患者坠床需要好好分析与总结，科内护士要充分认识到保障病人安全是第一位，疾病分析，硬件设施上分析，病人、护士人员上分析，导致病人坠地床的要因是
什么？作为管理者重要的是思考如何预见性的减少病人伤害事件各科室不良事件解析：留置针穿刺后导致液体外渗，在手术室的特殊性，护士如
何第一时间内发现，穿刺的护士在进行操作时是否顺利每一例事件的发生，都有它的个性化，后果的预测各科室不良事件解析：管道护理的标
准与要求，外科病房建立管道护理手册，常用管道进行标准化培训，对实习护士，带教老师作好评估各科室不良事件解析：不良事件II级事件
导致病人伤害，我们对这样的病人是不是就无能为力了了？各科室不良事件解析：配药错误，分析环境，分析时段，分析配药的护士，双人核对
的督查，配药时的制度与标准，科内进行配错药统计，分析发生的时段，人群，如何预防各科室不良事件解析：分析人是不是注明人名，分析特
点，实习护士，分析药物，盐水与甘露醇长得像吗？主要的药理作用，错用的后果各科室不良事件解析：外2016.104QQ
D在在在在在在护理管理制度培训——患者不良事件报告及管理制度护理不良事件报告及管理制度定义报告的意义类别程度分级
报告的原则报告形式报告奖罚机制报告与管理防范措施护理不良事件定义是指与护理相关的损伤，在临床护理过程中任何可能影响病人
的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件，以及影响护理工作的正常运行和医务人员人身安全的事件。护理不良事件包
括护理事故及护理差错。护理不良事件报告的意义1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生
,保障病人安全2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患,不断
提高对风险及安全事件的识别能力。3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。上报不
良事件的类别护理不良事件的严重程度分级Ⅰ级事件（警告事件），包括：（1）非预期发生的死亡（2）非疾病自然进展过程中造成永久
性功能丧失（3）错误的手术（部位、术式、病人）（4）严重的输血反应（5）严重的药物不良反应（6）严重的用药错误；（7）手
术前后诊断明显不符；（8）中度、重度麻醉和镇静使用过程中的不良事件或不良反应；（9）其它意外事件如感染性疾病的爆发。Ⅱ级事件
（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误
事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事
实，也称为近似错误。?护理不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本
人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
护理不良事件的报告形式上报形式以个人或科室为上报单位，有以下几种：1、口头报告：发生护理不良事件后，护理人员（知情者）可以口
头向护士长、护管会及护理部报告。严重护理不良事件时，应立即向护士长、护管会、护理部口头报告事件情况节假日应向护理部值班护士长
报告。2、网络报告：护理人员（知情者）登陆OA，填写《不良事件报告表》电子表格。护理不良事件报告奖罚机制1、
及时上报未造成不良后果的护理不良事件原则上不予惩罚；对后果严重或有患者投诉的护理不良事件，按相关规定予以处理；2、对阻止重大安全
事件的报告者予以一定金额的现金奖励；3、积极主动上报护理不良事件的个人或科室，对不良事件提出建设性意见的科室或个人，予以奖励；
4、隐瞒不报经查实，按情节轻重给予处罚；引发的纠纷或事故按《医疗纠纷医疗事故条例》处理。护理不良事件报告与管理1、发生护理不
良事件后处理：当事人应立即报告值班医师、护士长；评估事件的性质及程度，对患者或家属身心的影响，并积极采取抢救措施，尽量减少或消除不
良后果；在规定的时间内完善各种记录，妥善保存有关的物品、药品器械等，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。2、不良事件的报告程序：1）
当事人口头向科室护士长上报，科室护士长24小时内向护管会及护理部上报；2）在24小时内登陆医院局域网，据实填报电子版《不良事
件报告表》。3、护理不良事件发生后，科室在72小时内组织全科有关人员进行讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，明确个人原因及
系统原因，制订切实可行的改进措施，并做好记录，以提高认识，吸取教训。4、各科室建立《护理不良事件登记本》，每周登记。5、护理部
