讲师:徐朋吉
大家好,今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。 【桂枝附子汤】 桂枝(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克) 上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。 下面我们具体分析下。 刘志杰方证解析法 三才解析法 阳性药:附子(热 苦辛)3 桂枝(温 辛甘)4 生姜(大温 辛)3 平性药:甘草(平 甘滋)2 大枣(平 甘滋)2 阴性药:无 从上面可以看出,方子中没有阴性药,整个方子是温热的,六纲是少阴病,五证是滞证。 305.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。(宋174)《补遗》 伤寒八九天,出现了身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩,这是风湿相搏造成的。 脉浮是病在表,虚而涩是津液不足。 涩是有迟涩之意,有寒湿参与。 身体疼烦,这是寒湿痹阻造成的,这里的烦是因疼痛而烦,不是里热的烦。 不能自转侧,一是因为疼痛的厉害而不敢动,二是肌表有寒湿水饮,身体沉重。 不呕,是没入里,少阳和太阴、少阴都有呕。 (徐老师解疑注:呕是代指里证,少阳和太阴的呕要明显一些,少阴的呕一般不是很典型,但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。) 不渴,说明没有里热。 本方实际就是少阴中风重症,感受寒邪重一些。 应该会有四肢逆冷的表现。 病机是津液不足,风邪在表,合并寒湿,没有里证。 治疗呢用桂枝附子汤。 刘志杰方证解析法 四象解析法 君药:附子(热 苦辛)3 臣药:桂枝(温 辛甘)3 生姜(大温 辛 )3 佐药:甘草(平 甘滋)2 大枣(平 甘滋)2 使药:无 这里用附子为君药, 附子 热 苦辛 《神农》主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,脚痛,不能行步。 附子祛风散寒止痛,温化寒湿。 在这里用量很大,为的就是去除较重的寒湿邪气。 附子最好用生附子,从5克起用,根据临床表现可以逐渐加大剂量。 臣药 桂枝 温 辛甘滋 《本经》上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。 功能轻宣,入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通,入于上焦和体表。 因此对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。 桂枝加大用量,降逆和补中气、利关节的作用就大。 尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病,加大桂枝的用量,效果才好。 桂枝在这里量也比较大,不仅解表,去除寒湿,也能补养津液,畅达四肢。 生姜 温 辛 《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。 生姜解表,祛寒湿化水饮。 佐药: 炙甘草 平 甘滋 《本经》五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。 大枣 平 甘滋 心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。 养胃气滋津液。 使药:无 我们汇总一下: 六纲:少阴病 五证:凉滞证 常见症状:汗出、恶风、怕冷,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、 常见体征:脉浮虚而涩者。 【桂枝附子去桂加白术汤】 白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克) 上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。 我们先看305条第二句:若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。 在上面症状基础上,又出现了大便硬,小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多,这里里有水饮不化了。 本来胃中津液不足,再加上水饮不化津液,都分流到体表和小便中去了,这个有些脾约的意思了,肠道不得滋润就要大便硬。 这个大便硬,一方面是原有津亏,一方面是水饮不化津液,双方面造成的。 这里要搞清楚,这个大便硬不是阳明里热造成的。 治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下 刘志杰方证解析法 三才解析法 阳性药:附子(热 苦辛)3 白术(温 辛甘滋微苦)4 生姜(大温 辛 )3 平性药:甘草(平 甘滋)2 大枣(平 甘滋)2 阴性药:无 四象解析法 君药:附子(热 苦辛)3 臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3 生姜(大温 辛 )3 佐药:甘草(平 甘滋)2 大枣(平 甘滋)2 使药:无 这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝,加了白术。通过305条我们知道,这个去桂加白术汤,津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散,会更损伤津液,所以去掉。加白术化水饮为津液,一举两得。 药症: 白术 温 辛甘滋微苦 《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。 能解在表的风寒湿邪,还止汗清热不伤津液,助胃肠消化,轻身。能够化寒湿为津液,寒湿化了,变成津液润燥了,当然会解除燥热了。助胃肠消化,积滞就会排出了。 其他药症不再重复。 我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应:初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。 白术不会有这个显著反应。这个反应,主要还是附子造成的。 白术只能是加强这个反应。 病在表,附子加白术;病在里,附子加干姜,这是秘法。 