五种泻心汤的运用心法 五“泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”,为表证误下,胃气受伤,升降失常,寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。五泻心汤均治胃中不和而出现的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼证不一,故仲景特设五个“泻心汤”以治之。 1、半夏泻心汤 半夏泻心汤适用于心下痞而兼呕吐者。本方原治小柴胡汤证误下后,损伤中阳,外邪乘机而入,寒热互结,滞于胃脘,而成心下痞。 “痞”即气不能升降,满而不痛,按之濡。《伤寒论》所谓“按之自濡,但气痞耳”。《金匮要略》云:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。” 寒热互结,气不升降,所以上为呕吐,下为腹痛肠鸣或下利。治疗当除其寒热,复其升降,补其脾胃。程应旄说:“泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也。 曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪夹饮尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃而泻其蓄满者,大相径庭矣。” 方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热,干姜、半夏辛温开结散其寒,参、草、大枣甘温益气补其虚。七味相配,寒热并用,辛开苦降,补气和中,自然邪去正复,气得升降,不必攻痞,而痞自消。 2、生姜泻心汤 《伤寒论》云:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”由于脾胃虚弱,水气内停,与入里之邪互结而致,故不仅有心下痞硬,肠鸣下利,而且有干噫食臭,腹中雷鸣。 《灵枢·口问》曰:“寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫。”《灵枢·百病始生》曰:“虚邪之中人也……留而不去,传舍于肠胃,在肠胃之时,贲响腹胀,多寒则肠鸣飧泄不化。” 用生姜泻心汤,以散水止利,和中消痞。方中生姜、半夏散胁下之水气;人参、大枣补中州之土虚;干姜、甘草以温里寒;黄连、黄芩泻其痞热。故吴谦云:此方“备乎虚水寒热之治,胃中不和,下利之痞,焉有不愈者乎!” 3、甘草泻心汤 甘草泻心汤为半夏泻心汤加炙甘草一两而成。适用于伤寒或中风,本应汗解,而误下之,虚其胃肠,表邪乘虚而入,客于心下,因而成痞者。所以甘草泻心汤证于痞、呕、下利外,更见“水谷不化,心烦不得安”,是“胃中虚,客气上逆”所致。 《伤寒论》曰:“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。” 方中甘草、大枣甘温补中,缓中之急;半夏降逆止呕;黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热;干姜辛热,散阴凝之痞寒。全方共收益气和中,降逆止呕,消痞除烦之功。 4、大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤,适用于热邪壅聚的热痞。《伤寒论》云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”热痞有实热和虚热之分。成无己说:“心下硬,按之痛,关脉沉者,实热也;心下痞,按之濡,关上浮者,虚热也。” 而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”,因“按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。用滚沸如麻之汤,渍大黄、黄连须臾,绞去滓,取其轻扬,以泻心除痞。 