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【每日一诵】伤寒论第6条

 医贵仁心 2016-11-24
第6条
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫(xián),时瘈瘲(chì zòng);若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。



清·吴谦《医宗金鉴》
发热不渴,恶寒者,太阳证也。发热而渴,不恶寒者,阳明证也。今太阳病始得之,不俟寒邪变热,转属阳明,而即热渴不恶寒者,知非太阳伤寒,乃太阳温病也。由于膏梁之人,冬不藏精;辛苦之人,冬伤于寒,内阴已亏,外阳被郁,周身经络,早成温化,所以至春一遇外邪,即从内应:感寒邪者,则无汗,名曰温病,当以河间法用水解散,审其表里以解之。水解散,即天水六一散,防风通圣之合剂也。感风邪者,则有汗,名曰风温,当以水解散减麻黄,加桂枝,倍石膏,令微似汗以和之,若大发其汗,则益助蕴热,必令身热如火灼也。盖风温为病,乃风邪外盛于表,故阴阳六脉俱浮;热邪内壅于胸,故多眠睡,鼻息鼾也。风邪伤卫,表气不固,故自汗出;壮热伤气,故身重倦,声微语难出也。若被下者,则愈夺阴液,故水泉竭而小便不利也。

太阳府气将绝,故目直视也。少阴藏气不固,故遗失溲也。若被火者,则以火益火而阳气熏灼,将欲发黄,故微发黄也;剧者热极生风,故如惊痫时瘈瘲也。微黄,病深色渐加黑,故若火熏之也。温病、热病不恶寒者,表热也。口渴引饮者,里热也。表热无寒,故不宜汗;里热无实,故不宜下。表里俱热,尤不宜火。曰一逆者,若汗、若下、若火也;再逆者,汗而复下,下而复火也。一逆已令阴竭,尚可延引时日;再逆则阴立亡,故曰促命期也。伤寒者,伤冬月之正寒也。温病、热病者,伤三时之暴寒也。非时暴寒乃异气也,以其兼令气而为病也,故春兼风温,即以风温名之;夏兼暑热,即以暑热名之。世人通名曰伤寒,又名曰时气,医工见其传变六经,表里情状皆同,故同乎一治也。其温病、热病无汗者,宜大青龙汤;时无汗、时有汗者,宜桂枝二越婢一汤;有汗者,宜桂枝合白虎汤。内热者,防风通圣散。表实者,倍麻黄;里实者,倍大黄。量其病之轻重,药之多少而解之,三日之前,未有不愈者。其有外感邪重,内早伤阴,已经汗下而不愈者,则当审其表里,随其传变所见之证,治之可也。此法惟西、北二方四时皆可行之,无不随手取效。若江淮间地偏暖处,冬月初春乃可用之。若春末秋前,即脉证允合,当用麻、桂、青龙等汤者,亦必轻而减之,随证消息,适可即止,慎不可过,过则反致变逆。经所谓同病异治者,此之谓也。

程知曰:温病热自内出,故发热而渴不恶寒。风温内外交热,加之自汗,故有身重多眠诸证,有轻重死生之分。医者当以有汗、无汗为辨别之大要,亦即可汗、不可汗为救治之微权。又曰:仲景之青龙、白虎神矣!得此意而推广之,可以应用于不穷。盖温病宜于发散中重加清凉,风温不可于清凉中重加发散也。

程应旄曰:太阳初得之一日,即发热而渴不恶寒者,因邪气早已内蓄,其外感于太阳,特其发端耳。其内蓄之热,固非一朝一夕矣。盖自冬不藏精而伤于寒时,肾阴已亏,一交春阳发热,即病未发,而周身经络已莫非阳盛阴虚之气所布浚。所云至春发为温病者,盖自其胚胎受之也。



清·柯琴《伤寒来苏集》
太阳病而渴,是兼少阴矣。然太、少两感者,必恶寒而且烦满,今不烦满,则不涉少阴,反不恶寒,则非伤寒而为温病矣。温病内外皆热,所以别于中风、伤寒之恶寒发热也。此条不是发明《内经》“冬伤于寒,春必病温”之义,乃概言太阳温病之症如此。若以春温释之,失仲景之旨矣。夫太阳一经,四时俱能受病,不必于冬。人之温病,不必因于伤寒。且四时俱能病温,不必于春。推而广之,则六经俱有温病,非独太阳一经也。
此正与《内经》伏寒病温不同处。太阳中暑,亦有因于伤寒者,虽渴而仍恶寒。太阳温病,反不恶寒而渴者,是病根不因于寒,而因于风。发热者,病为在表,法当汗解,然不恶寒,则非麻黄桂枝所宜矣。风与温相搏,发汗不如法,风去而热反炽。灼热者,两阳相熏灼,转属阳明之兆也。 

