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社会资本参与非营利性医院PPP项目的操作难点及路径探索 徐玉环 上海济邦投资咨询有限公司董事总经理 一、非营利性医院如何吸引社会投资 根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见（卫医发[2000]233号）》、《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发〔2010〕58号）的规定，非营利性医疗机构，其收入除了可用于规定的合理支出外，收支结余只能用于自身的发展，不能用来分红或变相分红，否则要承担相应的法律后果。股东回报问题解决不了，社会资本投资意愿必然会低。建议通过如下一种或几种方案的组合来解决此问题： （一）建议在符合法律规定及金融机构能接受的前提下，可允许社会资本采用最低资本金制度，在一定程度上降低投资支出，且同步允许社会资本进行分期滚动开发；另外，建议地方政府及卫生行政管理部门尝试根据《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发[2015]45号）的规定，由地方通过设立健康产业投资基金等方式，为社会资本举办的非营利性医疗机构提供建设资金和贴息补助。当然也有在探索合作期满时，由政府方就社会资本的实际投入（指为医疗机构正常运转等所实际发生的，已形成了医院资产，未通过其他任何方式收回的，且在合作期满需要移交的部分所对应的投入）支付一定的对价，但此举是否属于回购，该等对价应如何核定，此笔费用是否应该计入政府债务等问题，需要深入考虑。 （二）如果该等社会资本同时具备相应医院管理能力，则社会资本方可接受医疗机构的委托，对医疗机构进行品牌授权及受托管理，并收取相应的品牌授权使用费及管理服务费，其中，委托管理服务费可和医疗机构的经营效果关联起来，即按照税息折旧及摊销前利润（EBITDA）值的一定比例进行计提，当然此举社会资本承担相对比较大的经营风险，通常情况下，在医院尚未进入稳定盈利期之前，或需要设置与一定绩效相关联的相对固定金额的受托管理费，以覆盖受托管理的成本；当然，也有合作双方倾向于选择单一按照（带绩效考核的）相对固定金额的或者按照营收的一定比例计提管理费，以淡化社会资本的逐利心理，一定程度上激励其更关注医院的公益性特征； （三）获得相应的非核心医疗服务收入，包括药品供应等医技服务以及整合餐饮、金融、保险等上下游服务以获得部分收入，以及符合规定的类公立医院的“特需服务”； （四）绑定营利性医疗或养老或医养结合的项目，作为资源性补偿，打通计算股东的投资回报；但此举需要考虑对应的作为资源补偿的部分其用地获得风险，虽根据《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）规定：对于健康服务业用地供给，…不符合划拨用地目录的，可采取协议出让方式办理用地手续。即使是协议方式出让土地，如果产生两个或两个以上意向用地者的，则根据《协议出让国有土地使用权规定》，依然需要采取招拍挂的方式进行出让，尽管实际操作中会以带宗地规划方案的方式进行出让，以作友情提醒。 （五）其他医疗相关政策允许的路径。当然，据我们的观察和了解，对于新进入医疗行业的社会资本，有相当一部分是考虑将投资非营利性医疗机构作为打响品牌、培养人才等的必备入门级工作。 二、非营利性医院的运营管理 解决了社会资本的投资意愿，接下来要解决运营管理中的重大问题，遴选一二和大家进行交流： （一）如何解决核心医护人员供给。就医院PPP项目而言，会建房子、会采购设备等的社会资本很多，但相比较而言，软件配套才是更重要的，如最老大难的问题是医护人员供给不足问题，尤其是资深的医护人员几乎都在体制内，如何吸引这部分的人才在社会资本举办的非营利性医疗机构中合理流动，是值得深思的问题。 1. 虽然目前鼓励政策频出，但现状是医护人员仍以“身份”管理为主，有无编制是制约医护人员流动的核心因素之一。虽部分地方也是允许社会资本举办的非营利性医疗机构可拥有相应的事业单位身份，但事业单位编制数根据床位数进行核定，而床位数由卫生行政管理部门进行审核，如果卫生行政管理部门的理念尚未完全转变或不愿意承担责任，则推行难度较大。当然，我们也可以探索公立医院改革的方向是所有的医护人员变“身份”管理为“岗位”管理，医护人员参加统考统录，全国各地一盘棋运作，或能从根部解决问题。 2.《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）已就医师多点执业过程中的实操问题给出若干意见，多点执业也确实能在一定程度上缓解社会资本办非营利性医疗机构医护人员紧缺的问题，但据不完全统计，多点执业的推进，与公立医院院长及核心管理层的理念关联度相对较大；且多点执业在现阶段亦只能作为补充，必须要解决全职医师供给问题，也就是要真正做到和公立医院同样的待遇，甚至更优。 3. 无论全职执业的，还是多点执业的医师，都至少要配套做到公立医院和社会资本举办的非营利性医院机构的医护人员在身份、社保、学术地位、职称评定、职业技能鉴定、再教育等方面的一视同仁，但现实中弹簧门、玻璃门等隐形门槛却十分多见。 （二）如何设计社会资本举办非营利性医疗机构的绩效考核指标。社会资本举办的非营利性医院PPP项目绩效考核指标建议按照以目标导向为原则，同时考虑可落地操作来进行设定。从经营策略和医院发展目标出发，通过对核心过程的模块化分析，提取一般性关键绩效指标。我们建议主要考核指标可设定为医疗服务水平类指标、财务经营状况类指标、医院发展类指标、满意度类指标，并可根据医院发展理念，设置不同的权重及打分项。其中： 1. 医疗服务水平类指标主要考虑各岗位人员依法依规执业情况、医师人日均诊疗人次、住院率、医疗服务及药品收费管理（尤其是药品占医药总收入的比例）、诊断符合率、治愈率、医疗纠纷及医疗事故率控制、信息化程度等； 2. 财务经营状况类指标主要为人均业务收入、净利润等； 3. 医院发展指标主要包括医院规划或年度计划完成率、科研奖励、重点专科建设情况、高级医护人员引进、医疗资源整合能力等； 4. 医院满意度指标主要包括职工满意度与病人满意度，职工满意度主要了解医务人员尤其是医生对自身工作状况、其他协同部门以及薪酬、晋升、培训等考核激励机制的满意程度，病人满意度为调查所得的病人对核心医疗服务以及非核心医疗服务方面的满意程度。 除了前述需要我们重点关注的问题外，我们还要关注非营利性医疗机构的规划设置问题（从源头上做到在制定和调整本地区区域卫生规划、医疗机构设置规划等时，给非营利性医疗机构留有合理空间，同时又能综合当地的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况进行合理布局和定位，做到适度超前规划）；关于非营利性医疗机构的医保定点问题亦需实际落地，否则社会资本举办的非营利性医疗将会因患者不足等原因而导致生存困难；还有，如果不能很好的解决公立医院改革过程中所涉及到担心因国资流失或员工安置问题等所带来的政治压力，则社会资本参与的空间也会受到影响，目前医疗改革过程中倾向于保有公立性质，不改变所有权属的公办民营的方式相对比较能被当地的卫生行政管理部门所接受。 来源：财政部PPP中 |
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