5、附子泻心汤 附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者。《伤寒论》云:“心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。”唐容川说:“泻心皆水火虚气作痞。唯此是火气实,水气虚,水中化气,即卫外之阳气也。故用附子补水分之阳气。”《医宗金鉴》云:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内附子别煮汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。”寒热并用,温阳泻心,攻补兼施,其效无穷。 总之,五泻心汤主证的共同点是“心下痞”,而共用芩、连以清热消痞,但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。半夏泻心汤证系本为柴胡汤证而反误下成痞。呕吐较甚,而以半夏为君,降逆止呕,开结消痞;生姜泻心汤证是胃虚、谷不消而干噫食臭,水不化而腹中雷鸣下利,故以生姜为君;甘草泻心汤证是因再次误下,胃气重虚,客气上逆,而用甘草为君,以资甘缓补中消痞;大黄黄连泻心汤证是热邪壅聚于胃,故用大黄以清热消痞;附子泻心汤证是邪热有余,胃阳不足,用附子以扶阳消痞。 笔者多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多,都收到满意效果,对此有所体会,今略举例于下。 1)治疗急性胃肠炎 急性胃肠炎多因饮食不洁,或饮食不节而引起。症状为呕吐腹泻,阵发性腹痛,腹中肠鸣,伴有头痛,寒战发热,口渴欲饮,小便量少,眼窝下陷,皮肤弹性减弱等阴伤脱水征。治疗时可根据病情酌选半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤,临床随证加减。呕吐甚者以半夏泻心汤为主;泄泻重者以甘草泻心汤为主;若兼有水谷不消,干噫食臭,肠鸣下利者用生姜泻心汤为主加减治之。 例:李某,男,35岁。饮食不洁,突然出现恶心呕吐,腹痛泄泻,见大便呈稀水样,日7~8次,伴恶寒发热。T38℃,舌苔薄黄腻,脉数。遂投半夏泻心汤加味。 组方:半夏15克,黄连15克,黄芩15克,藿香15克,葛根15克,芍药30克,党参12克,生姜12克,甘草6克,大枣3枚。 1剂后呕吐止、发热退,又服1剂症状全消,嗣后嘱服藿香正气丸以巩固之。 2)治胃热所致的吐、衄血 吐血,其血由胃而来,经呕吐而出,血色鲜红或紫黯,常夹有食物残渣;衄血,以鼻衄和齿衄为多见。 其症状虽异,但均由胃火炽盛所致,临床上投大黄黄连泻心汤加减多能取效。 例:徐某,男,40岁。因疲劳过度,加之天气炎热,胃火炽盛,以致吐血不止,邀余赴诊,症见面赤,心中烦热,唇燥,便秘、尿黄、舌红苔黄,脉象洪大,遂投大黄黄连泻心汤加味。 组方:大黄15克(后下),黄连12克,黄芩12克,生地30克,鲜茅根30克,1剂煎服。 药后当日吐血停止,次日守原方再服1剂,以资巩固。 按:大黄黄连泻心汤,唐宗海之《血证论》列为止血首方,其理在“釜底抽薪”之意。张锡纯也推此方为治吐血、衄血良方。余临床用治胃热之吐、衄血每每获效,古方之验,实为名不虚传也。 门纯德经方心法—泻心汤泻心汤 《金匮要略》 【组成】 川大黄9g 川黄连6g 黄芩9g 【主治】 心胃火炽,迫血妄行,以致吐衄便秘,或三焦积热,目赤口疮,或外科痈肿属于热毒炽盛者。 【方义体会】 本方为治疗实热火毒之基本方剂。火热为患,充斥三焦,故多见大热烦扰。血为热迫,上逆于肺窍,则为吐衄;热伤络脉,血溢肌肤,则为发斑;热塞肌肤,则为痈肿;热伤心神,则狂乱错语。故以川军泻热逐淤,推陈出新,黄连、黄苏清实热,泻心火,祛湿热,诸药合用,苦寒直折,泻火解毒。 【临床应用】 临证中,凡见实热或急性上焦出血,如吐血、咯血、衄血,常以本方加味,共效颇捷。 一、 急性衄血 例:何xx,男,26岁,偶患鼻腔大量出血,流之不止,其母与棉堵之,则满口流溢,邻人传一法,以凉毛巾敷前额。