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儿童横纹肌肉瘤是一种在肌肉组织中形成恶性（癌）细胞的疾病。 横纹肌肉瘤是肉瘤的一种。肉瘤是发生于软组织（如肌肉），结缔组织（如肌腱和软骨）或骨骼的癌症。横纹肌肉瘤通常起始于连接骨骼并帮助躯体运动的肌肉中，是一种由本应发展成骨骼肌的细胞所长成的癌症，是发病率最高的儿童软组织肉瘤。 人体肌肉主要有3个类型。
胚胎发育7周左右，一种名为横纹肌母细胞（它们最终形成骨骼肌）开始出现。这些细胞可以发展成RMS。因为这是胚胎细胞形成的癌症，它常见于儿童，有时也发生于成年人。 我们可能会以为我们的骨骼肌主要在我们的胳膊和腿上，但这些骨骼肌癌症可以在体内几乎任何地方生长，甚至在通常没有骨骼肌的部位也可以生长。 横纹肌肉瘤有三种主要的类型：
横纹肌肉瘤的常见部位包括：
横纹肌肉瘤（RMS）可以从身体的几乎任何地方开始出现，因此并没有出现在所有病例上的统一症状。横纹肌肉瘤的症状取决于肿瘤在哪，多大，以及其是否转移到了身体其他部位。 当肿瘤出现在颈，胸，背，四肢，或者腹股沟（包括睾丸），第一个征兆可能是包块或者肿胀。有时它会造成疼痛，红肿，或者其他问题。眼附近的肿瘤能够引起眼球凸出，或者儿童本人表现出斗鸡眼。视力也有可能受影响。 长在耳内或鼻窦的肿瘤能引起耳痛，头痛，或者鼻窦充血。在膀胱或者前列腺里的肿瘤能造成血尿，而长在阴道的肿瘤能引起阴道出血。这些肿瘤可能长大到造成排尿或排便困难／疼痛。 腹部或者骨盆处的肿瘤能引起呕吐，腹痛，或者便秘。横纹肌肉瘤很少生长在胆管（从肝脏连到肠道的小管），但生长在该处时能引起眼球或者皮肤发黄（黄疸）。 如果横纹肌肉瘤进一步发展，就能引起症状如皮肤下的包块（通常在颈上，手臂下，或者腹股沟里），骨痛，持续咳嗽，无力，或体重减轻。通常小孩身上的一项或者多项这类症状会导致父母带其就医。这些征兆和症状里很多更有可能由别的东西而不是横纹肌肉瘤造成。比如，儿童和青少年可以有游戏或者运动受伤产生的肿块或疼痛。但无论如何，如果您的孩子有任何提到的这些症状并且一周左右并未消退，请及时就医以便及早诊断治疗（若需要的话）。 http://www./cancer/rhabdomyosarcoma/detailedguide/rhabdomyosarcoma-what-is-rhabdomyosarcoma 1. 病因对大部分的横纹肌肉瘤（RMS）病例，研究者们都不知道成因，但他们正在理解正常细胞如何因为它们某些DNA的改变而癌变。DNA就是我们每一个细胞里构成基因的化学物质——也就是引导我们的细胞如何工作的指令。DNA是紧紧包裹在染色体里的（染色体就是每个细胞里长链的DNA）。正常情况下，我们每个细胞里含有23对染色体（一套来自父亲一套来自母亲）。我们通常看起来像自己的父母就是因为他们是我们DNA的来源。但DNA不仅只影响我们的外表，还影响更多。 一些基因控制我们细胞何时生长，分裂成新细胞，以及死亡。帮助细胞生长，分裂，或者保持存活的基因叫做致癌基因。另外一些减缓细胞分裂或者让细胞在正确的时间死亡的基因被称为肿瘤抑制基因。癌症能由引发致癌基因开启或肿瘤抑制基因关闭的DNA改变造成。 比如，李－佛美尼（Li-Fraumeni）综合症病患的TP53肿瘤抑制基因有改变，并因此产生有缺陷的p53蛋白。正常情况下，p53蛋白会让有DNA损伤的细胞要么暂停下来修补损伤，要么在无法修补的时候自毁。当p53蛋白不正常工作，有DNA损伤的细胞就会持续分裂，进一步造成控制细胞生长发育的其他基因的缺陷。这就能导致癌症。 当少量的DNA从一个细胞里的一条染色体转移到另一条染色体的时候，细胞里的某些基因可以被开启。这种改变被称为（染色体）易位，可以在一个细胞分裂成两个新细胞的时候产生。这看起来是造成大部分肺泡横纹肌肉瘤（ARMS）病例里癌变的原因。在这些癌症中，2号染色体（或者更不常见的情况，1号染色体）上的一小片转移到了13号染色体上。这导致一个叫PAX3（1号染色体的话是PAX7）的基因转移到紧靠另一个叫FOXO1的基因旁边。当胚胎肌肉组织开始形成时，这些PAX基因在细胞生长中起到重要作用，但一旦不需要的时候它们通常就会被关闭。而FOXO1基因的正常作用是激活其他的基因。把它们两个移在一起就可能会激活PAX基因，这就可能导致肿瘤形成。 研究建议，胚胎型横纹肌肉瘤（ERMS）是以另一种方式发展出来的。这种肿瘤的细胞已经丢掉了从母体那来的11号染色体的一小部分，并且被从父体那里来的染色体同一部分的第二份拷贝所取代。这貌似导致11号染色体上的类胰岛素生长因子2（IGF2）基因过度活跃。该基因编码一种让这些肿瘤细胞生长的蛋白质。别的基因改变对这些肿瘤可能也很重要。 从正常细胞变成癌细胞通常需要好几个不同基因的改变。科学家们已经发现了其他一些使横纹肌肉瘤（RMS）细胞有别于正常细胞的基因改变，但很可能仍有其他致癌的基因变化未被发现。 现在研究人员理解了很多能导致横纹肌肉瘤的基因改变，但仍不清楚究竟是什么引起了这些变化。一些基因改变可被遗传。另一些可能只是细胞里有时发生的随机事件，并无外因引发。并无任何已知的导致横纹肌肉瘤的生活方式或者环境相关因素，因此一项重要须知是并没有任何患儿或他们的父母之前能做的事可以防止这些癌症。 2. 风险因素风险因素就是能够影响患一种病（比如得癌症）可能性的任何事件。不同的癌症有不同的风险因素。 和生活方式相关的风险因素，比如体重，体力活动，饮食，以及抽烟，在很多种成年人癌症里都占主要作用。但这些因素通常都需要很多年积累影响患癌症风险，而且通常并不认为它们在儿童癌症里占多大作用，包括在横纹肌肉瘤里也如此。 2.1. 年龄和性别横纹肌肉瘤在十岁以下儿童里最常见，但青少年和成人也可能患此病。患者里男孩比女孩略常见。 2.2. 遗传病症有些人倾向于得某类癌症，因为他们从父母那里继承了DNA里的遗传变化（译者注：DNA是遗传信息的载体）。一些罕见的遗传病症可以增加患横纹肌肉瘤（通常以及一些别的肿瘤）的风险。 