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肺癌如何做到早期发现 早期发现后如何选择治疗方法 主持人：通过支教授的介绍我们可以看出来肺癌没有我们想象中的那么可怕。早期还是可以完全治愈的，晚期可以通过一些治疗手段提高患者的生存质量和生存期。 您刚才谈到很重要的一点，早期癌症还能治愈。我们接下来看一看早期肺癌治疗的情况是怎么样的，我们请王绿化教授给我们介绍一下什么样的肺癌可以算为早期，早期肺癌治疗的目标是什么样的？另外如何做到早期发现？ 王绿化：什么是早期的肺癌，如何早期发现早期治疗？早期的肺癌，医学上认为病变局限在胸腔内，局限在肺的原发病灶，有很少的淋巴结转移。但是这种病人的发现有一定的困难，临床上早期发现的手段在不断的进步，2011年的一大研究进展就是对肺癌高危人群使用低剂量螺旋CT筛查，最终降低肺癌20%的死亡率。高危人群，一般指45岁以上，有长期吸烟史，有慢性肺病或者尘肺矽肺职业病的病史，都是属于高危人群。这种人群要定期做体检，能够发现早期的病变。 另外，我们要注意一些胸部的症状，尤其是是抽烟人群，如果咳嗽性质发生改变，或者偶尔发现痰中带血，要及时到医院就诊，可以早期发现异常。早期诊断的目的是为了早期治疗，对于早期肺癌，我们无论用什么治疗手段，治疗目标都是治愈，研究显示筛查发现的I期肺癌病人的治愈率可高达90%以上。 支修益：根据肺癌病灶的大小、有没有肺门纵隔淋巴结转移、有没有肺外远处转移，我们把肺癌分成四期，分别是1A期、1B期、2A期、2B期、3A期、3B期和4期。 目前我们把1期肺癌列为早期肺癌。外科手术可以根治早期肺癌，即单纯通过外科手术就可以根治1a期肺癌。通过微创手术切除病灶，然后常规清扫肺门和纵隔淋巴结。 我们把肺癌分成两个大的类型，一类是小细胞肺癌，一类是非小细胞肺癌。外科手术是早期肺癌的首选方法，指的是早期非小细胞肺癌。早期肺癌的手术方式首选是肺叶切除，针对早期非小细胞肺癌，如果通过术前分期检查没有淋巴结转移，肺内病灶小于3个厘米，我们首推胸腔镜肺叶切除，这是目前早期肺癌的标准手术方式，同时要常规做肺门和纵隔淋巴结清扫。 另外，随着肺癌筛查项目的开展，民众健康体检意识的增强，临床上可以见到很多病灶小于3个厘米，甚至小于2个厘米的早Ia期肺癌。这样的早Ia期肺癌能不能用肺段切除或肺楔形切除来代替肺叶切除术，目前临床多中心研究也正在进行中。 同时，针对早期肺癌我们推出了微创外科的手术观念，也叫做现代胸外科或微创胸外科技术。以往传统的肺癌手术都要切肋骨、断肌肉，手术切口在30乃至40厘米。近十五年来，全世界各国，包括我国胸外科领域开始应用电视胸腔镜进行肺叶切除的手术，只需要打两到三个1.5厘米的孔洞，通过电视屏幕用筷子夹肉的方式做肺切除手术。病人接受切肋骨、断肌肉的传统胸外科手术方式要术后两到三周才能出院，术后康复需要半年以上。现代胸腔镜微创肺叶切除的手术方式，病人术后3-5天就可以出院。目前这种微创手术方式治疗早期肺癌在我国大多数三甲医院胸外科都成为常规手术方式，即使80岁的早期肺癌病人也可以通过胸腔镜微创手术安全切除肺癌。 结合刚才王教授讲到的美国国家肺癌筛查计划，发现的肺内两个厘米以内的早期肺癌，通过微创外科手术，病理结果没有淋巴结转移，五年生存率能够超过90%以上。对于手术以前胸部CT检查没有发现有淋巴结有转移，肺部病灶2厘米以下的早期肺癌，我们通过手术中发现并最终经病理证实有17%到20%的肺门淋巴结转移，10%左右的纵隔淋巴结转移。