临床用血医疗文书书写要求赣南医学院一附院输血科综合质量目
标管理考核方案临床用血医疗文书一、二、三、四、五、六、一、输血知情同意书主要存在的问题：主
要问题：申请类型既往输血史输血目的主治及上级医师签名主任审批医务科审批输血相容性项目选择
红细胞类成份非红细胞类成份血样结果（最近一次）特殊情况说明二、输血申请单三、输血前检测输
血前传染病筛查：ALT（不是AST）、乙肝（不是乙肝DNA定量）、丙肝、艾滋病、梅毒较常出现的问题：1.有医嘱无报告单；
2.紧急输血，血样要在输血前采集；3.产检时已检，入院分娩需不需要重做？4.再次入院，需不需要重做？除紧急入院需抢救
输血外，建议先做血型，待结果出来后再抽血交叉标本较常出现的问题：缺输血方式、血型、疗效评价、手术记录、术后记录出血量及输血
量。24小时内完成输血记录。输血病程记录要求1.输血原因、指征、目的2.输血方式3.输血起止时间4.血型、输血成分
及用量5.是否发生输血不良反应、处理及回报6.输血疗效的评价7.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量
与输血量是否一致8.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血量与发血量是否一致输血记录模板：患者
因(输血指征)，为（输血目的），选择（输血方式），于年月日时分至年月日时
分，输入（血型）（血液成分及量），整个过程（顺利），（有无发生）输血不良反应，输血后（疗效评价）。
患者因术中出血ml，选择（输血方式），于年月日时分至年月日时
分，输入（血型）（血液成分及量），整个过程（顺利），（有无发生）输血不良反应，输血后（疗效评价）。四、输血记录不合
理用血的主要原因：输血认识误区输血的目的大致有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。临床输血前不合理评估检测
项目的局限贫血（失血）的评估临床：舌、手掌、眼、实验室：Hb或Hct患者对失血和（或）贫血的耐受力年龄其他
临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等心肺情况和组织供氧脉率、血压、呼吸频率、毛细血管
再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等预期需要输血是否预期作外科手术或麻醉出血是否继
续、停止或再发生溶血是否正在继续发生输血前评估内容红细胞不合理应用：Hb＞100g/L输注红细胞；急性失血量＜20
℅自身血容量马上输注红细胞；慢性贫血Hb＞60g/L无明显贫血症状输注红细胞；随意使用洗涤红细胞。血浆类不合理应用
：用于补充血容量；与红细胞搭配输注；用于补充营养；用于促进伤口愈合。血小板不合理应用：血小板数＞100×10
9/L输注血小板；血小板数在（50～100）×109/L无明显出血症状输注血小板。如何科学、合理用血？规范做好输血前评估
及输血后疗效评价。节约血资源，刻不容缓。实验室数据不是唯一标准，要结合临床症状综合判断。研发新的手段指导用血。输
血后疗效评价不全面手术记录、术后病程记录和麻醉记录五、输血不良反应处理与反馈较常出现的问题：1.未填写输血不良反
应记录单并反馈输血科；2.记录单未签名；3.护理记录出现输血不良反应而病程记录描述不一致；六、输血全过程监护是否
执行双核双签输血记录单、输血护理记录单血液管理是否规范是否30分钟内输注、血液储存是否恰当、输血时间的把握输血护理记录是否规范起止时间、用量、是否记录输血不良反应谢谢大家！ |
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