家族史里有李－佛美尼（Li-Fraumeni）综合症(译者注：一种因基因突变导致的自体显性遗传病；该基因表达产生的p53蛋白正常状态下对抑制肿瘤有重要作用)的家庭成员更容易患恶性肉瘤（包括横纹肌肉瘤），乳腺癌，白血病，以及别的一些癌症。 患贝克威斯－韦德曼（Beckwith-Wiedemann）综合症（译者注：一种先天过度生长的疾病）的儿童不仅更容易得肾母细胞瘤（一种肾癌），也更容易得横纹肌肉瘤以及别的一些儿童癌症。 I型神经纤维瘤病，又被称为冯.雷克林霍曾（von Recklinghausen）病，通常会引起多处神经肿瘤（特别是在皮肤神经里），也能够增加横纹肌肉瘤患病风险。 科斯特罗（Costello）综合症非常罕见。患儿出生时体重大，但之后就发育不良，矮，且通常有大头。他们更容易患横纹肌肉瘤以及别的一些肿瘤。 努南（Noonan）综合症的患儿通常较矮，有心脏缺陷，并且较普通儿童在物理运动技巧和学习上发育会更慢。他们也有更高的风险得横纹肌肉瘤。 这些（遗传）疾病都较为罕见，并只是一小部分横纹肌肉瘤病例的成因。但这些例子建议我们，理解横纹肌肉瘤的关键或许来源于研究各种基因以及他们如何在生命早期控制细胞生长发育。 2.3. 出生前的（辐射及毒品）接触一些研究建议，在出生前暴露在X光辐射下可能与幼儿患横纹肌肉瘤风险增加有关。父母使用毒品如大麻及可卡因也被建议为是一项可能的风险因素。但发现这些因素和患病有联系的研究目前都范围较小，并且需要更多研究确认它们和横纹肌肉瘤之间的关联是否真的存在。 1. 预防筛查不少成人癌症可以通过某些生活方式的改变（比如保持健康体重或者戒烟）降低发病风险，但目前为止对于大部分儿童癌症而言并没有任何已知方式可以预防。现在唯一已知的横纹肌肉瘤（RMS）的风险因素——年龄，性别，以及某些遗传病症——是不可改变的。并没有任何已证实的可导致横纹肌肉瘤的生活方式相关因素或者环境因素，因此目前也并无可以预防这些癌症的保护措施。虽然我们并不知道如何预防横纹肌肉瘤，大部分患横纹肌肉瘤的儿童能被成功治疗。 迄今为止，并没有广泛推荐的用于发现横纹肌肉瘤的筛选试验。（筛选就是对没有症状的人群做某种疾病比如癌症的检查。）但横纹肌肉瘤经常会造成一些症状，使它在扩散到身体其他部分之前得以被发现。比如，从眼背后肌肉长出来的小肿瘤经常会让眼睛膨出。鼻腔里的肿瘤常常会造成鼻充血，鼻出血，或者带血鼻涕。当身体表面有小包块时，儿童或者父母通常会看见或者感觉到。 很多例横纹肌肉瘤是从膀胱或者尿路其他部分开始病变的，并能引起膀胱排空困难，或在尿液／尿布上出现血液。在幼年男孩的睾丸附近开始生长的肿瘤会引起无痛感的肿胀，这通常会被父母注意到。对于阴道出现横纹肌肉瘤的女孩，肿瘤可能会造成阴道出血或者阴道黏液状物质排出。 要辨认出在年龄稍长的儿童的四肢或者躯干长出的肿瘤可能更困难，因为他们常有因为运动或玩耍创伤造成的疼痛或肿快。 以上症状也能由很多别的原因造成，并且大部分都不严重，但重要的是需由医生检查决定。这包括让您孩子的医生检查任何迅速发展或一周左右内未消失的疼痛，肿胀，或者包块。 这些癌症里大约三分之一在早期发现及时，因此所有可见的癌症肿瘤得以完全被手术移除。但即便如此，非常小的肿瘤（它们不能够被看见，感知，或者从成像测试里探测到）可能已经转移到身体其他各处，这就是为什么（除手术外）病人也需要其他治疗的原因。 那些已知携带增加患横纹肌肉瘤风险的遗传病症（详见“风险因素”章节）的家庭，或者已出现几例家庭成员患癌症（特别是儿童癌症）的家庭，应该跟他们的医生探讨是否需要更频繁的例行检查。横纹肌肉瘤在家族里流传并不常见，但对可能的癌症早期症状密切注意或许有助于及早发现，使得治疗最有可能成功。 2. 诊断检测（发现）和确诊儿童横纹肌肉瘤可以使用下述诊断方法：
如果上述检验显示可能患有横纹肌肉瘤，患者需要活组织检查来确诊。活组织检查是对细胞或组织活体取样，置于显微镜下由病理学家寻找癌变特征。由于治疗方案因横纹肌肉瘤类型而异，活组织检查样本应由横纹肌肉瘤诊疗经验丰富的病理学家来完成。 下述活组织检查方式可被选用：
获取的活组织可以进行下述检测：
用来确认癌症是否在器官内扩散或扩散到身体其它部位的过程被称作分期。了解分期对于治疗方案的确定至关重要。医生通常利用诊断检测来帮助确定疾病分期。 儿童横纹肌肉瘤的治疗通常是基于疾病的分期信息和清除肿瘤手术后残留癌症数量来确定的。病理学家会运用显微镜来检查组织，包括淋巴结，手术移除部分，和移除肿瘤后的器官边缘，来确定是否所有的癌细胞在手术中都被清除。 癌症扩散方式主要有三种：通过组织，淋巴系统和血液系统扩散。
横纹肌肉瘤发病通常通过三种方式划分：发病阶段系统，群组系统，风险系统。 发病阶段系统通过肿瘤的大小、发病病灶位置、是否扩散分为四阶段。1. 阶段1在阶段1，肿瘤的大小各异，没有扩散到淋巴结，且通常只在下述“有倾向性”部位之一出现：
形成于“有倾向性”部位的横纹肌肉瘤会较容易治愈。如果癌症发病位置不在上述有倾向部位，则称之为“非倾向性”部位。 2. 阶段2在阶段2，癌症出现在“非倾向性”部位（任何非阶段1所列部位的区域）。肿瘤不大于5厘米而且尚未扩散到淋巴结。 3. 阶段3在阶段3，癌症出现在“非倾向性”部位（任何非阶段1所列部位的区域），且发生下述之一现象： 肿瘤不大于5厘米而且癌症扩散到周围淋巴结 肿瘤大于5厘米且癌症可能扩散到周围淋巴结 4. 阶段4在阶段4，肿瘤的大小各异，癌症可能已经扩散到周围淋巴结。癌症也已经扩散到身体远端区域，如肺部、骨髓、或骨骼。 群组系统通过癌症是否扩散和手术是否完全清除癌症分为四组1. 群组1癌症只发生于病灶且通过手术完全清除。部分组织从肿瘤移除部位周边取出，在显微镜下观察无法找到癌症细胞。 2. 群组2群组2分为群组IIA、IIB、IIC。 IIA：癌症通过手术清除但是癌细胞出现在肿瘤周边组织。 IIB：癌症扩散到周边淋巴结，癌症病灶和淋巴结通过手术清除。 IIC：癌症扩散到周边淋巴结，癌症病灶和淋巴结通过手术清除。部分组织从肿瘤移除部位周边取出，在显微镜下观察到癌症细胞。 3. 群组3癌症通过活组织提取或手术部分清除，但是仍有肿瘤遗留在组织，可以看到。癌症尚未扩散到身体远端 4. 群组4