所以我认为现在针对于早期肺癌，外科手术依然是首选的治疗方法，并非是适型调强放疗或射频消融、氩氦刀治疗。 主持人：通过胸腔镜进行肺癌手术，能切得干净吗？ 支修益：这是十多年前全世界胸外科和肿瘤学界争吵的一个核心话题，也是十年来中国胸外科学界部分老前辈和老专家们对中青年医生开展胸腔镜手术的质疑关键点所在。其实，就肺癌外科手术而言，要求胸腔镜肺叶切除手术的治疗效果必须要跟传统开胸手术一样才能开展实施。近年来的许多研究结果和数据资料已经回答了这些问题，在回顾了21个中心的上千例数据资料分析发现，胸腔镜肺叶切除手术可以完全像传统开胸手术一样，完整清扫胸腔各组淋巴结，而且显示其五年生存率明显好于传统开胸手术。我可以负责任地告诉大家，微创外科手术完全能够达到传统开胸手术治疗的效果和目的。当然，胸腔镜技术的准入和胸外科医生的培训很重要！ 主持人：那这些早期的肺癌患者做完手术以后，需不需要内科治疗？
张力：当然这里讨论的是手术治疗后从临床上肿瘤完全切除的病人，这些病人做完手术后该不该做化疗等内科治疗，这个不能一概而论，这涉及到个体化治疗的理念。目前个体化治疗理念已经体现在了各种肿瘤治疗的指南中，也被广大的临床工作者接受。 具体的说如果是1A期的非小细胞肺癌，是不需要术后辅助其他治疗。但是前提是必须进行全面和敏感高的检查方法确认之后，确诊为1A期；并且手术的切除范围足够；并非只了解原发肿瘤灶和手术野内的淋巴结的情况。但是临床还是有一些1A期的病人复发了，大概30%左右的病人出现了问题。现在还要用更细的个体化指标应该受到重视，我们现在看到一些苗头，比如有些肿瘤虽小，对血管的侵袭已经看到，或者血管中有小的癌栓，或者手术距离肿瘤残端的距离过近，所以1A期的肺癌还有一些事情要考虑，所以是否术后化疗还是要靠很专科的医生来完成。2012年3月又有国外的文章报告肿瘤组织中的特定的一些DNA片段与早期肺癌的预后有关，与肿瘤分期无关。 至于1B期到3A期的肺癌病人，也即是可手术的病人，现在有非常明确的结论这一类病人术后辅助化疗可以使五年复发风险大约降低15%到30%。辅助治疗不仅仅是化疗，有些患者还需要辅助放疗。至于是否在特殊的人群中辅助靶向治疗正在深入的研究之中。辅助方案的制定同样需要结合手术后的病理诊断分期及其病理特点和分子病理的表现及病人的自身状况综合考虑进行。特别要忠告广大的病人家属和病人最好不要自己在没有充分听取专科医生建议的情况下自做决定。更不能道听途说以为"隔壁家老大爷做放疗好"自己就一定要做，或是别人值得不好就以为自己也一定不好。肿瘤的异质性和个体差异很大，预后差别较大，要根据每个病人的具体情况来决定。 王绿化：肿瘤治疗现在需要综合治疗，所以每项治疗都很重要，不谈谁是辅助的，谁是主要的，因为终极目标都是提高患者的生存率。 术后的治疗还是有选择性的，放疗治疗的选择面还要窄一些，1期肺癌如果手术完全切除，术后不做放疗，2期一般情况下也不做放疗，就是有肺门淋巴结转移，仅部分患者需要放疗。对于3A期的，现在越来越倾向于认为放疗可能会对病人有好处，患者是能获益的。所以整体的理念是综合治疗，综合治疗的目标是要看对病人有没有好处，提高不提高生存率。 非小细胞肺癌外科手术做完以后，那些病人需要做辅助治疗，我们的标准就是看治疗对患者有没有好处，有好处就做，没有好处就不做。这些标准都是大量的临床资料和证据已经证实的。 王绿化：回到早期的非小细胞肺癌的治疗，早期非小细胞肺癌全球共识是首选手术治疗。肺癌是一个老年病，病人往往合并其他疾病，有的合并慢性的肺部疾病，比如肺气肿、老慢支、哮喘等，还有些合并心脑血管的疾病或者糖尿病。这些病人大概能占到20%，因为自己的内科疾病不能做手术。 