神经内科入院大病历模板

医武依实 2016-11-21

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XXX 省统一住院病历

XXX省XXX医院神经内科病历

姓名XXX 床号20床住院号XXXXXX

入院记录

姓名:XXX 工作单位:

性别:男性住址:

年龄:61岁入院日期:2013年1月12日14时30分职业:职工病历采集日期:2013年1月12日14时35分

病历供诉者:患者本人及家属籍贯:

民族:汉族病史可靠程度:可靠

婚姻:已婚

主诉:突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

现病史:患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降;无口角歪斜、饮水呛咳;心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常;今晨04:00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶;头颅CT:C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变;现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。既往史:有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史;否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于XX，工作于XXX并居住至今。否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXXXXXXXXXX 第- 1 -页

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XXX省XXX医院神经内科病历

姓名XXX 床号20床住院号XXXXXX 认冶游史。

婚姻生育史:1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。家族史:父母已逝，身体健康。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。病史提供者:

体格检查

体温36.7?，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况:发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，

无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及

湿度正常。

淋巴结:全身浅表淋巴结末扪及肿大。

头部五官:头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔(左3mm/右3mm)，

光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，

乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇

轻度发绀，右侧鼻唇沟变浅。右眼裂缩小，口腔粘膜无溃烂，牙龈无

出血。咽无充血，扁桃体无肿大，舌居中，声音无嘶哑。颈部:颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管

居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。肺脏:视诊:呼吸动度一致，肋间隙正常。

触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊:呈清音，肺下界正常，肺下界移动度6cm。

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XXX省XXX医院神经内科病历

姓名XXX 床号20床住院号XXXXXX

听诊:双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传

导正常。

心脏:视诊:心前区无异常搏动。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，

搏动范围1cm，剑下末见心脏搏动。

cm，无抬举感，无震颤，无触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1

心包摩擦感。

叩诊:心浊音界无明显扩大。

听诊:心率76次/分，节律齐。各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，无心包

摩擦音。

周围血管征:无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无

脉搏短绌，无交替脉。

腹部:视诊:腹平坦，腹正中线有一20cm陈旧性手术疤痕，腹壁静脉无曲张，未

见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，其他无。

触诊:腹软，无压痛，无反跳痛, 未扪及包块,肝脏剑下未触及，右肋下

未触及，无压痛，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，脾脏未触及，双

肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。

叩诊:肝浊音界正常，肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无

叩痛，无移动性浊音。

听诊:肠鸣音4次/分，无血管杂音。

肛门直肠外生殖器:无肛裂、外痔;外阴正常。

脊柱四肢: 脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。无杵状指(趾)

无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿。双下肢无水肿。 XXXXXXXXXXX 第- 3 -页

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XXX省XXX医院神经内科病历

姓名XXX 床号20床住院号XXXXXX 神经系统:详见专科情况。

专科情况:神清，语利，查体合作，计算力、记忆力、定向力、理解力、判断力正常，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏。双眼眼球各向运动正常，无眼震，右眼裂缩小，右侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，饮水?级，右侧面部及肢体感觉较左侧减弱。四肢肌张力正常，腱反射正常，四肢肌力5级，下双下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征(-)。颈软，双侧Kernig征、Brudzinski征(-)。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准，ABCD评分:4分。

辅助检查结果:2013年01月12日头颅颈总CT检查示:1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，建议进一步行MRI检查，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能;2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变;头颅MRI示:1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶;DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象;2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图;血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。