风险系统基于发病阶段系统和群组系统划分风险系统描述横纹肌肉瘤复发的概率。每一个接受横纹肌肉瘤相关治疗的患儿应该接受化疗来降低复发的几率。抗癌药物的类型、剂量、治疗数量取决于患儿患有轻微风险、中度风险、还是高度风险横纹肌肉瘤。风险系统如下： 1. 轻微风险患儿大小各异的胚胎性肿瘤出现在倾向性部位。术后仍有肿瘤遗留在组织，可以看到。肿瘤可能扩散到周边淋巴结。下述区域为倾向性部位：
大小各异的胚胎性肿瘤出现在非倾向性部位。术后仍有肿瘤遗留在组织，只可以通过显微镜看到。肿瘤可能扩散到周边淋巴结。 2. 中度风险患儿大小各异的胚胎性肿瘤并未出现在倾向性部位。术后仍有肿瘤遗留在组织，可以直接看到或通过显微镜看到。肿瘤可能扩散到周边淋巴结。 大小各异的小泡性肿瘤出现在倾向性或非倾向性部位。术后仍有肿瘤遗留在组织，可以直接看到或通过显微镜看到。肿瘤可能扩散到周边淋巴结。 3. 高度风险患儿高度风险儿童横纹肌肉瘤可能是胚胎性或小泡性。癌症有可能扩散到周边淋巴结，已经扩散到一处或更多身体远端部位。 治疗儿童横纹肌肉瘤临床上有多重治疗手段。一些治疗手段被认为是常规的（目前正在广泛使用的），而另外一些则在进行临床试验。某些治疗手段的临床试验是指那些旨在帮助改进现有治疗手段或者新型治疗手段疗效的研究性实验。当某种新型治疗手段被确认更有疗效，新的治疗手段就会成为常规治疗手段。由于发病于儿童的癌症较为少见，参与临床试验应该被纳入治疗方案的考虑范围。一些临床试验只针对尚未开始常规治疗的病人。 儿童横纹肌肉瘤患儿的治疗方案应由儿童癌症专家制定。不过由于横纹肌肉瘤可发病于多个身体部位，治疗方案通常使用多种治疗手段，儿科肿瘤专家可能会忽视一些技术手段。为此，儿科肿瘤专家应和治疗儿童横纹肌肉瘤的专家以及某些其他医疗领域专家合作。 这些领域专家包括：
需要注意的是某些癌症治疗手段可能会引起治疗结束后的副作用。潜伏副作用是指癌症治疗引起的开始于治疗期间或治疗结束之后、并且持续数月到数年的副作用。 横纹肌肉瘤治疗的潜伏副作用包括：
某些潜伏副作用可以被治愈或者控制。因此，与患儿医生沟通了解可能存在的潜在副作用非常有必要。 1. 三种常规治疗手段1.1. 手术通过手术移除肿瘤可以用来治疗儿童横纹肌肉瘤。医生常常使用一种称作广泛局部切除的手术。广泛局部切除是指切除肿瘤及其周围部分组织，包括周边淋巴结。可能需要进行二次手术来清除所有癌细胞。是否可以进行手术以及需要进行哪种手术通常取决于下述： 肿瘤病灶发生部位
对于大多数横纹肌肉瘤患儿来说，几乎不可能通过手术清除所有肿瘤。 横纹肌肉瘤可以发病于许多身体部位，手术需要在不同身体部位进行。眼组织或生殖器部位的横纹肌肉瘤手术通常是活组织取样。化疗或化疗放疗通常在手术前使用以控制缩小肿瘤。 即使医生可以通过手术移除所有肉眼可见的肿瘤，患者仍需在术后接受化疗，来杀死可能残留的癌细胞。如有需要，患者也需要接受放疗。术后接受的降低癌症复发风险的治疗，被称作辅助治疗。 1.2. 放疗放疗是通过使用高能量的X射线或其他射线来杀死癌细胞或阻止其生长的治疗手段。常用的有两种放疗方式：外源放射治疗和内部放射治疗。 外源放射治疗使用体外仪器发射放射线治疗癌症。特定的方式可以有效保护健康组织不受损伤。
内部放射治疗（近距放射治疗）将放射源物质固定在针尖等直接进入或靠近肿瘤进行放射治疗。内部放射治疗常用来治疗位于膀胱、前列腺、头颈部等的肿瘤。 放疗的方式和剂量，以及开始放疗的时间取决于患儿的年龄、横纹肌肉瘤的类型、肿瘤病灶发生的区域、术后残留的肿瘤数量以及周边淋巴结是否存在癌细胞等因素。 1.3. 化疗化疗是指使用化学药物杀伤癌细胞或阻止癌细胞进一步分裂来抑制肿瘤生长的治疗手段。化疗药物通过口服或静脉肌肉注射进入体内，药物分子通过血液循环到达癌细胞所在部位（系统性化疗）。化疗药物直接置于脑脊液、器官、或体腔如腹腔，药物分子主要影响用药区域的癌细胞生长（区域性化疗）。复合化疗使用多种抗癌药物。化疗方式取决于癌症的种类和阶段。 患儿接受化疗来降低癌症复发的风险。抗癌药物种类、剂量，以及治疗次数取决于该儿童的风险分类。 2. 临床试验中的新型治疗手段这一章节主要描述正在进行临床试验的治疗手段。 高剂量化疗辅助干细胞移植：高剂量化疗辅助干细胞移植疗法先使用高剂量的抗癌药物治疗肿瘤，再替换成血细胞。干细胞（未成熟血细胞）先从病人或捐献者血液或骨髓中取出储存。化疗结束后，干细胞再通过注入方式移植到病人体内。注入的干细胞会重新形成分化的血细胞。 免疫疗法：免疫疗法是指利用病人自身免疫系统对抗癌症。体内形成或实验室制备的生物物质被用来增强、引导或重塑人体天然防御机制来杀死癌细胞。这种癌症疗法又被称作生物疗法。 靶向治疗：靶向治疗是指利用药物或其他物质识别并攻击特定癌细胞而不损伤正常细胞。mTOR受体抑制剂就是一种通过阻断细胞分裂相关蛋白mTOR来治疗癌症的靶向疗法。阻断该蛋白活性可以阻止癌细胞分裂，并抑制肿瘤内新血管生成。 患者可以考虑参与临床试验 对于某些患者而言，参与临床试验可能是最佳的治疗选择。临床试验是癌症研究过程的重要组成部分。临床试验目的在于找到比常规治疗更加安全和有效的治疗手段。 许多目前使用的常规疗法都是基于早期的临床试验。参与临床试验的病人可以接受常规治疗，也可以直接接受新型治疗。 参与临床试验的病人也在帮助改善未来癌症治疗的方式。尽管临床试验不一定会形成有效的新疗法，但是试验结果通常能够回答重要的问题，推进研究的发展。 患者可以在治疗开始、期间、或结束后参与临床试验 某些临床试验只针对尚未接受任何治疗的病人。另外一些则测试针对尚未好转病人的治疗手段。还有一些临床试验旨在探究新的防止复发的方法或降低癌症治疗副作用。 临床试验多在美国开展。 3. 患儿治疗过程中和治疗之后可能需要后续检测针对癌症确诊或是确定癌症发病阶段的测试可能需要重复。有些检测需要重复，来了解治疗是否有效。是否继续治疗，改变或者终止治疗取决于这些测试的结果。这有时候被称作再分期。 有些测试在治疗结束后仍在继续。这些结果将揭示患儿愈后的状况是否改变，以及癌症是否复发。这些测试被称作跟进测试或检验测试。 4. 治疗方案的选择4.1. 首次患病、未接受过治疗的儿童横纹肌肉瘤患儿儿童横纹肌肉瘤的治疗手段通常包括手术、放疗和化疗。治疗手段的使用顺序取决于肿瘤病灶的发病位置、肿瘤大小、肿瘤类型和是否扩散到淋巴结或身体其他部位。请参见治疗选择概述部分的总结了解更多关于治疗儿童横纹肌肉瘤的手术、放疗和化疗的信息。 头颈部、脑部的横纹肌肉瘤
