|
血液学检查主要包括全血计数（Complete Blood Cell CBC）和血液形态学检查两个方面。两者常常相互结合，用来判断疾病的有无，需要的治疗和预后，在小动物临床诊断过程中具有不可或缺的作用。血液形态学检查兽医上主要是通过染色血涂片的检查来实现的，用于反映各种血细胞的形态异常与否。这里我们重点介绍CBC，它可用来反映各种血细胞的数量、红细胞指数等是否在正常范围内。目前，CBC检查主要以机器检查为主，手工复查常常作为前者的验证或纠正手段。CBC全自动血液分析仪根据白细胞类型的区分主要分为：三分类和五分类，后者由于价格较为昂贵，目前兽医上无法普及，所以大多宠物医院都使用三分类的全自动血液分析仪，而该种类型的机器又根据不同的临床需要设计了不同的分类方法，如Sysmex 公司2003年研发的型号为pocH-100iV机器，白细胞被分为淋巴细胞、嗜酸性粒细和其他白细胞三类。以Sysmex公司的pocH-100iV机器为例，CBC检查主要包括以下一些项目：白细胞计数（White Blood Cell Count,WBC）、红细胞计数(Red Blood Cell Count)、血红蛋白浓度（Haemoglobin,HGB）、血细胞比容(Haematocrit HCT)、平均红细胞体积(mean Corpuscular Volume,MCV)、平均红细胞血红蛋白浓度(mean Corpuscular Haemoglobin Concentration,MCHC)、血小板计数(Platelet,PLT)、淋巴细胞计数(Lymphocyte Count,LYM)、嗜酸性粒细胞计数(Eosinophile Count,EOS)、其他白细胞(Other White Blood Cell Count,OTHR)，及三种血细胞的直方图等。每一个项目都有特定的临床意义，下面分别介绍各个项目及其意义。
用于判断贫血或脱水的指标主要有以下几个项目：血细胞比容（血细胞压积），血红蛋白浓度和红细胞计数。1.1.1 血细胞比容和血细胞压积（HCT和PCV、Packed Cell Volume）反映贫血或脱水的重要标准。大多数自动化的血细胞计数器都是根据人的血细胞设计的，HCT是在红细胞计数和平均红细胞容积测定后计算得出来的。计算公式HCT%=RBC×MCV。PCV是全血离心后，用其固体成分的体积除以全血的体积得到的，两者意义相同，但是后者要比前者准确。反映贫血或脱水的重要标准。血红蛋白浓度是最能直接反映血液运输氧气的能力的指征，如果红细胞大小正常，血红蛋白浓度应该近似等于1/3HCT。反映贫血或脱水的重要标准，红细胞的生成过程是：多功能造血干细胞→髓系干细胞→红系祖细胞→原始红细胞→早幼红细胞→中幼红细胞→晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞。正常情况下，血液中只有成熟红细胞和有少量或无网织红细胞。红细胞和/或血浆体积的变化将会引起这些值发生变化。贫血时，三个值都减小。如果红细胞体积和/或每个红细胞的血红蛋白含量发生改变，三个参数不成比例的减小。红细胞增加（绝对红细胞增多症）将导致三个参数值增大。脱水和兴奋性脾收缩时，三个参数值会假性增大。血浆体积的变化会影响三个参数的值，因此，必须了解病畜的脱水情况。内脏器官的失水或体液的变化引起的水中毒会引起三个参数值减小，类似于贫血。