金·成无己《注解伤寒论》
发热而渴,不恶寒者,阳明也。此太阳受邪,知为温病,非伤寒也。积温成热,所以发热而渴,不恶寒也。 
伤寒发汗已,则身凉;若发汗已,身灼热者,非伤寒,为风温也。风伤于上,而阳受风气,风与温相合,则伤卫。脉阴阳俱浮,自汗出者,卫受邪也。卫者气也,风则伤卫,温则伤气,身重,多眠睡者,卫受风温而气昏也。鼻息必鼾,语言难出者,风温外甚,而气拥不利也。若被下者,则伤脏气,太阳膀胱经也。内经曰∶膀胱不利为癃,不约为遗溺。癃者,小便不利也。太阳之脉起目内 ;内经曰∶瞳子高者,太阳不足,戴眼者,太阳已绝。小便不利、直视、失溲,为下后竭津液,损脏气,风温外胜。经曰∶欲绝也为难治。若被火者,则火助风温成热,微者热瘀而发黄;剧者热甚生风,如惊痫而时螈 也。先曾被火为一逆,若更以火熏之,是再逆也。一逆尚犹延引时日而不愈,其再逆者,必致危殆,故云促命期。


刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
以下讲两个类证,一个是温病,一个是风温。《伤寒论》是论狭义伤寒的,主要讲风寒外感。这里提出风温和温病,来作太阳病的一类,有很重要的鉴别诊断意义。
温病和太阳的风寒外感不同。中风也好,伤寒也好,这些太阳表病都没有口渴,如果到了口渴的程度,一定是传到阳明,或者是传到少阳了。也就是说,只有邪气入里化热而出现传变,才会出现口渴。
温病就不是这样了。温病是由一种温热之邪所致,在太阳病这个开始阶段,也可以说是在卫分阶段,就会出现口渴这些热邪伤阴、伤津液的症状,这是它的特点。另外,因为它是温热之邪,不是风寒之邪,所以不恶寒。根据临床观察,温病初期的时候也会有轻微恶寒,但恶寒的时间很短,症状也很轻。
中医学对于温病的认识有这么几个方面:第一,冬伤于寒,春必病温,温病是由伏邪所致。也就是说,虽然在冬季感受了寒邪,但是没发作,而是潜伏在里,随着春季的阳气外引,或者一些外因的诱发,人身的阳气就化热了,出现一些温热的现象。第二,冬不藏精,春必病温,就是人体内阴精不足,必然导致阳热有余,感受了邪气就会化热,出现一些温热的现象。第三,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。夏至以前化热的病叫做温病,夏至以后化热的病叫做署病。到了清朝,对于温病的认识更进步了,认为温病是温邪上受,首先犯肺,是伤了手太阴肺经所致,叫做太阴温病。热邪势必伤阴,以太阴为主。
总之,虽然说法不同,但是认识是一致的。温病是温热之邪所致,最能伤人的阴气、津液。张仲景就是持这种看法。因为温邪耗伤津液,化热最快,所以出现发热而渴。因为热势较甚,所以恶寒为轻,甚至不恶寒。将温病与伤寒混淆,往往会造成对温病的误治,譬如用麻黄、桂枝治疗温病发生错误的医案记载还是很多的。温病是温热伤阴之病,用麻黄、桂枝这些辛温之药不但治不了温邪,还会助热伤阴,后患无穷。
在旧社会,大约是四月份,我在大连看过一个温病病人,前一位医生给他开了九味羌活汤,吃下去以后,脸上出汗如油,头疼欲劈,高烧不退,说胡话。显然是治错了。因此,温热伤阴和风寒伤阳是截然不同的。张仲景在论风寒以后要提出来温病和风温,是因为这种病有一些像太阳病,是太阳病的类证,也可能有头疼、发热,开始的时候也可能有轻微恶寒,但是它是温邪所致,会出现口渴这些伤阴的症状,所以千万不能够昆淆。
