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两例患者均是发病较早并且及时到医院就诊，年龄相似，心电图均没有明显的动态演变，因患者首诊医院不能行急诊 PCI 而转我院…… 作者：大漠落日 来源：医学界急诊与重症频道 患者甲，男，52岁，突发胸痛1小时，查心电图如下，心肌标志物如下，既往有高血压病、糖尿病、吸烟等心血管疾病危险因素。
注：心梗第二天心电图，可以看到III、AVF导联T波倒置
患者入院后胸痛持续不缓解，呈胸部憋胀感，复查心电图无明显变化，尽管心电图 II、III、AVF 导联看似有所抬高，心肌标志物 CK - MB 4 小时升高，但肌钙蛋白无明显升高，不能确定一定是心肌梗死，给予行主动脉 CTA 检查，排除主动脉夹层后行急诊冠状动脉造影检查，冠脉造影示右冠远端闭塞，遂急诊 PCI 治疗植入一枚支架，术后第二天心电图出现 II、III、AVF 导联T波倒置。 患者乙，女，54岁，突发胸痛半小时，入院查心电图如下，心肌标志物如下，既往有高血压病史。
患者入院后胸痛持续不缓解，应用吗啡效果差，入院即刻心电图与胸痛 4 小时心电图无明显动态演变，心肌标志物结果也无明显升高，遂行主动脉 MRI 检查，结果是 I 型夹层（Debaky分型）。 尽管最终明确诊断，还是延误了一些治疗时机 两例患者何其相似，均是发病较早及时到医院就诊，年龄相似，心电图均没有明显的动态演变，因患者首诊医院不能行急诊 PCI 而转我院，患者甲行主动脉 CTA 排除夹层后，再行冠状动脉造影示右冠远端闭塞。患者乙转来我院后行主动脉 MRI 示 I 型夹层（Debaky分型）。 毫无疑问对于这两例诊断，用了很长时间，尽管最后明确了诊断，但是还是延误了一些治疗时机，如何在胸痛早期尽快明确诊断是一个值得我们思考的问题。这些患者的胸痛是急性非 ST 段抬高型心梗还是主动脉夹层，在胸痛早期十分不易区分，极易造成误诊。并且诊断的正确与否关乎治疗措施的选择。冠心病急性冠脉综合征患者要求尽早抗凝、抗栓治疗，而主动脉夹层不能抗凝、抗栓治疗。 通过以下几个方面，有助于这两种疾病的鉴别 1. 详细询问病史：患者甲在此次发病前 2 天内有胸痛发作的病史，持续 2 ~ 5 分钟缓解，这种发作性的胸痛多提示是心绞痛，是心梗的前兆。而主动脉夹层的患者胸痛多为突然发生，胸痛发生前多无先兆。患者乙就没有先兆。 2. 疼痛剧烈程度：主动脉夹层疼痛剧烈程度一般较急性心梗严重，对吗啡反应不佳，心梗的疼痛多为压榨样疼痛、胸部憋胀感。患者乙就是多次用吗啡效果差。 3. 伴随危险因素的多少：伴随高血压、高血糖、高血脂、吸烟等心血管疾病的危险因素越多，因为危险因素越多，冠状动脉越易发生动脉粥样硬化，诊断冠心病急性心梗的可能性越大。 4. 四肢血压的测量：主动夹层患者可出现双上肢血压差别过大，或出现上肢血压高于下肢血压的情况。 5. 伴随血压升高的高低：主动脉夹层患者血压升高的程度往往较心肌梗死要高，但这也不是绝对的，我曾经诊治了一例以低血压休克为首发表现的主动脉夹层，因夹层破入心包引起心包压塞而岀现一过性低血压休克征象。 6. 伴随血管杂音：主动脉夹层患者有时可闻及血管杂音，可在颈动脉、腹主动脉、肾动脉、股动脉等处闻及，心梗患者没有。 对于 4 个小时内的急性胸痛，心电图没有明显动态改变，可以通过以上几个方面来进行鉴别诊断。心肌标志物不能用来进行鉴别，因为心肌标志物还来不及升高，即使是有所轻微升高也不能确定诊断，因为这两种疾病都可以使心肌标志物升高。 通过这些方面有助于我们的诊断，但也不能确定诊断。要想快速确定诊断，那就是快速给患者行主动脉 CTA 检查。主动脉 CTA 可以明确有无夹层存在，所以对于这些胸痛发作较早的患者，心电图没有明显缺血改变时，请尽早行主动脉 CTA 检查，排除夹层。 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名 |
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