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急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)

 自有清风作故人 2016-11-26

 

血管升压素及其类似物:

 

包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实,它可明显控制静脉曲张的出血,但不能降低病死率,且不良反应较多(心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等)。临床上多加用硝酸酯类药可改善其安全性及有效性。但在治疗急性上消化道大出血时,使用垂体后叶素和血管升压素联合硝酸脂类用药的不良反应仍高于单独使用特利加压素、生长抑素及其类似物。为减少不良反应,静脉持续使用最高剂量血管升压素的时间限定为不应超过24h。垂体后叶素用法同血管升压素:0.2~0.4U/min持续静脉泵入,最高可加至0.8U/min;治疗过程中应根据患者的心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物,并保证收缩压大于90imnHg。特利加压素是合成的血管升压素类似物,可持久有效地降低HVPG、减少门静脉血流量,且对全身血流动力学影响较小。特利加压素的推荐起始剂量为:2mg/4h,出血停止后可改为2次/d,lmg/次,一般维持5d,以预防早期再出血。

 

抗菌药物:

 

肝硬化急性静脉曲张破裂出血者,活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗菌药物有助于止血,并可减少早期再出血及感染,提高存活率。短期应用抗生素可使用喹诺酮类抗生素,对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。

 

 

止血药物:

 

止血药物的疗效尚未证实,不推荐作为一线药物使用,对没有凝血功能障碍的患者,应避免滥用此类药物。对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素,为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg,加人冰生理盐水100~200mL)。

 

2.2二次评估

 

大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后,或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时,开始进行二次评估——全面评估。

二次评估的内容主要包括:病史、全面查体和实验室检查等。通过此次评估,对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。2.2.1病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断。在询问病史时,应注意以下情况:①既往消化道疾病以及消化道出血病史;②此次发病时的消化道症状;③出血的特点;④既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物;⑤对消化系统有影响药物的使用,如NSAID;⑥抗凝药物的使用,如阿司匹林、氯吡格雷等;⑦生活习惯;⑧并发症;⑨其他相关病史等。

 

2.2.2全面查体在进行全面查体时,应当重点注意下列情况:①血流动力学状态,心动过速、丝状脉、低血压或直性低血压、低氧的表现、末梢湿冷、意识状态改变;②腹部查体,肠鸣音是否活跃,腹部是否有压痛、移动性浊音等;③慢性肝脏疾病或门脉高压的体征,肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周性水肿;④直肠指诊,是否有血便或黑便。

 

2.2.3实验室和影像学检查①血细胞分析:通常急性大量出血后患者均有失血性贫血,但在出血早期,患者血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化;上消化道大量出血2~5h,白细胞计数可升高达到(10~20)xl09/L,血止后2~3d可恢复正常。但伴有脾功能亢进的肝硬化患者,白细胞计数可不增高。②肝功能:能够帮助评估患者的病情和预后。③肾脏功能和电解质:上消化道大量出血后,由于大量血液分解产物被肠道吸收,引起血尿素氮浓度增高,称为肠源性氮质血症。血尿素氮常于出血后数小时开始上升,约24~48h达高峰,3~4d后降至正常。若活动性出血已停止,且血容量已基本纠正而尿量仍少,同时伴有尿素氮居高不下,则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭的可能。④凝血功能:判断是否存在原发凝血功能障碍或继发因素。⑤血型:即使病情稳定的急性上消化道出血患者也应当建议测定血型,以备不时之需。⑥心电图:能够帮助除外心律失常和急性冠脉综合征引起的低血压,也可以帮助诊断由于低血红蛋白而诱发的急性冠脉综合征。⑦胸片:除外肺炎(特别是误吸引起的吸人性肺炎)、肺水肿;⑧腹部超声:明确肝、胆、脾等脏器情况。

 

2.2.4病情严重程度的评估急性上消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关,但真实的失血量在临床上却难以确定。患者呕吐物中常常混有胃内容物,黑便中除了血液还有粪质,另外每个消化道出血的患者都会有部分血液贮留在胃肠道内未排出,故难以根据呕血或黑便量准确判断真实出血量。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量,休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标之一,见表2。

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