四肢部位的横纹肌肉瘤
躯干（胸部、腹部、盆腔）肿瘤
肾脏横纹肌肉瘤
膀胱、前列腺横纹肌肉瘤
常见选择1，首先使用化疗和放疗控制缩小肿瘤。如果化疗放疗之后仍有癌细胞残留，可通过手术清除。可以移除前列腺，部分膀胱，或者进行保留直肠的盆腔清除手术（这包括移除下端结肠和膀胱。对女性，包括移除子宫颈、阴道、卵巢和周边淋巴结）。 常见选择2，首先通过化疗控制缩小肿瘤。通过手术移除肿瘤但保留膀胱和前列腺。术后可使用内部放疗。 阴道、子宫、卵巢横纹肌肉瘤
转移性横纹肌肉瘤
免疫疗法临床试验也用于研究横纹肌肉瘤。 4.2. 复发的儿童横纹肌肉瘤患儿对于复发的儿童横纹肌肉瘤患儿的治疗选择要综合多种因素考虑，包括复发位置、曾接受过哪种治疗、以及患儿的个体需求。治疗手段包括下述一种或几种：
大剂量化疗临床试验，随后对病人进行个体干细胞移植治疗 愈后情况（治愈几率）和治疗手段的选择与下述相关：
对于复发的患者，愈后情况和治疗手段选择与下述相关：
横纹肌肉瘤（RMS）的治疗在过去几十年里已经走过了很长一段路，这主要归功于横纹肌肉瘤组间研究组（现在被称为儿童肿瘤学组软组织肉瘤委员会）的工作 。然而，还有更多的工作需要完成。横纹肌肉瘤研究正在世界各地的许多医疗中心，大学医院，和其他研究机构进行着。 1. 更好的横纹肌肉瘤分类更新的分子生物学技术可以帮助医生更好地对横纹肌肉瘤进行分类 ，并预测哪些患者将对某些治疗回应最好。例如，研究人员已经开始通过使用特殊的基因测试来帮助横纹肌肉瘤分类，而不再仅借助于在显微镜下观察癌细胞。 在医生通常会归类为肺泡横纹肌肉瘤（ ARMS ）的病例里，大约有四分之一被发现缺乏在肺泡横纹肌肉瘤里可见的典型基因变化（ 之前提到的PAX / FOXO1融合基因）。一些早期的研究表明，这些癌症似乎表现得更像胚胎性横纹肌肉瘤（ ERMS ）而不是肺泡横纹肌肉瘤。 胚胎性横纹肌肉瘤一般比肺泡横纹肌肉瘤需要的治疗强度更弱。如果这一发现在其它研究中被证实，医生们或许能对这些癌症使用更不密集的治疗而仍然获得相同疗效。 2. 改进标准治疗手段目前研究的一个主要目标是在更有效地治疗所有病人的同时，尽可能减少对强化治疗的需要（以及它们的副作用）。例如，研究人员正在研究是否可以对肿瘤复发风险低的儿童不使用有潜在危害的治疗，比如放射治疗及化疗药物环磷酰胺。 因为儿童的身体对辐射非常敏感，医生们正在寻求各种方法尽可能多的限制剂量。新的放射治疗技术允许医生们更精确地瞄准对病变组织的辐射，从而限制到达其他正常组织的辐射剂量。这其中一些技术在“治疗”一节里有描述。 其他的放射治疗方式也正在被研究。例如，在立体定向放射治疗中，一部特殊仪器被用来从多个不同角度，高剂量，短时间内非常精准的集中辐射肿瘤。 质子束辐射是另一种新的方法。标准的辐射束在经过身体时对各个点发出同样剂量的辐射。而质子束辐射里使用的放射性粒子在释放大部分能量前只旅行到一定的距离。医生们能用这个属性来限制正常人体组织接收的放射剂量。这种新方法似乎很有前景，但目前还不清楚它是否比其他一些新的放射治疗形式更好。该方法目前也仅在全国范围内有限数量的医疗中心可用。 针对有更高复发风险的肿瘤病人的治疗，医生们正在研究往标准化疗方案里增加新的化疗药物，如伊立替康（irinotecan）和替莫唑胺（temozolomide）。 对于有高复发风险的肿瘤病人，医生们正在通过更频繁的对病人使用药物如环磷酰胺和异环磷酰胺（一个概念叫做间隔压缩）， 以最大化早期治疗效果。 3. 新的治疗手段作用于癌细胞特定部位（而不像化疗药物那样仅仅攻击快速生长的细胞）的靶向药物目前正被研究用于治疗横纹肌肉瘤中。这些药物中有些已经被用于治疗某些成年人癌症。这些正在研究中的针对横纹肌肉瘤的新靶向药物的例子包括：
研究人员也在测试别的治疗横纹肌肉瘤的新方法。例如，一些研究人员正在研究把身体里一些被称为树突状细胞（译者注：DCs，一种抗原呈递细胞）的免疫系统细胞暴露给异常的PAX-FOXO1蛋白，而后者被发现出现在许多横纹肌肉瘤细胞里。他们希望树突状细胞会因此引起免疫系统攻击这些细胞，无论它们出现在人体的哪个部位。 最终，这些方法的某个组合可能被证明是治疗横纹肌肉瘤的最佳方式。 跟您的癌症治疗团队有诚实开放的讨论非常重要。他们想要回答您的所有问题，不管那问题看起来多小。比如，您可以考虑问这些问题：
除了以上问题，您可能也有其他疑问。比如，您可能想问：
也请记住医生并不是唯一可以为你提供信息的人。其他的专业医护人员，如护士和社工，可能会对您的一些问题有解答。 最近一次医学审查：11/20/2014 最近一次修订：11/21/2014 翻译自http://www./cancer/rhabdomyosarcoma/ http://www./cancertopics/pdq/treatment/childrhabdomyosarcoma/Patient/ 青少年和年轻成年横纹肌肉瘤患者的研究现状 Daniela Egas-Bejar, Winston WHuh 德克萨斯MD安德森癌症中心 摘要 横纹肌肉瘤（RMS），是间充质来源的恶性肿瘤，是在儿童和年轻成年人中第三种最常见的颅外恶性实体肿瘤。但是在成年人群体中，RMS在所有恶性实体瘤中所占比例占小于1%。胚胎和肺泡组织学变异在儿童患者中更常见，但多型变异在儿童中较罕见，更常见于成年人。胚胎和肺泡组织学变异的研究进展改善了我们对于RMS相关的特定基因和生物学通路的理解，但对于其他变型仍然知之甚少。RMS治疗的主要基于包括手术和化疗但不一定包括放疗的多峰性疗法。