 美国现行临床实践中30％的诊查和治疗是重复的不必要的。美国内科学委员会发起明智选择（Choosing Wisely）行动。同时，提倡患者要参与医疗决策，即Shared Disicion Making(SDM)—共同决策。要告知客观科学的信息，以培养提高患者参与决策能力。 我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来，与公众与广大患者沟通。
不少患者看到心电图上报告“窦性心律不齐”时，误认为自己有了心律失常。实际上，窦性心律不齐不但正常而且健康。 我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。心脏的电兴奋由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿，窦房结活动的频率受自主神经（交感和速走）神经控制，就像中医讲的阴阳。交感兴奋时心率就快，迷走兴奋时心律就慢。白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、咖啡时交感兴奋，窦房结的电活动就加快。安静、入睡时窦房结电活动就减慢。甚至一呼一吸，交感迷走就会交替兴奋，吸气时窦性心率就稍快，呼气时窦性心率就减慢。 因此窦性心律不齐是正常健康的表现，而非心律失常。
早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状，体检或因其它病就诊时偶然发现。 早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者，24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多，孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多，症状可能与早搏有关，也可能与焦虑有关。因对早搏不了解，或医生对早搏未做解释或者错误解释。 早搏可见于正常心脏，也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病，也不具有独立的风险。 没有心脏病的早搏，最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏，应治疗基础心脏病而不治早搏。 CAST研究显示，有心肌梗死、左心室功能受损的患者，越积极用抗心律失常药物，猝死越多。 早搏不要轻易被射频。一定慎重。
看到心电图上报告窦性心动过缓，有的患者也会紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。 人的一生，无论白天黑夜，工作或入睡，心脏都在不停跳动。心率慢一些，让心脏不过劳，有益于心脏的健康。大家都知道，长期坚持有氧运动的人更健康，他们的心率也比较慢。 值得注意的一个有趣现象是：无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟500次，寿命两年；乌龟心率每分种6次，可活八百年。 只要无不适的症状，心率静息时每分50+次，甚至47-48次不必紧张，不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。
24小时动态心电图（HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者，做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，60除以2就是每分钟最慢心率30次；如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。 过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。
我国需用他汀的患者80％左右用药前的“坏胆固醇”（LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇）水平低于130mg/dl。 除了少数用药前基线胆固醇水平很高，如家族性胆固醇增高的患者外，大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。 他汀的常用剂量为： 瑞舒伐他汀5-10mg； 阿托伐他汀10-20mg； 辛伐他汀20-40mg； 普伐他汀20-40mg； 氟伐他汀40-80mg； 血脂度800-1600mg 使用最大剂量不但不必要，而且有明显的安全隐患。最大剂量他汀所致肝酶增高为常规剂量的6倍；引起新发糖尿病和肌病（含最严重的横纹肌溶解）的风险也会增加。 美国最大剂量的他汀与常规剂量的他汀价格一样，而中国的最大剂量他汀价格为常规剂量的4倍。花钱多，不获益，买风险。
心房颤动患者发作不频繁，症状不明显，尤其老年人的持续性房颤，不需射频消融治疗。 德国著名心脏专家Kuck教授公布的信息：阵发房颤消融成功率50％，持续房颤消融成功率40％，永久房颤消融成功率30％。 成功的定义：消融后1年不需服抗心律失常药物，无心房颤动、心房扑动和房性心动过速。 很多老年人的房颤无任何症状，心室率也不快，不需消融，也不需要用抗心律失常药物。主要应预防卒中，用好华法林。有条件也可选新的抗凝药物。
血液粘稠度很容易被老百姓关注。“稀释血液”成了一个荒谬的大市场：各种保健品、洗血、定期输液、稀释血液。很多老年人换季时去医院打点滴，点的不是糖就是盐，再加上树皮、草根、树叶做成的东西放到输液瓶里，“五彩缤纷”，这安全吗？真的很不安全！也没有效果。 解决“血粘稠”最可靠的方法是降血糖，降血脂，降血压，多饮水，多运动。
“维生素E软化血管”的信息传播家喻户晓。近20年来，一系列的临床大规模研究显示，维生素E与安慰剂对比不减少脑卒中和冠心病。 维生素不是不必要，而应从多样食品蔬菜水果中获得。不一定吃药片或胶囊。
对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压，要慎重对待。 目前高血压有多种有效治疗药物，又出现众多新老复方降压片（单片复方制剂）。做好高血压的患者管理，改变不健康生活方式，尤其是运动减盐，用好降压药物，大多数高血压患者可把血压控制好。很少会看到我上世纪70年代刚从北医毕业工作时可经常看到的急进型高血压和恶性高血压。我国高血压控制率低的根本原因不是缺少降压药物，而是缺乏管理。 高血压的发病机制复杂，原因不明，绝不仅仅是交感兴奋单一机制。如何界定难治性高血压？临床上导致血压波动不稳定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年见到的对血压的过度关注；还有患者依从性低不服药或者自行服药（医生处方了三种降压药，患者回去读完说明书，怕副作用，只服用了1-2种，血压不能降低）等等。技术可探索，不可一哄而上。交感神经兴奋无处不在，如村村点火，处处冒烟，好像“鸡血疗法”又回来了。 要重视高血压的自我管理。做强基层，把高血压管在社区，开展健康教育，提高广大高血压患者自我血压管理的能力。 我常常讲，不是我们能做什么，关键是如何对患者更好。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！“明智选择”行动和提倡患者参与决策，体现以患者为中心，对于减少医疗资源浪费，提高医疗质量，进而实现医患和谐和社会和谐必将起到积极的作用。 |
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