克。 ３、胃-食管反流性咳嗽 本病多:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。典型反流症状表现为，干咳或咯少量白色黏痰，咽部至胸骨中下段具有滞塞感，或伴胸骨后烧灼感、反酸、嗳气，进食后或者平卧后症状加重。 如舌红苔白微腻，脉弦滑。以三香汤合旋复代赭汤加减。 炙杷叶10 杏仁10 旋复花10 郁金10 代赭石30 炒栀子10 豆豉15 枳壳10 瓜蒌皮15 煅瓦楞15 桔梗10 浙贝10 若晨起咳嗽痰白量多，或进食后咳嗽加剧，咽部不适，胃脘胀满，嗳气不舒，舌红苔白，脉弦细者，以香砂六君子汤合半夏厚朴汤加减。 党参15 白术10 陈皮10 木香10 半夏10 苏子10 厚朴10 枳壳10 紫菀10 莱菔子15 浙贝10 甘草5 |
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