对儿科患者风险分层的改善基于外科手术（最初的肿瘤部位、肿瘤大小、区域淋巴结涉入、转移出现情况），和术后参数（创口愈合、病灶或者转移的残余）对在不同的实验和治疗中的患者进行治疗分配，这使得过去40年中患者的5年生存率从25%增长到70%。但是，对成年患者来说，很大程度上由于这种疾病的罕见性和对最佳治疗方案缺乏共识，临床预后仍然较差。区分儿童RMS对比成人RMS的结果有很多因素，比如成人RMS患者标准化治疗方案的缺乏和前置产位的患病率增加。现今生存人数进一步增加，我们要正确评价这些患者经治疗留下的后遗症，如骨骼生长异常、内分泌疾病和不孕。对危险分层的改进已使得临床治疗可使用低剂量的化疗或者放疗以减少副作用的发生，同时不影响生存率的临床检验结果。 前言 RMS是在儿童和青少年中最常见的软组织肌肉瘤，约占5%的所有儿童癌症和大约一半的软组织肉瘤。是继成神经细胞瘤和肾母细胞瘤后的第三大最常见的颅外恶性实体肿瘤1。在0-19岁的人口群体中，美国每年约有350例确认的RMS病例2。患者中男性稍微偏多，约三分之二的确诊儿童在6岁以下1,3。在儿童和青少年中最常见的两种组织学变异是胚胎（ERMS）亚型和肺泡（ARMS）亚型，但也会遇到葡萄状和梭状细胞变异。ERMS主要发生在头颈部和泌尿生殖区，且ERMS显示了双峰年龄分布，在0-5岁有个大峰，在青春期有个小峰。一半以上的ERMS病例在5岁之前出现4。相反地，ARMS在青春期少年中更常出现。 RMS在成年人中不常见，软组织肉瘤只占少于1%的成人恶性实体瘤，RMS在成人软组织肉瘤中只占3%5。在这个病人群体中，RMS可作为原发性肿瘤出现，但它也可以成为异质恶性肿瘤，如非生殖细胞或者畸胎瘤恶性肿瘤6。成人RMS的组织学分布也不同于年轻人。多型亚型和非特定的RMS （RMS NOS）在成年患者中更常见7。 RMS可源于许多身体不同的解剖学位点。最常见的原发肿瘤部位包括头颈部（35%），随后为生殖和四肢部位8。但是，原发肿瘤的流行病学表现取决于组织学变化和年龄。比如，与年轻患者相比，青少年患者更容易患有ARMS。而且，成人RMS患者倾向于在不利的解剖学位点源发肿瘤7。鉴于一些儿童和老年RMS患者的临床和组织学差异，本综述的目的是提供对RMS已知的生物学知识、诊断、临床管理和治疗后影响的概述。 相关遗传综合征 大多数的RMS现被认为有散发的起源，但RMS与一些遗传综合征有关联。一项研究表明，约30%的儿童RMS患者有先天异常（最常见为影响胃肠道系统、中央神经系统和泌尿生殖系统），这也暗示了有其他未被发现的遗传综合征9。与RMS相关的家族性综合征包括：李–佛美尼综合征；I型神经纤维瘤病；鲁宾斯坦–综合征；贝–威德曼综合征（增生综合征和巨大儿，脏器肿大，肥大，脐突出）；科特斯洛综合征（精神发育迟缓，新生儿喂养问题，脸部粗糙，出生体重低，多毛，皮肤松软）；努南综合征；遗传性视网膜母细胞瘤；Gorlin基底细胞痣综合征10-14。 RMS最常见于经典的李–佛美尼癌症综合征家庭。李–佛美尼综合征与癌症抑制基因p53的胚系突变（全新的或继承的）相关。患病儿童的其他家庭成员有着更高的患有其他癌症的几率，如乳腺癌、急性白血病、骨与软组织肉瘤、肾上腺皮质瘤与脑肿瘤3。 RMS的病理学和肿瘤生物学 RMS被认为是小、圆的童年蓝细胞肿瘤的一种，包括淋巴瘤、神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤和原始神经外胚层肿瘤。RMS细胞的起源仍然是个有争议的话题。有报道说定型的肌肉干细胞和多潜力的间充质干细胞可引起RMS15,16。 像之前提到的，两种儿童RMS的组织学亚型是ERMS和ARMS。在成年中，RMS NOS和多型性RMS更常见。虽然他们有都成为间充质肉瘤的共性，但每一个亚型代表了不同的有独特生物学形成可能和不同细胞来源的实体。比如，PAX7基因在ERMS和生肌卫星细胞指出后者可能为RMS这种亚型的细胞来源。鉴于PAX7表达的上调在ARMS病例中并没有发现（有PAX3-FKHR或者PAX7-FKHR移位），这就支持了两种组织学亚型可能起源于不同的细胞这种说法17。 实体动物模型的发展很大程度上有助于我们理解在RMS发生中起作用的分子因素。基于这些模型所做的研究表明了化学和物理学（重金属、电离辐射、多环芳香烃），还有生物学（病毒蛋白，p53通路改变、大鼠肉瘤RAS或者肝生长因子的变化）触发的RMS18。这些研究表明了RMS与其他疾病的关联，如肌营养不良。这主要在营养不良的老年小鼠中观测到，表明累积的脱氧核糖核酸损伤随着时间推移，联通旁分泌信号，可以使得肌肉细胞和它们的祖细胞朝向形成肿瘤方向发展19。其他动物模型也检测到了“药物”激酶在人和小鼠中均有过表达2。总体来说，动物模型的使用不仅帮我们了解了RMS的生物学性质，它还为针对特定的RMS组织学亚型寻找新靶点提供了一个新途径。 ERMS在儿童RMS中约占70%。光镜检测表明，EMRS肿瘤类似于不成熟的骨骼肌。几乎所有ERMS肿瘤在11p15.5都丢失了杂合性（LOH）；染色体片段转移研究表明，这一区域可抑制肿瘤的生长，提示了有抗癌基因的存在14。LOH区域包括了IGF2，H19，CDKN1C基因，这些基因均受亲代印迹。在ERMS中，LOH导致了母体IGF2等位基因的丢失，父本等位基因的复制导致了IGF2的过表达21。 大多数ARMS肿瘤在微观上观测有类似于肺泡的帽子，但也确定了有变种，所以，在ARMS的诊断上，观测到一定比例的肺泡式样并不是必须的22。特定的染色体易位在70-80%的ARMS均被检测到23。t(2;13)(q35;q14)的易位在60%ARMS中出现，t(1;13)(p36;q14)的易位在约20%的ARMS中出现。这些易位导致了嵌合转录因子PAX3-FKHR (PAX3-FOXO1)或PAX7-FKHR (PAX7-FOXO1)的分别表达。PAX-FKHR是个多效融合蛋白：可刺激增殖；诱导血管形成；抑制细胞凋亡；活化生肌组织；抑制同步终端分化4。大约20%的ARMS是易位阴性，有趣的是，融合阴性的ARMS存在等位基因不平衡和与传统ERMS病例所不能区别的LOH模式。