|
沈 涛 (山东中医药大学 2006级硕士研究生 山东济南 250355)
指导教师 [摘要]咳嗽一症虽多责之于肺，但却不止于肺。咳嗽多喉痒而咳，顽固难治者，在宗《景岳全书》“咳证虽多，无非肺病”之旨时，不忘《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之论，在诸方无效之时，思近贤秦伯未“治肺止咳，佐以调肝”之说，咳证虽顽，无有不治也。 [关键词]肝咳；理论基础；临床表现；病案举隅 咳嗽为肺系疾病的主要症状，但其他脏腑功能失调亦可累及肺，而出现咳嗽。正如《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。咳嗽一症虽多责之于肺，但却不止于肺。咳嗽多喉痒而咳，顽固难治者，在临床中用调肝之法其效甚佳。 1.肝咳的理论基础 《素问·刺禁论》曰：“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”。肝气从左升发，肺气由右肃降，肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅，气血的调和起着重要的调节作用。正如清代医家叶天士《临证指南医案》所提到的：“人生之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，肺病主降曰迟，肝司横逆曰速”。故如果左强右弱，肝升太过，木火升腾无制，必致肺降失职，肺气上逆则咳嗽。同时，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……上入颃颡……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”从而可以看出肝肺通过经络相连，肝气升发太过，气火循经上逆，则为咳嗽，肝气郁结不畅，亦会影响肺之肃降，从而诱发咳嗽。咳嗽治肝自古有之，《诸病源侯论·咳嗽诸病侯》中有十咳[1]之称，明确指出了咳嗽与肝的密切关系，明·龚延贤的《万病回春》更有“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”之说，清·叶天士《临证指南医案》中论述肝咳有12例[2]之多，近代名医秦伯未则明确提出：“治肺止咳，佐以调肝”。[3] 2.肝咳的临床表现 《素问·咳论》指出：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”。即咳嗽同时伴有肝经的症状，可见胸闷善叹息，胁肋撑胀满痛，痛甚不得转侧。此类咳嗽多不伴有发热恶寒，全身酸痛，鼻塞流涕等外感症状。从发病时间上看，《素问·金匮真言论》曰：“肝者，罢极之本……通于春气”，《 素问·藏气法时论》曰：“病在肝者，愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春”。《素问·藏气法时论》曰：“肝病者，平旦慧，下脯甚，夜半静”。故肝咳多发于春季，或者逢春秋咳嗽加重，在夏季痊愈或减轻。多在午后至前半夜，子时后渐趋平静。从发病原因看，多与情绪波动有关，常因生气恼怒诱发或加重，亦有长期熬夜耗伤阴血而诱发或加重者。从咳嗽的症状看，多呛咳、顿咳、喉痒而咳、痉挛性咳嗽，干咳少痰或痰中带血，咳声响震如雷，咳而面红目赤、青筋暴露，甚则自觉胸胁振痛。 3.临床病案举隅 例1.男，40岁，因咳嗽10年，加重1月，于2006年12月6日求治于张庆祥教授。素有咳嗽病史，冬春季加重，查示：慢性支气管炎，且经中西药治疗咳嗽未减，近因天冷诱发。现干咳无痰，咳久则咽痛，咳时连及胸部钝痛、头两侧太阳穴疼痛，以晨间咳甚，饮食睡眠可，大便质干，日一次，小便调，脉浮滑，重按细弦。证属肝郁脾虚，湿浊内阻。治以疏肝理气，健脾祛湿。处方：柴胡6g，炒白芍12g，当归10g，党参15g，苍白术各12g，茯苓12g，姜半夏9g，陈皮9g，天麻9g，香附9g，木香9g，砂仁6g，生甘草3g，菟丝子12g，水煎服，日1剂。12剂后，咳嗽减，惟干咳晨起甚，甚则干呕，吐白沫，咽痛头胀，遇烟尘干咳甚，身倦乏力，心烦易急，咽红赤不肿，矢气多，大便质稀，日一次，舌红苔薄白，脉细数弦弱。证属肝郁脾虚，气阴两虚。治以疏肝健脾，益气养阴。原方去苍白术、菟丝子、天麻、木香、砂仁，加百合、炒枳壳、桔梗、炙枇杷叶、川贝、五味子，水煎服，日1剂。服上方7付后，诸症皆有减轻，停药一周，因生气诱发晨起阵咳，偶有少量痰，质稀色白，咳时有咽痛、头胀，大便成形，日行1～2次，舌红苔薄黄（染苔），脉浮滑。上方去茯苓，加炒栀子、炙紫菀，6剂后，停药一月余症大减，惟咳嗽偶作，大便仍干，饮食睡眠正常，小便调。上方去五味子、炒栀子、炙紫苑，加苏子、全瓜蒌。