仍不止,急召余治,视其面部潮红二脉象洪大,急拟川军9克,川连6克,黄芩12克,茜草9克,令煎好听用,并以川连、川军、黄岑各3克,令速炒为焦炭,研末,以前汤药一次送服之。服后一刻许,衄血停止,上床安卧,睡醒后未复流血,只觉头晕,遂令其停药养息。 二、 肺结核咯血 例:吕xx,男,30岁.患空洞性肺结核五年之久。一月前突因咳嗽阵发,咯出鲜血,经服西药维生素C、白阿胶,肌注链霉素,咯血仍不止,诊见:面红身热,寸脉有力,即与服泻心汤加茜草9克,阿麟9克(烊化)二剂后,咯血明显减少,面亦转为淡黄,精神略差,再拟归脾汤加味,令服十剂,咯血止.后嘱其长期服用雷米封抗痨治疗。 又例:伊xx,女,27岁,因肺结核咯血,并伴高热而住院,数日血痰不止,西医建议中医治疗。余诊其脉滑而数.面颊潮红,咯吐血痰,色鲜红,体温38。5℃.此系邪热犯肺,火郁迫血。故以钨心汤加茜草9克、阿胶9克(烊化)、小薊9克治之,次日痰中血少,胸痛干咳,又予“麦门冬汤”五剂,咳痰减少,未见有血。 三、 治疗高血压症之脑充血或溢血之急发症状时,可急与本方救洽,急发症已过,再不可施。 四、 急性充血性眼病 余每遇此类疾患,常拟泻心汤加生石膏18克、麻黄3克,并嘱热服之,二、三日即愈。 五、 舌炎 成人或小儿,舌赤而疼痛,状如火灼,流涎甚多,或舌赤肿,舌下又叠一舌,微痛流涎难忍者,服减量胃心汤加归尾,数剂可愈。 六、 经行吐衄(倒经) 妇人月经来潮,周期性出现鼻出血或吐衄者,谓之“经行吐血”,好象月经倒逆上行,故也称“倒经”、“逆经”,现代称为“代偿性月经”,此多由冲脉气盛,邪热上逆所致,常以泻心汤加淮牛膝15克,当归9克治之,效果很好。 七、 常以本方倍量,研末外敷,治疗湿疮、湿疹。 八、 充血性头痛 证见:面红口干,心烦尿赤,头胀痛便秘者,以泻心汤加生石膏18克水煎服,有速效。 九、 治疗急性热痢,热毒腹泻,脉数有力,痢赤而后重者,可与泻心汤加生白芍12克,水煎温服。 十、 治疗火毒疮疖,疼多于痒者,可与泻心汤加银花15克、蝉退9克、赤芍9克水煎温服治之。 十一、 治疗肝气郁甚。郁怒无常,头昏脑胀,面红唇焦者,可与泻心汤加龙胆草6克,栀子6克、柴胡9克、滑石6克水煎温服。 此方为治疗实热火毒之急症、重症,临证往往只投一、二剂则效,切不可久服之。 2005年诺贝尔医学奖的得主,是澳大利亚医学科学家巴里?马歇尔(Barry J.Marshall,临床医生)和罗宾?沃伦(Robin Warren,病理医生),他们的贡献是于1982年发现了导致胃炎和胃溃疡的幽门螺旋杆菌。自从发现了幽门螺旋杆菌导致胃炎的病因后,西医治疗胃炎和溃疡的理论转为抗菌疗法,采用简单的抗生素即可以大大提高胃炎和溃疡的治愈率,一个并不起眼的病理发现在短短地一二十年内为千百万胃病患者解除了痛苦,甚至挽救了生命。世界人民感谢他们,他们得到这个国际大奖也是无愧的。在祝贺这两位科学家得奖的同时,我更深深地钦佩张仲景。他虽然没有发现许多胃病是由细菌引起的,但他却知道这些胃病应该用黄连黄芩这些带有光谱抗菌作用的药物,而且知道黄连黄芩再配伍半夏、干姜、人参、甘草、红枣效果更持久,更稳定,病人服用汤液时口感更好。因为他记录了一张千古奇方——半夏泻心汤。
《金匮要略》说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《伤寒论》说:“伤寒五六日,呕而发热者,……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)”这些条文,就明确地提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。上呕、中痞、下肠鸣,病变在整个胃肠道。呕吐是本方证的主要特征,往往患者见饮食物无食欲,或有恶心感,甚至入口即吐,或者进食不久以后,上腹部发胀,或者消化液返流。这种饮食不下出现上反。所谓痞,表现为上腹部不适,但按压后并不是硬满如石,也不是腹满如覆瓦,相反很软。现在许多上消化道炎症均可表现为“心下痞”。肠鸣,多伴有大便次数增加,或不成形等。 |
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