没有融合基因的ARMS的临床表现和分子特性与ERMS的病例无法分辨，且显著区别于融合阳性的ARMS病例24,25。所以，在不考虑组织学时，融合基因的状态可帮助RMS的风险分层。 其他在ARMS和ERMS中发现的分子畸变包括肿瘤抑制基因如p53和Rb1。RMS细胞系中，p53有着更高频率的突变（高至60%），但在肿瘤中频率较低（达30%）14,26–28。CDKN2A的突变在所有RMS细胞系中均有发现，但在RMS原发肿瘤中只有25%29。MYCN的表达几乎在所有RMS原发肿瘤中均有发现，在ARMS中程度更高30。RAS基因的失调与ERMS相关联31。MET的表达上调也与更加严重的疾病相关32,33。最近的研究表明，ALK信使RNA含量的提高和蛋白表达量的提高，与ARMS相关，且有着更差的临床结果34,35。尽管ARMS和ERMS的组织学和遗传学特性不同，这两种RMS亚型有着相似的不良分化表型，这在许多信号通路中均有出现，另一方面，在许多病例中，均涉及了肌源性转录因子MyoD36。 多型性RMS在成年人中比在儿童中更常见。它通常在45岁以下患者的下肢深部软组织被发现。它是一种极具侵略性的瘤状物，与儿童RMS相比较，它可能在生物学和临床上都更接近成年人的更高程度的软组织肿瘤37。不幸的是，与其他主要的亚型相比，关于这种多型性RMS的生物学通路并没有太多的数据发表出来。一项动物学实验证明，在p53缺失的小鼠中, KRAS过表达可引起多型性RMS38。另一项研究表明，ERMS和未分化的多形性肉瘤形成了含有p53, Ptch1,或者Rb1P53卫星细胞突变的连续统一体， 引起了起源于表达卫星细胞标记的成肌细胞的未分化肉瘤和ERMS39。 诊断 患有RMS的病人表现为无症状的肿块，或与原发肿瘤部位相关的症状和体征，与继发肿瘤的质量效应或者并发症相关。例如，脑膜肿瘤患者可能先表现出颅神经麻痹，但腹腔内肿瘤病患可能表现为肠梗阻。疼痛并非一致的症状，经常由于质量效应和相邻神经结构被压迫所致。对于活跃的青少年和年轻的成年人来说，特定区域的肿胀，如四肢和睾丸旁区域，经常被误诊为感知肌肉骨骼损伤的后遗症，因为经常没有伴随而来的疼痛，这些区域出现的问题有时会得不到医疗注意。 影像学研究应当包括对原发性肿瘤的计算机断层扫描（CT）或者磁共振成像，来确定肿瘤的大小和可能参与的重要脏器结构；一些参数在外科手术计划切除时会作为参考。对于源发与脑部的肿瘤，影像学研究应当包括颈部全视图来评估颈部淋巴结链。对可疑肿块的活组织检查经常被用来诊断RMS。活检切口应定位在一个方向上，使得之后得以在组织平面上广泛切除肿瘤。对于小创口来说，核芯针活检可与放疗、化疗一起使用来对付转移性疾病40。 在大多数的儿童癌症中心，对转移性的评估包括骨髓活检和锝亚甲基二磷酸盐骨显像（99mTc MDP骨扫描）来分别检测是否涉及到骨髓及骨转移情况。胸部CT可用于评估是否有肺转移或者胸内淋巴结的参与。脑膜肿瘤患者应进行腰椎穿刺脑脊液采集，特别是那些有颅内扩展的患者。但是，儿童RMS患者的转移性评估已在审查过程中，可能需要针对病人表现出来的特征在将来进行调整。例如，在一项研究中，骨髓穿刺活检在至少三分之一患有RMS的病人中发现收效很差（特别是，患有ERMS和T1疾病的病人，因为他们的骨和骨髓有着很低的转移风险）41。 对于使用18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG PET）来评估疾病的程度引起了医学界的极大关注。有一少部分的研究对比了FDG PET CT和传统成像使用（CT,磁共振扫描和骨扫描）来判断儿童RMS分期42,43。PET CT在确定节点、骨和骨髓参与上有更好的效果（图1），但传统的成像在检测肺结节上有更好的效果。其中一项研究的作者甚至推荐说PET CT可以代替99mTc骨扫描来确定RMS分期43。在患有肉瘤的成年人中，PET已经用来监测肉瘤病患来评估肿瘤等级、分期、治疗监测和生存率预估44。 在评估RMS病变的涉及程度时，有些其他特别值得考虑的解剖学位点。患有睾丸旁肿瘤的病患和根据儿童抗癌组织（COG）治疗方案进行治疗的病患，所有10岁以上的病患将建议进行同侧腹膜后淋巴结活检。淋巴结是否被累及将影响是否进行放射治疗的治疗方案。但是，这项实践并没有被其他国际合作小组接受，由于他们会考虑手术并发症的风险，例如神经损伤或者出血。对于那些肢体肿瘤的病患，会建议进行前哨淋巴结活检。 分期 1972年，横纹肌肉瘤研究小组内组（IRSG）基于术后疾病的严重程度，率先提出了对RMS病患的风险分层分组系统（表1）。随后发展了一个预处理的临床分期系统（基于临床检测和成像检测），来记录预处理病人的特点（表2）。这个分期系统考虑了源发肿瘤的大小和部位，还有对临近结构侵犯的程度，有无累及淋巴结，有无远处扩散的存在（转移）。IRSG现已成为COG的软组织肉瘤委员会，现今COG治疗方案结合使用了对患者风险分层的组和分期基准和治疗分配。但其他的国际合作小组有他们自己的风险分层系统，在这边综述中，我们主要突出COG的系统。 不同于儿科RMS有着更加复杂的风险分级系统，成年患者在分配治疗时，只用TNM系统，即TNM分类的恶性肿瘤。 影响预后的因素 RMS的临床试验主要只在儿童中进行，所以对预后因素的描述也主要针对此类患者。RMS良好的预后因素是：诊断未检测到远处转移；良好解剖学位点（眼眶，非脑膜的头\颈，泌尿生殖器非膀胱\前列腺区域）；在诊断时大体完成手术切除局部肿瘤；ERMS\葡萄状组织；肿瘤大小≤5cm；诊断时年龄在1到10岁之间45-47。区域淋巴结病变的存在改变了对患有ARMS病人的预后，结果与远处转移性疾病相似，所以说明ARMS患者和局域淋巴结病变的患者需要更大胆更具攻击性的治疗46,48。 关于分子标记，一项研究提出，对于患有非转移性ARMS病患，PAX3/FOXO1融合作为预后分子标记只有很少的成效49。但是，一个德国合作小组并没有得出相同结论50。将这两项研究作比较在某种程度上是非常复杂的，因为这两个小组使用了不同的治疗方法。