红细胞指数包括平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）三个项目。红细胞指数除了自身的特殊作用外，还可以结合HCT、HGB和RBC可以用来判断贫血的类型。1.2.1平均红细胞体积（MCV）：（PCV×10）÷RBC（百万）= MCV。MCV也可以运用自动化细胞计数器直接测定。MCV增大：常见于网状细胞增多，后者是巨红细胞症最常见的原因。干扰核酸合成（如维生素B12和叶酸缺乏）会抑制红细胞的分化，因此红细胞会较大，MCV较大。在贵宾犬，有先天性的大细胞症，MCV较大。猫白血病病毒感染时经常可见大红细胞，很可能由于成熟不同步。红细胞凝集会导致MCV假性增高。MCV减小：大多数品种动物未成熟时，存在小动物和小红细胞症，也常表现为缺铁症，在过分分化，导致产生小年轻动物更为常见。因为在血浆Hb浓度达到能够阻止DNA合成和细胞分化之前，红细胞红细胞。门静脉分流的犬（秋田、松狮、沙皮和柴犬）经常会有小红细胞症。也见于尿毒症、慢性炎症和慢性失血。1.2.2 平均红细胞血红蛋白（MCH）：（HGB×10）÷RBC（百万）= MCH。如果MC和MCHC不同步，血红蛋白的浓度应该以MCHC为判断标准。MCH增大：引起MCV增大的情况。某些溶血时假性增大。MCH减小：引起MCV减小的情况。在某些缺铁性贫血的病例，MCH会在MCHC减少前减少。1.2.3平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：[HGB×100]÷HCT（%）= MCHC。MCHC是红细胞指数中最精确的指标，因为它的计算不需要红细胞计数。但是如果HCT是计算值（在自动化血液学分析仪测定），MCHC的精确度可能会减小。MCHC增大：通常是内外溶血或聚合牛血红蛋白治疗的结果。在血红蛋白计算的过程中，细胞内外的血红蛋白都被算在内了，但是公式中把所有的血红蛋白都当成细胞内的血红蛋白，鼓假性增高。MCHC真正增加通常不会产生；细胞内血红蛋白的浓度不会增加。MCHC减少：网织红细胞还没有充足的血红蛋白成分，因此，网织红细胞增多症时，MCHC会减小。在某些铁缺乏的病例，MCHC减小，但是，铁缺乏的猫不会有血红蛋白过少的情况。
自动化细胞计数器的计数结果比人工计数更为可靠。固有错误近5%，但是如果血细胞的计数偏高或偏低，错误率也会升高。手工或某些 自动化计数时。所有的有核细胞（包括有核红细胞）都会被计数。注意：WBC的自动化测定还应该与染色涂片的WBC估计相比较。WBC增加：WBC增加有生理性增加和病理性增加两种。前者（生理性白细胞增多症持续时间为20-30分钟）见于强运动和劳动，采食后，妊娠和分娩；兴奋、惧怕和疼痛等。在犬，生理性白细胞增多症不常见。生理性的白细胞增多症常见于年轻的健康猫。后者以下情况，病原菌、中毒、任何原因引起的组织坏死、急性出血和急性溶血、肾上腺皮质类固醇的作用和骨髓增殖性疾病。WBC减少：感染（病毒和某些细菌感染早期）、休克、骨髓异常和淋巴肉瘤、药物和化学因素作用和脾功能亢进。几种血液异常会导致白细胞计数出错；出现小淋巴细胞、白细胞凝集或易碎时会引起WBC假性降低。异常大或凝集的血小板或许会引起WBC升高。过量的Heinz小体会凝集，使得WBC假性增高。正常猫的平均血小板体积比其他动物的都大，在白细胞计数过程中，血小板不会被溶解，引起WBC假性升高（在血小板周期增快的疾病时，由于年轻的血小板比成熟的血小板大，这种情况更为常见）。另外，有核红细胞和红细胞的冷凝集也会引起WBC的假性增加。1.3.2 中性粒细胞计数 (Neutrophil granulocyte,NEU)（机器出错同白细胞计数）吞噬作用和杀细菌行为是中性粒细胞的主要功能。这种功能是在组织而不是血液中行使的。