这个方,附子量很大,服药后,口舌,后背,乃至周身发麻,然后眩晕,像喝醉了一样。这个反应,是最佳反应,尤其是对类风湿患者来说,有了这个反应,疗效就会十分显著。 我们总结一下:去桂加白术汤 六纲:少阴太阴合病 五证:寒饮证 常见症状:身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,恶寒、怕冷, 或见大便硬,小便自利,或肢体关节肿胀。 常见体征:脉浮虚而涩者。 【桂枝附子加白术汤】 桂枝(四两40克)白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克) 本方就是桂枝附子汤再加白术四两。 刘志杰方证解析法 三才解析法 阳性药:附子(热 苦辛)3 桂枝(温 辛甘)4 白术(温 辛甘滋微苦)4 生姜(大温 辛 )3 平性药:甘草(平 甘滋)2 大枣(平 甘滋)2 阴性药:无 刘志杰方证解析法 四象解析法 君药:附子(热 苦辛)3 臣药:桂枝(温 辛甘)4 白术(温 辛甘滋微苦)3 生姜(大温 辛 )3 佐药:甘草(平 甘滋)2 大枣(平 甘滋)2 使药:无 我们看白术的药症, 白术 温 辛甘滋微苦 《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。 白术能去风寒湿邪,化水饮为津液,这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了,附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。 桂枝附子加白术汤,六纲是少阴太阴合病,五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。 常见症状:汗出、短气,恶风不欲去衣,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,肢体关节肿胀。 下面讲一则医案。 1.搜集全部症状和舌脉体征 刘某,男,65岁。初诊 初诊时间:2016年5月25日 主诉:后颈部发凉伴头痛、恶心10天。 刻诊:近10天来患者后颈部发凉、发皱,怕风怕冷明显,见热则舒,昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛,头轰轰,恶心,双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月,因胃部不适停服。吃饭可,大便稀,一日一次。无身懒及乏力感。 舌诊:舌淡红苔薄白,无明显齿痕。舌下络脉细暗。 脉诊:右沉弱,左脉沉细弱。 2、辨六纲,求病位和病理 病位:病在表(头颈部为表)为主,大便稀在里为次。病理:病性为寒(后颈部发凉,怕风怕冷,见热则舒),无热象表现。 六纲:少阴病为主,太阴病为次 3、定五证,求寒热轻重 五证:凉滞证为主,兼轻微寒饮证 4、明病本,求病理产物 四本:气滞为主、痰饮为次。(津亏明显) 5知类方,确定选方范畴 青龙类方。 6、抓主症,求君药 后颈部发凉、发皱,伴头痛、恶心,这个患者严重时感头痛恶心,主要是颈部发皱、怕冷,怕风吹,这是风寒之邪侵袭于头颈部,局部肌表气血郁滞,这里我们选用附子为君药,附子有两个药症,一个“风寒咳逆邪气”,一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气,又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。 7、立兼症,求臣药 桂枝为臣,既祛风散寒解肌,又补津液,解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见,寒性的多用桂枝,这个桂枝要重用,量小了,效果不好,热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重,就可以去附子,用桂枝做君药,效果也会不错。 生姜,辛温,《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。 加生姜辛温即可去解表风寒,有又能温化太阴寒饮,治疗大便稀。 8、固中气,求佐药 炙甘草、大枣养胃气,补津液。 9、夹杂症,求使药 患者无热象表现,不用使药。 10、遴选对治方,求方证基本相应 桂枝附子汤。 11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应 患者怕风明显,加用防风协助祛风解痉。 防风,辛甘温,《本经》主大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满。久服轻身。 防风补津液,又去风寒邪气。 12、确定处方,完成辨治。 处方:桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克 大枣30克 炙甘草30克 用法:一日一剂,2剂水煎服 二诊:2016年6月2日 患者因故晚了几天服药,现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻,仍有恶心,大便偏稀。吃饭后,胃一阵痛,很快好转。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。 三诊:2016年6月8日 颈部两侧仍发皱,仍时有发凉感,未感头轰轰,仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。 处方:桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克 大枣45克 炙甘草45克 用法:一日一剂, 3剂,水煎服。 四诊:2016年6月13日 颈部发皱明显好转,见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀,一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白,舌中间裂纹变浅。 处方:桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克 大枣45克 炙甘草45克 用法:一日一剂,3剂水煎服。 患者四诊时自感症状已好转差不多,至今未再复诊。
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