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采用腰椎穿刺、脑室或腰椎穿刺持续引流清除蛛网膜下腔积血，尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段[103-104]。若已明确CVS的诊断，则应尽早进行治疗，常用的药物治疗方法主要包括钙通道阻滞剂、法舒地尔、镁剂等。当通过药物治疗,患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时[105]，应立即行DSA检查。根据脑血管痉挛的严重程度给予相应治疗，主要包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张两种办法，二者可单独或联合使用。Zubkov等[106]首先提出使用球囊成形术治疗脑血管痉挛。有多个临床研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛患者，60%～80%患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善[107-108]。而对于那些球囊不能达到的血管，也可通过导管注入血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种，主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制剂小规模的使用[111]，而罂粟碱由于其神经毒性，使用频率已经逐渐降低[112]。使用血管扩张剂进行灌注治疗的主要缺陷在于其临床疗效持续时间短，虽然有多个队列研究证实灌注治疗后患者的造影结果和临床症状有改善，但相关结论仍有待多中心大样本随机对照试验证实。
2、推荐意见：（1）aSAH后脑血管痉挛发生率高，处理破裂动脉瘤后，引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段；（2）症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损，推荐行脑血管造影检查和（或）血管内介入治疗，包括球囊成形术和（或）动脉内抗痉挛药物灌注术。
五、血管内介入治疗后影像学随访策略
1、背景和证据：颅内动脉瘤血管内介入治疗后长期稳定性如何是目前亟待明确和解决的重大问题与挑战。多项研究表明，血管内介入治疗颅内动脉瘤的复发率高达20.8%～36%[88,91]。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后，但复发率仍高达12.9%～27.2%[77,79,88]。一项关于ISAT研究数据再分析显示，1 096例经介入治疗并随访的动脉瘤中，191例进行了再次治疗，其中94例为与动脉瘤复发或再出血相关的晚期再治疗，平均再治疗时间20.7个月，最晚再治疗时间6.7年[83]。此外，颅内动脉瘤患者由于遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素，新发及多发动脉瘤的可能性大[113-114]。因此，对于颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访，以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。
颅内动脉瘤的复发率和复发时间与动脉瘤的性质、大小、形态以及即刻治疗结果等因素密切相关，因此随访策略亦应个体化。随访方法主要包括CTA、MRA和DSA，由于栓塞材料的伪影较大，CTA并不适用于介入治疗动脉瘤的随访[5]；多个研究报道[115-117]提示，采用1.5 T CE-MRA（增强MRA）和3.0 T TOF-MRA（时间飞跃法MRA）均可以准确进行介入治疗后的动脉瘤随访，与DSA随访结果相比差异无统计学意义。当然DSA仍然是金标准，一旦MRA检查发现异常或可疑时，必须行DSA复查，以明确是否需要进行再治疗。而对于随访周期，通常来说，对于一个治疗方法疗效的评价必须包含短期、中期和长期的随访结果，因此，对于大多数患者推荐行6、12及24个月的影像学随访，随访方式以DSA为佳。但考虑到DSA检查的有创性，患者临床依从性较差，可考虑先行增强MRA检查，必要时行DSA，但在随访过程中必须至少有1次DSA随访，以避免MRA的假阴性结果。此外，无创MRA检查也使动脉瘤患者的终身随访成为可能。
2、推荐意见：（1）动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化，推荐在治疗后6~12个月行DSA影像学随访；（2）动脉瘤存在远期复发和新生等问题，接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访；（3）CE-MRA或高场强的TOF-MRA（≥3.0 T）可以取得与DSA类似的影像学结果，建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段，如检查结果不确切,建议进一步行DSA检查。
六、血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证
1、背景和证据：随着我国神经介入事业的飞速发展，越来越多的人员开始从事神经血管介入工作。但是各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异，治疗效果也有明显区别。美国一项针对31 476例2003年出院的非创伤性aSAH患者的调查性研究表明，不论是微创手术夹闭还是血管内弹簧圈栓塞，城市教学医院动脉瘤治疗的病死率远低于城市非教学医院（OR值=1.62）和乡镇医院（OR值=3.08）[118]。一项针对老年患者的血管内治疗的研究表明，低级别医院较高级别医院的病死率也明显增高（P＜0.001），其致残率也逐渐增加（45%）[119]。既往研究也显示，在美国82%的医院每年收住入院的aSAH患者＜19例，而年收治aSAH患者不足10例的医院与年收治>35例的医院相比较，aSAH患者30 d的病死率明显增高，分别为39%和27%，优势比为1.4[120]。因此，血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低，将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后[120-122]。
在我国，高水平教学医院数量有限且多集中在大城市，但我国人口数量庞大、分布范围广，大部分患者都没有条件及时赶到高水平医疗中心接受治疗，因此进一步普及血管内介入治疗颅内动脉瘤技术显得尤为重要。中华人民共和国卫生计划生育委员会办公厅已于2012年制定并颁布了《神经血管介入诊疗技术管理规范》，对开展神经血管介入诊疗活动的机构应具备的硬件条件、人员配备、技术管理和医师资格、培训标准和内容等进行了规定。必须以该规范为指导，执行严格的资格认证体系，培训更多能够胜任颅内动脉瘤血管内介入治疗的专科医师，同时对有条件进行神经血管介入手术操作的医院进行规范化培训和管理，以保证基本的治疗效果，降低手术相关残死率。与此同时，建立严格的准入和资质评价体系，能够在为患者提供更可靠的诊疗服务的同时，也保证了有资质的医院和医生能够得到足够的治疗经验。此外，颅内动脉瘤神经介入治疗技术发展迅猛，神经介入治疗医师必须积极参加中华医学会认可的在职继续教育培训项目，以确保其知识更新和治疗的一致性 [19]。
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