组织人员到科室现场调查并定性，每季度对护理不良事件进行汇总、讨论，制订防范措施，督促科室改进工作，并在全院分享学习。护理不良事
件防范措施1、护理人员上班时，注意力应高度集中，不做与工作无关的事情，以免分散注意。2、护士长排班后，护士不得随意代班或换班，
特殊原因需换班时由护士长统一安排。3、严格落实岗位责任制，按要求巡视病房，观察病情变化，在诊疗护理中，遇到疑难问题，及时请示上级
医生，避免贻误抢救诊治时机4、严格交接班制度，对于危重、手术、特殊检查、新患者等应做好床边交接班，做到病情、治疗、护理交接清楚，
下班前自查本班工作完成情况。5、对病房护理急救设施进行规范管理，保持急救设备处于备用状态6、注射药、口服药、外用药分开存放，标
识醒目；高危药品单独存放。7、严格执行操作规程、护理常规，落实分级护理。执行各项护理操作前，认真履行告知义务，对新业务、新技术、
有创操作等需按规定履行签字手续。8、认真准确执行“三查七对”和医嘱查对制度，坚持每日查对医嘱，护士长每周参加查对医嘱2次，有记录
。9、对药物过敏者，应告知患者和家属，并在临时医嘱单上和腕带上做好标识，予以提醒；做药物过敏试验时，应准备药物过敏急救盘。10
、非抢救患者一律不执行口头医嘱；抢救患者执行口头医嘱时，需复述核对后，方可执行。11、带教老师对学生做到放手不放眼，实习学生在给
患者做任何操作前，应经老师核对和允许，老师在旁指导，方可执行。付俊丽2016年5月2016年5月不良事件5月共发生不良
事件7例不良事件分级按区域分内科2例占29%外科3例占42%本月分布较平均，各区域均要注意，防范安全事件Ⅲ级4
例占57%Ⅳ级3例占43%外围2例占29%内科2例占29%外科3例占42%发生时间段并非晚夜间才是不良
事件发生的高危时段，不按流程规范进行工作是不良事件发生的主要因素。任何时段都要严格执行各项制度、流程，否则白班也是不良事件的“高危
区”N0护士4人占57.2%N3护士3人占42.8%护士资质本月责任护士出现两极分化，故除关注科室低年资护士的
安全意识，对高年资护士应防止出现职业倦怠。白天6例占85.71%晚间1例占14.29%事件类型本月用药不良事件较
突出，介入恢复室和15楼的2例用药不良事件与送错手术患者的共性问题是：核对制度没有落实到位；湿化水过期、CCU围术期护理，28楼用
药事件均源于交接班及巡视落实不佳。相关科室护士长应加强科室核心制度的落实、对重点流程加强督查。送错手术1例占14.28%用药
事件3例占42.88%跌倒事件1例占14.28%湿化水过期1例占14.28%围术期护理1例占14.28%我们的改进介
入恢复室之用药事件：与医疗沟通，规范医嘱开列要求的同时，科内新护士强化培训及夏令营增加心血管用药外常用药物的学习。12楼之跌
倒事件：将心房血栓、粘液瘤作为疾病危险因素评分项加入到跌倒高危表中；血栓高危患者床头悬挂“限制活动”标识。内科监护室之围术期护
理：编写交接口诀，让护士轻松记忆，严格执行（交接口诀：接呼机，系寸带；指脉氧，要在先；校血压，接心电；看伤口，摸足背；撤污单，看皮
肤；置软枕，充气垫；约肢体，理导线；换敷料，妥固定；各管道，紧密连；双上肢，约束好；除颤仪，备床旁；复检查，再离床，再记录。）
我们的改进多部门参与，预防跌倒1、及时上报（24小时内电子上报）2、注明当事护士级别，便于汇总分析3、III级事件
需要科室用鱼骨图进行分析，但1个月内本科室内出现同类别IV级事件，同样需要进行鱼骨图进行分析。4、每月底，品管会将不良事件汇总表
发到各责任科室护士长新OA，各位护士长将科室安全讨论后的最终改进措施填写完全（具体措施）。关于不良事件上报及改进解析：问题
交待不清，鱼骨图分析不妥，改进措施无操作性。（是什么时候做治疗，做什么治疗，什么级别的护士，是流程、常规、制度，没执行还是没有相
关的流程、常规、制度，护士长是如何可操作性的管理与监控）各科室不良事件解析：自行拔管要好好分析，不是我们宣教了就没有问题了各
科室不良事件解析：患者输液后有头晕、大汗淋漓的现象，有跌倒的风险。原因明确不用分析，血压低如何观察，主要讨论的问题是什么？各科
室不良事件解析：漏测血糖,医嘱为什么未执行，从人、机、物、法、环五个方面进行分析，当值的责任护士，交接班时是如何交接的，为什么是
在查护理记录单时发现，可以进行提前预防和干预吗？各科室不良事件解析：药液外渗的原因分析：患者血管的情况，静脉用药的药理特性，从人、机、物、法、环进行分析，拿出具体可操作的措施，流程及规范，形成标准化，让科内护士去严格的执行标准化的内容。表扬各科室不良事件解析：实习生的管理问题，实习生的礼仪行为要求，带教老师是如何进行带教的，在实际的工作中有没有严格要求，科内有实习生的行为准则吗？没有就制定，有，没有执行就要加强培训了。护士长关注实习护士各科室不良事件解析：外 |
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