像之前描述的那样，其他基因，如MET、MYCN和ALK，基于相关的临床病理研究，也被提出是潜在的分子预后标记，但它们需要在生物相关的未来前瞻性临床实验中被确认。 其他研究评估了许多临床参数，认为他们并没有突出的预后价值，这些参数诸如诊断的肿瘤直径与肿瘤体积，对最初化疗的反应，治疗过程中减轻的重量51-53。 患有RMS的青少年和成年人的治疗结果要比患有RMS的儿童差。最近数据表明，儿童RMS患者5年生存率有61%，但成人只有27%7。成人RMS具有显著的转移复发率54。成人的肿瘤更容易在不利的位点出现，在童年时期有不正常的组织学表现，特别是多型和RMS NOS亚型。最显著的结果差异出现在有局部化疾病的患者上：儿童有约82%的5年生存率，但成人只有47%7。另一项研究发现，青少年患者有不利的源发肿瘤位点的可能性更大，倾向于有转移性疾病，更易涉及淋巴结55。在儿童与成人RMS的不同结果中，许多因素均有涉及。一项理论是大多数儿童RMS患者会被指定到特定的中心，他们会得益于更精准的诊断和评估，这样会优化他们的风险分级并优化治疗。未知组织学亚型的成年RMS患者比例要三倍高于报道的儿童RMS患者56。其他因素包括成人晚期疾病的表现，成人缺乏标准化治疗方案，青少年和成人纳入试验的几率低55,57。 治疗 现今，多模态治疗包括化疗、手术，有\无RT，已经成为RMS的标准化治疗。对于RMS的儿童和青少年病患，根据合作组的临床试验的多模态治疗已经在美国和欧洲得到实现。儿童RMS的治愈率，已经从20世纪七十年代的25%增长到90年代的70%58-61。对于风险系数低的病人，三年无失败生存率（FFS）约有88%。对于中度风险的病患，三年无失败生存率（FFS）约有55%-76%，但高风险病患的三年FFS仅有30%。基于对于低风险的儿科患者有极好的治疗成果，连续几代的临床实验都试图降低治疗强度来降低治疗后期出现问题的几率。青少年和成人RMS病患的生存率，相比于年龄小的儿童来说，则要显著偏差（范围从21%至56%），仍需更多的研究来优化治疗结果55,57。 化疗 对于COG的治疗方案，三种药物(vincristine, actinomycin D, cyclophosphamide (VAC))的结合使用,已成为RMS治疗的主链。对于低风险疾病的特定组别，仅使用vincristine和 actinomycin D来避免大规模累积的暴露于烷化剂，因暴露于烷化剂可能引起二次肿瘤和不育，但最近的研究显示使用actinomycin D的局部控制率稍逊于历史发表的使用VAC的局部控制率62。所以，最近的COG针对RMS病患的临床实验(ARST0331)63正尝试来确定是否四个剂量的环磷酰胺足以提高局部控制率。 有中度风险的病患在治疗时将施以VAC。连续的IRSG和COG临床试验已经尝试着通过研究不同策略来优化治疗成果，如加入其他药剂(etoposide, ifosfamide, cisplatin, irinotecan, topotecan和doxorubicin) ，或者在诱导时加大环磷酰胺量，但这些策略并没有显著提高临床治疗结果64-66。高风险的病患对临床治疗的改善有着最大需求。最近COG研究使用了更加密集的化疗主链，即使用vincristine,doxorubicin,和cyclophosphamide与fosfamide和etoposide交替。因为高危患者的生存率观测在历史上一直很差，使用传统的细胞毒素化疗已经到达相对稳定的状态。所以，找到其他靶点或者开发新型治疗方式已成为领域关注问题。 欧洲合作小组研究将病人分为四个等级（低风险、标准风险、高风险、极高风险）57。欧洲合作小组的研究与COG研究有区别，因为欧洲的临床试验更基于对治疗的反应57。当目的是基于对起始化疗有好的临床反应，来降低暴露于RT的病人数量时，会采取这种方法。所以，欧洲合作小组的研究与COG相比，更容易合并使用环烷基（alkylator）药剂和蒽环类（anthracycline）化疗药剂。 因为成人患有此病的稀有性，所以缺乏标准化治疗，病患将施以多种化疗方案。回顾对成人RMS病患的治疗，可看出那些根据目前儿科治疗方案进行治疗的成年人，有着与儿童类似的反应率，治疗成果也与儿童RMS相似，这提示了成人可接受与儿童RMS患者相似的治疗方案5。虽然评估成年病患使用儿科的治疗方案至关重要，特定的障碍（比如病患数量少，对成人RMS病患缺乏集中护理），将对相关评估带来障碍。 考虑成人和儿童RMS患者在接受儿童治疗方案时在药理和药效方面表现的不同之处非常重要57。在一个单一机构的研究中，青少年和小于50岁成人患者与比他们年长的人相比，更可能接受基于异环磷酰胺（ifosfamide）的化疗，这可能由于他们对这种化疗药剂更加耐受的缘故56。另一项研究指出，青少年与更小的儿童患者相比，倾向于表现更少的血液学毒性，但有更多的外周神经毒性。 外科手术 对于RMS病患的外科管理是位点特异的，要力求完全切除肿瘤。如果在功能性和美容方面有重大风险（如，头和颈部RMS），并不建议完全肿瘤切除。如果肿瘤起源于肌肉，在只要得到最小0.5cm的边距的情况下，则不必要完成完整的腔室切除40。在有肿瘤位于腹膜后造成器官损坏（如肠梗阻）这种可能的例外情况下，一般不应进行肿瘤细胞减灭术。 如果最初对肿块进行开放式活检的目的是为了诊断，或如果病人有肉眼可见的残余肿瘤，或显微镜下又不确定的边缘，那么推荐对肿瘤进行预处理再切除。这包括对之前手术位点和辅助治疗前正常组织的合适边缘进行广泛的再切除，常见于存在躯干与四肢病变的情况。 二次探查术（SLO）在提高对肿瘤的局部控制上发挥着作用，这些肿瘤往往最初无法切除，但对诱导化疗或RT有着明显反应。此外，属于组III类对诱导化疗有良好反应的、可用二次探查术对肿瘤进行彻底切除的病患（术后有肉眼可见的残留疾病），可随后降低放疗的剂量68,69。COG的一项研究评估了在二次探查术后肿瘤缺乏生存力是否是一个可靠的阳性预测指标70。研究指出对三年无失败生存率（FFS）有一定的益处，但对整体生存率没有益处。 放射治疗（RT） 放射治疗是在对儿童RMS病患的多型性治疗中重要一环。