风温比温病更严重,因为温热还加风,就叫风温。风温之邪也是造成温病的一种邪气。
若发汗已,已,已毕,发汗已毕,说明之前一定有表证。风温也有类似太阳病的证候,譬如发热、头疼之类。如果属于风寒外感,发汗以后,烧就退了,表就解了。如果把风温病也当作一般的风寒外感而用发汗之法,就会出现身灼热者,身热更重了,像火烤一样。说明用辛温发汗法治疗风温病,不但不能退热,反而能增热。
风温为病的证候有哪些?首先是脉象变化,脉阴阳俱浮,因为风温合邪,所以浮而不紧,和太阳伤寒有所区别。自汗出,风温之邪迫使津液外泄,就会有汗出。身重,是热邪壅盛的反映。伤寒是浑身疼痛的,因为寒邪伤阳,气血凝滞。风温之邪壅遏阳气,使阳热之气盛,就会身重。以后要讲到的大青龙汤证也有身重,与此道理相同。多眠睡,鼻息必鼾,语言难出,是风温之邪影响心肺所致。心神被扰,就会出现昏睡,精神昏聩,多眠睡实际上有神昏的倾向。心主言功能受到影响,就会出现语言难出。这都是热邪伤心的反映。肺气被遏,就会出现鼻息必鼾,呼吸粗重。这些症状都很严重。
对于风温病,只有采用甘寒辛凉之品来清热滋阴,别无他法。如果不这样治疗,若被下者,小便不利,泻下就会伤阴,就会出现小便不利。肝肾之阴受伤,就舍出现直视,眼球转动不灵。这都是危险的征兆。失溲,溲指的是二便,大便为大溲,小便为小溲。《伤寒论》的二版教材持这一观点,但庞安时的《伤寒总病论》认为失溲就是遗尿,不包括大便。这里有没有矛盾?前边说小便不利,后边说遗尿失溲,实际上这两种情况都有。误下以后,伤了津液,应当小便的时候会出现小便不利。同时,已经出现了神昏、多眠睡,下焦的肾失去了主宰小便的作用,在不应小便的时候反而会遗尿。
若被火者,微发黄色,古代经常用艾灸、瓦熨之类的物理疗法使人出汗退烧,叫做火疗。风温病本来就是热邪所致,如果误用火疗,就是火上加火,皮肤就会出现轻微发黄,就像是烟熏的一样。剧则如惊痫,时瘛疭,如果热邪伤了心肝之阴,就更为严重了,会出现类似惊痫的时瘛疭,就是阵发性的抽搐。惊痫是古代儿科的一种证候,主要见到搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视八候。
若火熏之,这就是错上加错了。火熏也是古代的一种发汗法,又叫劫汗法,一般是在地上挖一个坑,用火把这个坑烧得很热,填上桃树叶子,铺上席子,再在上面洒上水,人躺在上面,就会出汗了。或者把窑洞里面烧热了,把火拿出去,人到里面去熏烤。我曾经给朝鲜留学生讲过课,他们说朝鲜还有这个风俗。一逆尚引日,再逆促命期,一次误治尚且可以迁延时间,还有挽救的机会。伤阴已很重,如果再加上火熏,就是一误再误,会促短人的性命,导致死亡了。
补充说明一点,后世用银翘散治疗太阳温病,在认识上是继承自《伤寒论》。银翘散治太阳温,脉数发热口渴频。温病和风寒是不同的,在治疗上也是一寒一热,千万不能混淆。我们伤寒教研组以前有一个陈慎吾老大夫,他对我们讲过一个出麻疹的孩子因为误用了桂枝汤而致死的例子,真是应了桂枝下咽,阳盛则毙’,这句话。同样,风寒外感如果误用了银翘散、桑菊饮等辛凉之药,就会郁遏阳气,使表邪不解进而传经。
《伤寒论》的条文看起来很普通,其实内涵很深刻,希望大家在学习的时候要前后联系,细细品味,学会于无字中求之。


胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个病形似太阳病,也头项强痛,脉浮,很像太阳病,但主要的是它渴。这个渴是内热的一种表现,像阳明病白虎汤证就渴呀,它里头有热。里热的这种病啊,它不恶寒,这是什么道理呢?
它也身热,身上不是不热,根据我们刚才讲的太阳病,身上热,加大外边差距,他要恶寒的,这个是不恶寒。这里热是很强烈的,人身上的这个条件反射啊,这是巴甫洛夫弄得,这个我认为很好。
这种刺激过于兴奋,那一种刺激就被抑制。他是个实验,这个巴甫洛夫很有意思,他用那个狗呀,用很热的电线烫这个狗,这个狗当然叫唤了,甚至咬他,那时候喂它什么它也不吃,可是呢他每要见到这条狗就给它好吃的。过的日子多了,狗一见到他拿电线,它就淌哈喇子,它就老老实实的。后来都给烫破了,它也不动弹,直撂滚了。为什么呢?它这个食欲过于亢奋了,把烫的这种疼的刺激反到抑制了。这也是的,这个里热啊刺激相当厉害,要不阳明病的人说都胡话,谵语烦乱,它这个刺激相当强烈的,尤其对于大脑。所以这个恶寒他到不恶寒了,他是光恶热了,就是恶热的这种刺激过于亢奋,而恶寒的刺激被抑制了,所以就不恶寒了。这温病就是这样,发热而渴不恶寒者为温病,里热,这说的很清楚了。你看这个地方还这样,与上面的“中风,伤寒”的文法就不一样,那个“名为伤寒”、“名为中风”,这个是“为温病”。
那个中风、伤寒都是太阳病的一种证,这个是温病,是对着太阳病说的,太阳病才叫病,这个温病不是太阳病的一种证,它是对等的看法。这是另一种病,叫温病。所以他(伤寒论)的文章就是这样,你要细心读就能够知道了。那么既然是温病,就不能根据太阳病的方法来了。太阳病治疗是发汗,温病不属于太阳病就不能发汗了,里热是不能发汗的,这个千万要注意。
假若发汗的话,这个发汗最伤人津液。这个里头有热,就怕发汗,你越发汗,他越热,象我们这个壶在炉子上坐着似的,火蒸着它,你再一撤这水,这壶热的更快。这个温病就是如此的,它是热病,里头有热,不能发汗。假若发汗之后,“若发汗已”,就是发汗之后,假若这个你当了太阳病了,而误发其汗之后,那不是一般的热了,身灼热,身上干热干热的,灼热,像火烤的那样子,这就是由温病变成风温了。这个风温这个字怎么起的,它就是根据底下这个证候,我们头前不是有个太阳中风吗?发热汗出,它这个也汗出,也发热,但是它不恶风也不恶寒,它是热盛啊。类似中风的那种情况,这么一种温病,它的意思是这个意思,所以它叫风温。
那么,它的证候是什么样的呢?底下就解释了,“风温为病,脉阴阳俱浮”。就是上下的脉全浮,这个浮呀,也主表也主热,这就主热。“自汗出”,那么这个身灼热自汗出,我们讲阳明病就有了,它这个热由里往外蒸的,里热往外出的这个热就是蒸蒸,身上热而汗出,它是这么一种汗出,不像头前那个中风证一样,他那个汗出的有限,它并没透,所以肌肉还是不解。这个不是,它是由里往外出汗,他是热。
“身重”,这个身重也很重要,说明身体有湿,皮肤肌肉里头湿挺重的。这说明什么问题呀,虽然里头热,身上还这么大的湿,说明里面不实,这个在阳明病里头就有了。凡事阳明病的里热最伤人津液,热实到极点了,津液就枯燥了,所以大便也干了。水火这两个东西互相排斥的,火盛了,水就少了,水多了,火就要熄。所以在这个里热程度上看,身还重,里还不实。由于这个热往上涌,鼻息必鼾,出气呼吃呼吃的,有声。
“语言难出”,这都是热往上涌的反应。这就是说这个温病就是加重了,假若要是发汗,吴鞠通《温病条辨》还说用桂枝汤,这个用不得。温病里头有热用桂枝汤是绝对不行的,不但这个桂枝汤不能用,就是银翘散、桑菊饮也不可以用。这个咱们要注意了,要记得。这个病就是白虎汤,它里头热,不是表热,解表没用,越解表越坏。桂枝汤更不能用,那是甘温的药。
若被下者,小便不利,直视,失溲。
上边隐伏这个身重,就告诉你辩证了,中医就这个东西,不辨证不行。“直视,失溲”,下后伤津液,吃泻药、发汗药,都伤人津液、伤血液。而且里头不实,身还重嘛,湿还盛嘛,你为什么给他吃泻药啊?一吃泻药,更伤津液了,小便没有了,小便不利,这就是津液丧失的太甚了。吃下药为什么也伤津液?下药这个东西就是把胃肠里头原来给消化吸收的东西都给催下去了,可不就是丧失津液了。所以下、发汗都是亡津液亡血液的。津液亡失多了,小便也就少了,同时眼睛也发直,眼睛失去血液的融养,就发直。同时这个下药伤脏气,如果里头是热实的,象阳明病大便秘,下而不伤人的。里头不实,下的脏气虚了,不但小便不利,由于津虚,膀胱有点尿还瞥不住,还就拉了,失溲,这个病就比上面那个风温就更重了。失溲者,就是肾功能失去收摄作用了。