除了杀菌作用，中性粒细胞还能杀死或使得某些真菌、哮母菌、澡类、寄生虫和使病毒失活。健康时，近80%的骨髓中性粒细胞（主要是晚幼中性粒细胞、杆状粒细胞和分叶粒细胞）储存起来。中性粒细胞从骨髓向血液的释放是有秩序的，而且与细胞年龄有关，最成熟的细胞（分叶中性粒细胞）最先释放。中性粒细胞松弛地粘附于脉管系统内皮，组成边缘中性粒细胞池（Margin Ncutrophile granulocytes Pool,MNP），白细胞计数时，这些细胞并不被计数。在动脉、静脉中间的血液中，中性粒细胞流速和红细胞及血浆的流速相同，这里的中性粒细胞组成了计数中性粒细胞池（Count Neutrophile granulocytes Pool,CNP）。CNP加上MNP等于总血液中性粒细胞池（Total Blood Neutrophile granulocytes Pool,TBNP）。从血液到组织，中性粒细胞的迁移是随机的，且不受细胞年龄的影响。迁移是单向的，不会返回。1.3.3 单核细胞计数 （Monocyte Count,MONO）单核细胞吞噬和消化外源的特殊物质、死亡或衰老的细胞；在防御微生物入侵的过程中，单核细胞不如中性粒细胞有效，另外，还有在免疫识别时，巨噬细胞通过对外源物质的吞噬和处理将抗原呈递给T细胞等等。在最后一次分裂（在年龄上等于第一代中性粒细胞）后，因为没有像中性粒细胞一样的单核细胞骨髓储存池，单核细胞会迅速地、直接从幼单核细胞增殖池释放至血液，有证据证明有单核细胞边缘池存在。单核细胞从组织到血液的迁移也是单向的，不会返回。MONO增多：中性粒细胞增多时，单核细胞也会增多（因为两种细胞来源于同一种潜能的干细胞）。在细菌性心内膜炎和菌血症时，白细胞血象中单核细胞增多的这个变化最显著。化脓、坏死、恶性肿瘤、溶血、出血、免疫介导的损伤的某些化脓性肉芽肿性疾病时，会出现单核细胞增多。针对皮质类固醇，单核细胞增多是白细胞象中变化最小的特征。单核细胞增多有时预示着中性粒细胞的骨髓存储池，它们在比中性粒细胞幼稚的时候释放血液中）。MONO减少：这不是有用的临床白细胞象的特征。
1.3.4 嗜酸性粒细胞记数（Eosinophile granulocyte Count, EOS）嗜酸性粒细胞可通过抗体、补体和T细胞穿孔素介导吸附，并杀死寄生虫；嗜酸性粒细胞可阻止过敏反应；嗜酸性粒细胞可以增强炎症反应（尤其在哮喘和过敏性疾病时）等。嗜酸性粒细胞的产生和成熟与中型粒是同步的，骨髓中也有存储池，另外，在脉管系统中也有边缘池和记数池。嗜酸性粒细胞可以最小限度的循环。1.3.5 嗜碱性粒细胞记数（Basophile granulocyte Count,BASO）通过释放调节物（如在过敏反应时释放的组胺）参与速法和迟发型过敏反应；寄生虫（如蜱）的排异等。嗜碱性粒细胞在大多数哺乳动物很少。淋巴细胞具有体液免疫、细胞免疫和调节免疫等功能。哺乳动物淋巴细胞分布在淋巴结、脾脏、胸腺、扁桃体、GALT、BALT、骨髓和血液中。在白细胞中，淋巴细胞是比较独特的，因为它们可以再循环。再循环的主要路线：淋巴结的输出管→胸导管或右侧淋巴管→血液→淋巴结皮质的毛细血管→淋巴实质→再到淋巴结的输出管。脾脏淋巴细胞的再循环更直接：血液→脾脏→再到血液。血小板具有参与凝血、动脉粥样硬化、炎症、免疫反应与肿瘤转移等功能。PLT增多：增加血小板的生成-血小板增多症（反应性的），血小板血症（新生瘤性）；血小板的释放PLT减少：多见与猫。加速血小板丢失或疾病—利用和破坏增多，血小板过量破坏；血小板的生成障碍—生成器官萎缩，生成机能减退，分布异常（脾肿大、肝硬化），稀释时血小板丢失。几种血液异常会导致PLT计数出错；血小板聚集和存在特大血小板时，会引起PLT值假性减少；MCV较小和存在红细胞碎片时，PLT值会假性增大。另外，也存在机器出错的情况。