诱导化疗，紧接着同步化疗，是针对不可切除肿瘤的病患的标准治疗方案，即针对那些在术后有着微观\宏观的残留疾病且累及淋巴结的病人，和肺泡组织学患者69，71。RT经常在化疗的6-12周时开始进行，省略了同时给予放射增敏剂，比如蒽环类抗生素（anthracycline）和放射菌素D(actinomycin D)。RT的剂量依赖于很多变量，常与疾病的程度相关，如区域淋巴结的涉及。现在COG的研究正在评估给特定的低风险病人组（如，在最初切除后，显微镜观测残余边缘位点良好）施以36Gray (Gy)。对有肉眼可见残余肿瘤的病人施以Gy的典型剂量峰值是50.4 Gy。 如果肿瘤大小在诱导化疗后得到降低，可再降低RT体积。一项最近研究评价了儿童病患基于肿瘤对诱导化疗的反应的锥下追加剂量（cone-down boost），结果表明，对于大多数病患，锥下追加剂量使得高剂量放疗的体积显著降低，同时极好的保持了对肿瘤的控制。但是，对于脑膜RMS病患和颅内肿瘤扩散的病患，早期放疗的介入和进行更大面积的放疗来遮盖脑膜扩散高风险的临近区域，对于疾病控制来说更为重要71。 对于脑膜RMS病例，数据显示更早使用放疗可以提高局部控制率65。其他放疗技术（如强度调制放疗，近距放射治疗，和质子束疗法）在治疗RMS的不同中心得到应用，目的是减少局部副作用和在没有毒副作用增加的前提下达到更高的治疗肿瘤的剂量，特别是在解剖学敏感区域，如眼眶，膀胱、前列腺和脑膜72-76。 RMS中移植的作用 对RMS高风险患者或者复发患者进行骨髓移植十分有利，因为这个方法已经在其他实体肿瘤，比如神经母细胞瘤和生殖细胞瘤中得到应用。最近，一些高剂量放疗继以自体干细胞援救的研究主要在欧洲进行，与传统治疗方案相比，这个方法并没有明显优势77-79。其他移植方法只有很小病例群体或者单个病例的报道，未来仍需要像临床试验之类的研究来证明他们的可行性80,81。 迟发效应 对RMS幸存者治疗的迟发效应的研究越来越被认为是重要的研究领域。遇到的迟发效应类型很大程度上取决于多种因素，包括肿瘤累及的部位、接受何种类型化疗、放疗时的辐照和手术切除的程度。迟发效应可能在结束治疗的很多年后才会出现82。因为这个话题涉及的领域非常广发，在此综述中只会描述一些相关领域。 烷化类药剂（如cyclophosphamide 和 ifosfamide）与继发性恶性肿瘤相关联，且睾丸功能和生育能力与剂量相关83-85。已有研究显示，女性患者的年龄、对烷化类药剂剂量依赖、放射治疗会引起不孕及卵巢早衰86-88。鉴于有不孕的风险，需告知成年人和年轻RMS患者这些风险和其他可供选择的方案如精子银行。对于女性患者，卵巢的保护可能更加困难，取决于进行治疗前的可用时间和可利用的专家。其他化疗相关的毒性包括青少年患者外周神经毒性的增加和心脏病还有其他施以蒽环类抗生素患者的心肌功能障碍的风险的增加67,89,90。对于青少年和年轻成年人，这些影响可导致身体活力下降和活动耐力下降。由于对这些有毒反应的适当监督非常必要，所以早期物理治疗和锻炼计划可以提前提上日程。 放疗相关的迟发效应根据治疗领域和接受剂量的不同而有区别。在头和颈部区域，面部生长发育迟缓、口干、牙齿异常、视觉及听觉障碍、神经内分泌功能障碍都可能发生91,92。也有关于放射引起的对颞下颌关节纤维化导致的下颌机能障碍的报道93。对于青少年和年轻成年人来说，面部不对称、生长缺陷和下颌功能障碍会带来明显的美容异常且明显影响生活质量。经验丰富的职业治疗和言语病理团队的早期干预可帮助改善牙关紧闭和下颌功能障碍的一些风险。 在骨盆区域，性腺功能也会受到影响；还可能有骨骼肌肉发育延迟和肠梗阻76。对四肢肿瘤的辐射治疗和外科手术，会造成增长或萎缩、纤维化、周围神经损伤和运动范围的问题94,95。再次强调，这些效应可能影响青少年和年轻成人患者的物理活动。 为更全面的回顾治疗相关的迟发效应，COG在线发表了基于一套准则的、全面且有经验的文献综述96。 结论 虽然在治疗儿童RMS方面有了显著的进展，未来还需要改进对青少年和年轻成年RMS病患的临床治疗效果，包括对在成年人中发现的组织学亚型的生物学理解和发展出对成年RMS病患的标准化治疗。在合作研究小组中，有越来越多的青少年和年轻成年患者参与也可以看出此方面在不断改善。COG的临床试验允许50岁之内的病患参与。最后，治疗相关的迟发效应对于青少年和年轻成年RMS幸存者的生活有着重要影响。所以，长期监测是必须的且要进行早期干预。
图1 对一位有右侧腋窝肿块的青春期女性的FDG PeT扫描 附注：活检结果表明此肿瘤为ARMS。FDG PeT扫描是用仪器确定源发肿瘤在手的掌侧（箭头所指）。 缩略：FDG PeT ：18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描；ARMS：腺泡状横纹肌肉瘤 表1 COG对RMS的临床分类
表2 对RMS的预处理TNM分期系统
缩略：TNM:TNM恶性肿瘤的分类；RMS：横纹肌肉瘤;T:肿瘤；T1：限制于解剖学起源部位；T2：扩展\固定到周围组织；N：节点；N0：临床不涉及局域节点；N1：临床涉及局域节点； NX:局域节点状态未知；M：转移；M0:不远处转移；M1：远处转移（包括细胞学阳性的胸膜、腹膜或脑脊液） 翻译自：Rhabdomyosarcoma in adolescent and young adult patients: current perspectives. Adolesc Health Med Ther. 2014 Jun 17;5:115-25. doi: 10.2147/AHMT.S44582. eCollection 2014. http://www./rhabdomyosarcoma-in-adolescent-and-young-adult-patients-current-perspe-peer-reviewed-article-AHMT
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