以往一听到不能做手术就很沮丧，感觉没有办法了，实际上现在不是的，随着医学和科学技术的发展，我们能为患者提供更多不同的治疗方法。刚才谈到外科治疗越来越微创，放射治疗也是一样，随着计算机技术，特别是医学影像技术的进步，可以很准确的把肿瘤定位，并且放疗设备可以给出一个很好的剂量分布，周围的正常组织在安全范围内，叫做适形调强放疗技术，属于精确放射治疗技术，肿瘤是什么形状的，就可以做出什么形状的照射治疗。另外，也可以做到立体定向放疗，比如肿瘤像个土豆一样不规则的形状，剂量分布也像一个土豆一样，做一个网状的照射，把肿瘤整个包裹起来。同时，现在我们把CT的图像和放射治疗加速器有机结合在一起。在一个机器上，既能做CT扫描，又能做放射治疗，可以确定原来定位的位置是不是还在这个位置，然后给他一个准确的放射治疗。 去年有一项放射治疗50年来最大的突破，就是早期不可手术的1期非小细胞肺癌做立体定向放射治疗，三年的局部控制率达到98%。现在早期的非小细胞肺癌，治疗规范还是首选手术治疗。但是如果因为各种原因不能做手术，或者是高龄患者不能手术，可以选择放射治疗的办法。
刘宝东：射频消融不仅是针对早期肺癌的治疗手段，对于局部晚期肺癌也有减轻肿瘤负荷的作用。随着肺癌早期发现的比例提高，高龄早期肺癌的比例也越来越高，这部分患者往往合并有心肺疾病，手术风险较高，不适合手术切除；同时放疗次数较多，又可以引起放射性肺炎，加重了患者的呼吸道症状。因此针对这部分患者，我们采用了CT引导下物理靶向的治疗方法。肿瘤物理靶向治疗技术是指在无创或微创条件下以肿瘤为目标，最大限度根除靶区的肿瘤细胞及周围1cm正常组织，以保证根治，最大限度保护正常肺组织。具有定位准确、微创、安全、适形、并发症少、局麻、操作简单、患者恢复快、可以重复进行、效果可靠等优点，患者易于接受，现已证实是一种有发展前途的治疗手段。目前，国内外常用的肺癌物理靶向技术包括氩氦刀、射频、微波和放射性粒子植入等。按照NCCN肺癌指引，射频消融是可靠的物理靶向治疗技术。我们宣武医院六年前就开始做CT引导下射频消融治疗，到目前为止已经完成了350例肺部肿瘤的治疗，取得良好的治疗效果：早期肺癌射频消融是一种根治性的治疗手段，中晚期肺癌是作为一种辅助的治疗手段，与局部放疗，全身的化疗和分子靶向治疗配合。
大家看，这是我们临床使用的射频消融针。以前使用的是单电极射频针，组织坏死区直径仅为1.6cm左右，主要用于神经系统疾病和心脏传导通路异常的治疗。由于电极针小，远远不能满足肿瘤的射频消融。目前应用最多的是锚状电极和水冷却电极，能产生大约5cm的凝固性坏死灶，大大提高了射频释放的能量。目前应用较多的是锚状电极，是由弹性良好的9根细针状电极置于14～19号穿刺针鞘内制成的同轴电极，导入肿瘤组织后，通过针柄上的推进装置，将电极推出针壳，展开排成锚状阵列，从而扩大了消融范围；锚状电极针完全释放直径达3.5 cm，使热凝固坏死的范围明显扩大，能产生3-5cm的坏死区，5-6 cm的损伤区。如果肿瘤不是很规则，可以多点消融，治疗只需要一次消融即可，对健康的肺组织没有什么损伤。 支修益：我们一定要强调一个前提，就是这些早期肺癌病人不具备外科手术条件或不愿意接受外科手术治疗，这时医生才能够选择并建议病人去接受放疗或者射频消融等其他治疗手段。 CT引导下的射频消融治疗是在CT室做，在CT实时指导下进行操作。另外CT引导下射频消融还有一点好处就是可以取到病变组织，在射频消融之前先做肺穿刺活检，明确肺癌诊断和是什么病理类型的肺癌，并且可以通过取出的肿瘤组织去检测肺癌相关基因，用以指导射频消融以后的辅助化疗或分子靶向治疗。