自动化分析仪产生的体积分布除了能够对CBC的计数值进行监测外，还有助于诊断疾病。体积分布直方图是以血细胞的体积为横坐标，该体积下的血细胞数量为纵坐标作出来的曲线。曲线上的每一点都表示某一体积的血细胞的数量。
红细胞体积分布宽度（Red Distribution Width,RDW）就是红细胞体积分布的变异系数，它是反应红细胞大小不均程度或者红细胞大小变化的指数。直方图基底越宽，RDW的值越大，反之亦然。显著的大细胞或者小细胞性贫血时，RDW增大。网织红细胞增多症时，RDW也会增大。此时，红细胞直方图将会增宽。缺铁性贫血：表现为典型的小细胞非均一性贫血，MCV变小，主峰左移。RDW增大，波形基底增宽。铁粒幼细胞性贫血：红细胞成典型的“双形”变化，即小细胞低色素红细胞和正常红细胞并存，左边出现另一波峰，基底增宽。在缺铁性贫血治疗有效时，也可能出现此类波形。巨幼细胞贫血：由于叶酸或维生素B12缺乏引起，红细胞呈大细胞非均一性贫血，波峰右移，基底增宽。治疗有效时，由于正常红细胞和巨幼红细胞同时存在，会出现双峰。混合性营养缺乏性贫血：巨幼红细胞性贫血同时缺铁时，视哪种占优，则MCV变大，缺铁时则MCV变小，因此直方图也有相应变化。假若两者严重程度相同，MCV显示正常，RDW明显增大，其基底宽度能显示异常和双峰。Ｂ－珠蛋白生成障碍性贫血：为典型的小细胞均一性贫血，其直方图为波峰左移，基底变窄。此特征应与缺铁性贫血鉴别。检测输血效果：输血一段时间后，红细胞体积直方图增宽，表示机体能自身生成红细胞，输血效果良好。
三分类的机器将根据测量的体积将白细胞体积分布直方图分为三个区域，小细胞区，中间细胞区和大细胞区。不同的机器这三个区域的细胞可能不一定相同。PocＨ-100iＶ Diff的小细胞区主要为淋巴细胞，中间细胞区主要为其他细胞（中性粒细胞、单核细胞和嗜碱性粒细胞），大细胞区主要为主要嗜酸性粒细胞。每一个区域的高抬（或出现波峰）都表示该区域的细胞增多，基底增宽则代表细胞大小不一，反之亦然。就PocＨ-100iＶ Diff全自动血液分析仪而言，粒性白细胞缺乏症和中性粒细胞增多症，淋巴细胞减小症，淋巴细胞增多症，白细胞时，直方图会有不同的形状。颗粒性白细胞缺乏症和淋巴细胞增多症时，直方图可能会出现２个峰，淋巴细胞峰高抬； 中性粒细胞增多症 和淋巴细胞减小症时T2本来会升高，另外各种白血病的波形也不同。
血小板体积直方图能够显示PLT、平均血小板体积（mean Platelet Volume,MPV）、血小板体积分布宽度（Platelet Distribution Width,PDW）和血小板比容等参数。PDW的意义与RDW类似，反映了血小板大小不均程度和血小板大小变化的指数。血小板体积增大时，血小板体积分布直方图会出现明显的拖尾现象。有小红细胞细胞和红细胞碎片存在时，波形尾部抬高。
另外，通过血图片或其他更为先进的机器可以计数其他一些细胞，如网织红细胞（Reticulocytes ,Retics）、总的有核细胞数量（Total nucleated cell count,NCC）、晚幼粒细胞（Metomyelocypes, Metas）、杆状核中性粒细胞（Band Neutrophils,Bands）、分叶核中性粒细胞（Segmented Neutrophiles,Segs）、有核红细胞（Nucleated RBCs）等等。