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主动脉瓣关闭不全（aortic valve regurgitation，AR）可分为获得性或先天性，主动脉根部和/或瓣膜病变均可导致主动脉瓣关闭不全。常见原因包括风湿性心瓣膜病、瓣膜退行性变、感染性心内膜炎、先天性主动脉瓣畸形、主动脉瓣脱垂、马凡氏综合征、室间隔膜部缺损、主动脉夹层、Valsalva窦瘤等，梅毒性主动脉炎、自身免疫性疾病如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等疾病也可导致主动脉瓣关闭不全。 【病理解剖】 瓣叶增厚、交界处融合及钙化，导致瓣叶挛缩、变形、变硬，边缘向主动脉窦侧卷曲，造成瓣叶活动性小，不能完全闭合。 因瓣膜粘连，风湿性主动脉瓣关闭不全常伴有狭窄。 主动脉根部动脉瘤和夹层累积瓣膜或使主动脉瓣环扩张导致主动脉瓣关闭不全。 【血流动力学改变】 左室同时接受来自左房的正常充盈血液和来自主动脉瓣口的异常反流血液使左心室容量负荷增加。 左室扩大、左室舒张压明显升高、左室射血分数下降和前向心输出量下降，使心衰加重。 【临床表现】 急性重度AR主要是心力衰竭或肺水肿。 慢性患者可没有症状，重度AR可有气短、端坐呼吸等。 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音，心尖搏动向左下移位。 当出现肺动脉高压和右心衰竭时，可见颈静脉怒张、下肢水肿。 【超声心动图表现】 二维超声心动图 左心长轴切面 （1） 主动脉增宽，搏动增强，主动脉瓣开放幅度增大，舒张期主动脉瓣关闭时瓣膜闭合处可见一裂隙。 （2） 风湿性主动脉瓣关闭不全多合并有狭窄，此时瓣膜增厚，回声增强，瓣口开放幅度减小。 （3） 左室扩大。 心底短轴切面 （1） 瓣叶边缘增厚变形，闭合线失去正常的“Y”字形态。 （2） 严重关闭不全时可见闭合处存在明显的缝隙。 二尖瓣水平短轴切面 （1） 当主动脉瓣反流束朝向二尖瓣前叶时，二尖瓣前叶受反流束的后推而呈倒置的“圆屋顶”状。 M型超声心动图 主动脉搏动增强，主动脉根部内径增宽，主动脉瓣开放速度增快。 主动脉瓣关闭线呈双线。 主动脉瓣关闭线可出现快速扑动现象。左心室代偿性增大，左室流出道增宽。 当主动脉瓣反流束朝向二尖瓣前叶时，二尖瓣前叶产生快速扑动。 多普勒超声心动图 左室流出道内出现起自主动脉瓣环的舒张期反流信号。 轻度主动脉瓣反流束仅局限于主动脉瓣下；中度反流束可达二尖瓣前叶瓣尖水平；重度反流束可充填整个左室流出道，长度可达心尖部（图5-2-2-1）。  图5-2-2-1主动脉瓣反流 A：轻度：主动脉瓣反流束局限于主动脉瓣下，返流束宽度/流出道宽度1/3 B：中度：反流束可达二尖瓣前叶瓣尖水平，返流束宽度/流出道宽度为1/3 - 2/3 C：重度：反流束可充填整个左室流出道，长度可达心尖部，返流束宽度/流出道宽度>2/3 频谱多普勒可记录到左室流出道内舒张期高速血流信号。 【诊断要点】 主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶对合处存在缝隙。 主动脉搏动增强，左室内径增大。 二尖瓣前叶舒张期可出现快速扑动波。 彩色多普勒显示舒张期左室腔内起自主动脉瓣的反流束，可探及反流频谱。 主动脉瓣反流程度的定量分析（表5-2-2-1） （1） 瓣口返流束宽度与左室流出道宽度之比：较实用，胸骨旁左室长轴切面左室流出道与主动脉瓣环交接处测量返流束宽度和左室流出道最大宽度。 （2） 返流束面积与左室流出道截面积之比：胸骨旁左室流出道短轴切面测量返流束的面积和左室流出道面积。 （3） 主动脉瓣反流频谱速度下降斜率：连续波多普勒测量主动脉瓣反流频谱压差减半时间（图5-2-2-2）。  图5-2-2-2主动脉瓣反流：连续波多普勒测量主动脉瓣反流频谱压差减半时间 （4） 返流分数：返流分数=主动脉瓣返流量/主动脉瓣每搏量=（主动脉瓣每搏量-二尖瓣每搏量）/主动脉瓣每搏量。主动脉瓣返流量亦可由主动脉瓣每搏量减去肺动脉瓣每搏量获得。 表5-2-2-1主动脉瓣反流程度的定量分析  【鉴别诊断】 生理性主动脉瓣反流 （1） 反流束通常局限于主动脉瓣瓣下。 （2） 反流束通常显示为单纯的色彩，通常只占据舒张早期，返流持续时间≤80ms。 （3） 主动脉瓣的形态结构正常，心腔无扩大。 二尖瓣狭窄 （1） 二尖瓣狭窄时，左室内舒张期高速湍流信号方向与主动脉瓣反流的方向相似。 （2） 血流束的起源不同，二尖瓣狭窄异常血流束起源于二尖瓣口；主动脉瓣反流异常血流束起源于主动脉瓣口。 （3） 二尖瓣狭窄异常血流在二尖瓣开放之后，频谱多为双峰；主动脉瓣反流发生在等容舒张期，在二尖瓣开放之前。 （4） 二尖瓣狭窄的最大流速一般不超过3m/s，而主动脉瓣反流的最大流速一般大于4m/s。 【注意事项】 主动脉瓣反流程度的评估应结合多个指标综合分析，不应局限于单项指标。 主动脉瓣偏心性反流彩色多普勒低估反流程度。 经食管超声心动图有助于主动脉瓣反流病因的鉴别，尤其是赘生物和瓣叶脱垂的发现、瓣周脓肿的鉴别等方面较经胸超声敏感。 术中应用经食管超声或心外膜超声可观察主动脉瓣返流患者修补瓣膜或人工瓣形态、开放及关闭情况，确定有无瓣周漏、瓣周裂，对于即刻评价手术疗效，避免二次开胸，提高手术成功率有重要意义。 |
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