有些肺癌患者，还需要射频消融和放疗结合，病灶内消融、病灶外放射治疗，通过综合治疗提高疗效。 刘宝东：一般射频消融选择的肺癌位置和放疗不太一样。从原理上讲，放疗对肿瘤边缘的富氧细胞非常有效，但是放疗对肿瘤中心区的乏氧细胞效果较差，这部分肿瘤细胞通过加热（射频消融）可以杀死，因为肿瘤中心区乏氧的肿瘤细胞往往处于休眠期，是肿瘤复发的根源。因此针对大肿瘤，我们应用射频消融治疗肿瘤中心区域等肿瘤的大部分，促进凝固性坏死；肿瘤周围区域联合放疗增加治疗效果。 我们一般选择周围型肺癌作为射频消融的治疗对象。如果病灶靠近肺门血管和器官，还是首选放疗。。 主持人：我们也谈到了各种各样的早期肺癌的治疗手段，最核心的观点还是要根据病人的具体情况来选择适合他的方法。患者在就诊的过程中，适当的多问一些医生。 王绿化：这也牵扯到不同医院的技术力量不一样，放疗的要求还是比较高，包括对设备、技术的要求，无论是软件、硬件的要求都比较高。放疗有它的优势，首先是无创，另外放疗是一个比较成熟的治疗模式，它可重复性强，规范也比较完善。而射频消融取决于个人的技术占更大的比重。同样的一个射频消融治疗，这个医生能做，那个医生就做不了。但是放射治疗，只要有设备，有训练有素的大夫，就可以完成重复。 所以，患者选择何种治疗手段，要根据不同医院、不同地区、技术优势、自身的疾病特点等，最终做出决定。 张力：无可争议现在对于早期肺癌病人外科手术的方法的疗效最成熟和肯定。其次放疗和射频消融的局部控制的作用也受到认可。但是如果病人经王教授那儿做了放疗，取得了很好的疗效；或是去刘教授那儿做了射频消融，也取得了不错的疗效。但是病人没有得到指导进一步的指导，后续的全身治疗没有跟上， 造成肿瘤的迅速复发和远处转移，最终病人没有得到很大限度的生存受益。所以无论是早中晚起的肺癌病人均应重视全身治疗。 刘宝东：我觉得一个疾病的治疗首先是以疾病为先导，而不是以技术为先导。早1期的肺癌还有30%的复发率，今后发展的方向是前瞻的、多中心的、随机的临床研究应该开展起来。 支修益：为什么会有30%的早期肺癌术后会复发转移呢？原因是有一部分由于部分胸外科医生没有常规清扫肺门和纵隔淋巴结，或肺叶内的转移淋巴结病理科没有检测报告，也就是说，其中病理诊断的早期肺癌有可能不是I期肺癌，有可能是II期或IIIa期肺癌；另一方面，确实是早I期肺癌，由于其中的相关基因表达不同，转移复发的风险和预后也不同。我们中美肺癌协作联盟已经在这方面做了一些临床研究，文章已经发表在今年2月份《柳叶刀》杂志上了。 王绿化：医生的治疗一直都是个体化。I期肺癌病人有30%失败，70%可以治好。2期的病人同样有一半治好，一半治不好，如果都做化疗是不是一半都无效呢。如果我们有更深的研究方法，从分子角度、基因水平分出哪些人容易复发，哪些人不容易复发，我们给容易复发的人做化疗，不容易复发的就不做化疗了。 现在的靶向治疗也是在分子基础上的个体化。在靶向治疗初期，曾认为亚裔病人、腺癌、女性、不抽烟等因与治疗是否有效有关，从现在的研究结果看来，这只是水面上的，水下面的是基因突变，基因突变病人中三分之二的都会有效，而没有突变的病人，有效率仅为3%。因此，有基因突变的患者选择靶向治疗药，没有突变的要选择化疗。然而，即使都有突变，依然有约三分之一的患者对靶向治疗无效，所以研究是无止境的。终极目标是治疗的越来越精细，给每个病人制定适合他自身的治疗，做到量体裁衣。 |
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