Retics和Nucleated RBCs明显增加常见于再生性贫血，后者常常是由于失血和红细胞破坏。Netas增加，是由于早期的骨髓释放，常见于炎症白细胞象。中性粒细胞从骨髓向血液的释放是有秩序的，而且和年龄有关，最成熟的细胞（分叶中性粒细胞）最先释放，导致核右移，表现为Bands/Segs减小；对中性粒细胞的需求增加时，杆状和更年轻的未成熟细胞形式会从骨髓释放，导致核左移动，Bands/Segs增大。所以轻微的炎症（炎症早期）时，可能表现为核右移，随着炎症的加剧，可能会表现为核左移。2.1.1 简单介绍 嗜睡，多饮。一个月前PCV是38%。之前诊断有糖尿病。2.1.3.1 PCV、HGB和RBC：所有红细胞指标减少；猫贫血。2.1.3.2 红细胞指数MCV增大，可能是再生性贫血。但是，增大的太大，比全部用网织红细胞计算出来的值都大，暗示可能是凝集导致的MCV增大，由于多联体被计数为一个红细胞。直方图上可以确定这一边。2.1.3.3 Retis网织红细胞增加，表明贫血是再生性贫血。该贫血是由于血液丢失或破坏引起。2.1.3.4 Nucleated RBCS 有核红细胞增加是由于早期的骨髓释放，经常出现在再生性贫血。2.1.3.5 MONOS单核细胞增多和未成熟中性粒细胞（杆状）增加，暗示有炎性白细胞象。2.1.3.6 LYM 淋巴细胞减少暗示有应激或炎性白细胞象。2.1.4 小结 这个动物之前已经诊断有糖尿病，没有很好的被控制（生化检查和尿液分析时发现血糖升高和糖尿）。后来血液形态学检查时，发现红细胞上有许多阿尔通氏体（巴尔通氏体经常在免疫抑制的猫条件致病），偶见反应性淋巴细胞。表明这种再生性贫血和炎症反应是由于阿尔通氏体引起的。2.2.1 简单介绍 急性昏迷、粘膜苍白和轻微的黄疸。PCV、HGB和RBC：所有红细胞指标减少，严重贫血。红细胞计数由于凝集很可能假性减少，几个红细胞被计成一个。红细胞指数MCV由于凝集假性增加。尽管贫血是再生性的，但是增大的太大，比全部用网织红细胞计算出来的值都大。直方图可知。Nucleated RBCs网织红细胞增加，表明贫血是再生的，暗示失血或破坏有核细胞增加，可能是由于因明显贫血而致的骨髓释放。也可能是糖皮质激素使用后继发的脾功能减弱（脾是血液循环中重要的滤过器）。炎症白细胞象 中性粒细胞（未成熟增多），单细胞增多，暗示有明显的炎症白细胞象。没有淋巴细胞可能是应激或糖皮质激素。炎症白细胞象常与免疫介导性贫血一起出现。 
2.2.4 小结之后红细胞形态学检查发现有球形红细胞和凝集暗示为免疫介导的溶血性贫血（球形红细胞和免疫介导性贫血有关，MCV正常，但是细胞膜表面积减少。由于剩下的细胞膜必须包住正常量的血红蛋白，所以红细胞呈圆形）。这是一个免疫介导的溶血性贫血的典型病例。犬被泼尼松治疗过 ，所以出现应激性白细胞象。
[1]邓家栋，杨崇礼，杨天楹等主编.临床血液学 上海：上海科技出版社，2001[2]丛玉隆，孙帝，陈宝梁等主编.当代血液分析技术与临床 北京：人民卫生出版社，1997[3]Emest Beutler.Williams Hematology.6th ed.北京：人民出版社，2001[4] 夏兆飞.犬猫血液学手册，中国农业大学出版社，2007[5] Rhea V Morgan.小动物临床手册[M].第四版.施振声主译.中国农业出版社.2005。[6]刘玉斌，苟仕金.动物免疫学实验技术[M].吉林：吉林科学技术出版社，1989[7]何英，叶俊华.《宠物医生手册》[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003
|