水煎服，日1剂，12剂后，病情稳定，咳嗽未作。 按：《类证治裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”《医学发明》则指出：“如肝之积……积在胁下……久不愈，令人发为咳逆，连岁不已”。清·何梦瑶在《医碥》中提出：“肝咳无痰，……不得志之人多有之，用苦梗开之，逍遥散更妙”。今人夏氏指出“治肝止咳”之法[4]，滕氏则用“升降气机法”治疗咳喘[5]，均指出了肝肺在生理病理上密切联系。随着生活节奏的加快，人们的生活压力也随之日涨，由于情志不畅，肝失疏泄，循经阻肺气宣降，从而诱发宣降治节失权之咳嗽。此时，若单纯一味宣降肺气，而置肝失疏泄于不理，犹如扬汤止沸；唯疏肝理气宣降气机，方可釜底抽薪，药到病除。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”， 明·李中梓《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故肝咳化痰需健脾，不但可以防患于未然，又合中医“治病求本”的特点。故老师法从疏肝健脾，降气化痰，用药月余十年顽疾从此斩断穷根。 例2.男，52岁，因咳嗽半年余，多方治疗无效，于2007年7月25日求治于齐向华教授。半年前因感冒诱发咳嗽等症，感冒愈后自觉咽痒而呛咳无痰，咳声响震如雷，咳而面红目赤、头胀痛、恶心，甚则自觉胸胁振痛。伴胸闷，夜间多梦，下肢酸软，舌淡红苔黄，脉弦紧。证属肝阳上亢，肺热气壅。治以镇肝熄风，泻肺清热。处方：龟板（先煎）30g，钩藤30g，白芍30g，天门冬20g，川牛膝30g，生龙牡各30g，桑白皮30g，地骨皮20g，代赭石30g，柏子仁15g，当归15g，熟地20g，枣仁20g，麦冬30g，茵陈12g，川楝子9g，水煎服，日1剂。12剂后，干咳明显减轻，无头胀、胸闷、恶心呕吐等症，唯思虑过多则咽痒干咳，多梦，双下肢酸软，舌暗红苔薄黄，脉涩数干。上方去代赭石、川楝子，加女贞子、旱莲草、百合、玄参，水煎服，日1剂。12剂后，病情稳定，咳嗽未作。 按：肝为风木之脏，相火寄之。肝阳亢盛，风阳上旋，“肝阳化风，旋拢不息，致呛咳无期”[6]，治当“镇补和阳熄风”[7]。清·王九峰在《王九峰医案》中指出：“肝脏阴虚阳僭，是以呛咳”。近代医家张锡纯在治疗肝咳时，认为“肝中所寄之相火，因肝木横恣，更挟虚热而刑肺……方用生怀山药一两，玄参、沙参、生白芍、柏子仁各四钱”[8]。《丁甘仁医案》则曰：“肺若悬钟，撞之则鸣。水亏不能涵木，木叩金鸣”，治疗宜“壮水柔肝，清养肺气”[9]。今人吕氏在《施今墨对药》中提及：“每遇伤风感冒，初期或将愈时，有咽痒咳嗽等症者，祝谌予老师常嘱患者以本组（钩藤、薄荷）对药泡水代茶饮之，效果甚佳”。李氏用此药对言疗效颇显，其言：“钩藤，清热平肝、镇痉熄风之味，薄荷，清热解表、清利咽喉、疏肝解郁之品，二药合用，……取其平肝熄风，镇痉止咳之功”[10]。故齐老师以镇肝熄风汤合泻白散急以清热平肝，镇痉熄风。二诊时咳缓热减，脉干，肺肾阴虚之象明显，故加女贞子、旱莲草滋肾阴，百合、玄参养肺阴，共奏养阴止咳之效。 4.结语 在治疗迁延不愈，久咳不止，顽固不化的咳嗽时，宗《景岳全书》“咳证虽多，无非肺病”之旨时，不忘《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之论，在诸方无效之时，思近贤秦伯未“治肺止咳，佐以调肝”之说，咳证虽顽，无有不治也。 [参考文献] [1]巢元方.诸病源侯论[M].北京:人民军医出版社.2006：162 [2] [6] [7]叶天士.临证指南医案[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:60-62 [3]秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社,1978:100 [4]夏以琳,邵长荣.治肝止咳法[J].黑龙江中医药,1995.(5):1 [5]滕美林.咳喘治疗之我见[J].山东中医杂志,1994.(13):2 [8]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,1985: 528. [9]丁甘仁.丁甘仁医案[M]. 北京:人民卫生出版社,2007: 82 [10]李勇,葛淑芬. 咽痒、频咳治从肝风浅析[J]. 四川中医,2005.23(9):23 作者简介： 张庆祥（1964--），男，汉族，山东沂源人，医学博士，教授，主要从事中医藏象学说的理论及临床研究。 沈涛（1982—），女，汉族，山东龙口人，现就读于山东中医药大学，2006级中医基础理论的研究生。 |
|
|