若被火者,微发黄色,剧则如惊痫。
若被火者就更不行了,它是温病、是热病。这是以火济火,如抱柴救火,这火烧的更厉害了。“微发黄色”,微,有点,所以说要被火呀,这个人顶轻了,这个人脸上身上都是黄的,这个黄不是发黄疸,就是微黄的样子,一点血色都没有。那么要是剧呢,剧就是厉害。“剧则如惊痫,时瘛疭”,就是一阵一阵的发惊恐,时常的抽,身上的颜色就不只是发黄了。“若火熏之”,就是拿火烤过那个颜色,所谓黄褐色了,就是熏肉那个颜色。
“一逆尚引日”,就是指泻下和火攻,这个火攻是古人治病的方法了,有很多种火攻的方法,(比如)扎火针,再如把地用火烧得非常热,人躺到上头,也就是捂大汗,这也是火攻的一种。再有就是熨背,后背拿热东西敷,这都叫做火攻,这个火攻是必须大汗。“一逆”是指误下,人还能活些日子,“尚引日”,但是已经是很重了。“再逆”就是指火攻,活不了了,真像如火熏色那个样子,那就是促其命期了。那么这一段呢,有人就讲张仲景不讲治温病,这段很清楚。所以温病不能发汗,又不能吃泻药,更不能用火攻。火攻与吃凉药都是对待的看法了,温病能到这样子,就得清了,没别的办法了。可见这个温病只能用白虎汤,根据他这个条文,决不能发汗,泻药也不行,他没有实,实可以。那么后世,你像陈修园他们主张,真正的温病实证,可以用大量的麦冬、生地配合白虎加大黄,这我实验过,非常好使,但是得实。什么实啊?人说胡话,大便干了,那么这种温病你也说不能下吗?那得该下就下,但是只是攻不行,你得用强壮滋阴解热的药,就是麦冬、生地这类药,相当好使,得大量的用,不用生地用人参温补行嘛。
那么这个《伤寒论》里讲不讲温病呢?讲的。这一段在太阳病中提出来了,你不要把它当成太阳病来治疗,后来我们在阳明篇里就有了。阳明篇里讲“外证云何”呀,那就是指温病了。“身热汗出,不恶寒,反恶热”,那就是温病,就与这个一点不错嘛。那个用什么治,就用白虎汤,渴呢就用白虎加人参。他讲的这个都对的,怎不讲温病啊。这个读书,你得前后看。但是太阳病里头没有温病,温病不属于太阳病。也有把中风,伤寒,温病放到太阳病里边,这就错了,根本不是太阳病,不是在表呀,所以特意拿出一节来,讲的是太阳病啊,恐怕医家也拿这个当太阳病来治,一治这就坏了,辨证主要的一点呢,就是“渴而不恶寒”,“不恶寒”就与提纲冲突了。前头说了,“太阳之为病,脉浮,头项强痛”,(为了)加重恶寒的语气,才搁了个“而恶寒”。那么这个不恶寒,就不是太阳病。那么所谓的提纲啊,是太阳病的起码证候啊,他必须具备这个条件,尤其这个恶寒。

版权说明
版权说明:本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》,作者/刘渡舟;《胡希恕讲伤寒论》,讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识,版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。


前文提要
第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
第3条:太阳病,或已发热,或为发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。
第4条:伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
第5条:伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。
自我测验
第6条:太阳病,发热而渴不恶寒者,为温病。发汗已身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
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