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专家论坛 :经腹腔路径腹腔镜肾上腺切除术手术技巧与要点(蒋绍博教授) 蒋绍博（山东大学附属省立医院泌尿微创中心，济南，250014）  作者简介：蒋绍博，山东省立医院泌尿微创中心副主任，副主任医师，副教授，硕士生导师。擅长于肾上腺腔镜手术，主编《微创高血压外科》。 ABSTRACT: Laparoscopic adrenalectomy has been the gold standard for surgical treatment of adrenal diseases. Trans-peritoneal laparoscopic procedures offer large operative space with good exposure, clear anatomic landmarks and short learning curve, avoiding establishing retroperitoneal space. This article mainly discusses the operation steps, surgical techniques and key points, treatment and prevention of common complications. For patients with abdominal surgery history, obesity, large-sized adrenal mass or other high risk factors, experienced surgeons can still achieve good results by trans-peritoneal approach. KEY WORDS: transperitoneal approach; laparoscopy; adrenal surgery 摘要：腹腔镜肾上腺手术已成为肾上腺外科疾病治疗的金标准。经腹腔路径腹腔镜肾上腺切除术操作空间大，解剖明确，避免人为创造腹膜后间隙，学习曲线较短。本文主要探讨经腹腔路径腹腔镜肾上腺切除术的主要手术步骤、各步骤中的手术技巧、要点及相关并发症的预防处理。对于合并既往腹部手术史、肥胖、大体积肿瘤等高风险的患者，熟练的术者行经腹腔路径腹腔镜肾上腺手术同样可以达到良好的治疗效果。 关键词： 经腹腔； 腹腔镜； 肾上腺手术 1992年GAGNER等[1]首次报道了腹腔镜肾上腺切除术，1994年, 李汉忠等[2]首次报道应用腹腔镜肾上腺切除8例。经过20余年的发展，目前腹腔镜肾上腺手术已成为肾上腺外科的标准治疗方法。国内学者多采用经腹膜后途径，张旭等[3]对后腹腔镜解剖性肾上腺切除术进行了临床研究和系统的阐述。笔者所在泌尿外科中心在全国较早开展各类型经腹腔路径泌尿外科手术，尤其在肾上腺微创外科方面，迄今已有逾3 000例的经验，经腹腔路径肾上腺切除手术操作空间大，目标明确，下面就将这一手术的技巧与要点做一介绍。 1 手术方法 先以经腹腔路径左侧肾上腺切除术为例。 1.1 手术体位 采用完全健侧卧位。脐部对应手术床折点，头低脚低折刀位以充分拉伸腰部，暴露手术区域。 要点：与升高腰桥相比，折刀位更能暴露腹腔手术空间，避免抬高的腰桥对术野挤压干扰。 1.2 穿刺点的选择及气腹建立 第一穿刺点位置固定，多位于锁骨中线肋缘下，紧贴肋缘。多采用Veress气腹针于第一穿刺点建立气腹。该部位有肋弓支撑，力量对抗性好，腹壁层次清晰，较少有肠粘连。第二、三穿刺点多与第一穿刺点成等腰三角形，穿刺点间间距大于5 cm。 要点：因为肾上腺区在腹腔内偏上，第一穿刺点应紧邻肋缘，否则气腹建立后该切口位置会随腹部膨隆而下移，致整体穿刺位置偏向足侧，从而造成操作时器械行程过长，增加手术难度。 1.3 暴露肾上腺区 常规沿Toldt’s 线切开结肠脾曲处后腹膜，沿肾周筋膜与结肠系膜间的无血管间隙游离，将降结肠向下剥离，并沿该间隙向上游离，打开脾脏外侧脾肾韧带、脾膈韧带直至将脾脏完全掀起。暴露肾上极处肾上腺区。 要点：经腹腔路径探查多数患者可能有结肠的轻度粘连，手术可以一并游离松解粘连。相较于肾脏手术，结肠旁沟不必向下切开过多，只需下翻游离肾脏上极处结肠即可。下翻结肠时需注意避免伤及胰尾，对于肥胖患者尤为要注意。注意于肾前筋膜前方游离肠道。 暴露左侧肾上腺区的关键前提是要将脾脏外侧后腹膜打开直至将脾脏完全掀向头侧，解剖标志为切开后腹膜直至看到胃底。腹腔镜手术常规不需要术前胃肠减压，在无法完全掀起脾脏时要考虑是否麻醉师在麻醉诱导呼吸时胃部胀气，胃胀气阻挡脾脏，致使脾脏无法向头侧掀起，必要时可以手术台上插胃管减压。对于初学者可以术前准备好胃肠减压，以避免出现上述问题。打开脾外侧后腹膜时注意沿脾脏方向向上向内打开，这样既有利于脾脏的掀起，也不会伤及膈肌造成气胸。 1.4 游离并切除肾上腺 充分掀起脾脏后，打开肾上极内侧肾周筋膜即可暴露左肾上腺区。通常可以先行分离肾上腺肾侧缘，该层面没有重要血管，可以先行游离该层面。对于肥胖患者，可以游离出肾上极内侧后，紧贴肾上极将左肾上腺连同周围脂肪一并游离。肾上腺底侧与腰大肌表面间存在天然间隙，继而游离肾上腺底侧面直至以看到腰大肌表面为解剖标志，从而将肾上腺底部钝性游离，再游离肾上腺脾侧缘后可以将肾上腺远端提起，继而方便暴露中央静脉并最终完全切除肾上腺。这种先行游离周围，最后处理中央静脉的“逆推法”便于初学者学习及常规开展，不容易造成肾蒂血管损伤等并发症。 要点：①经腹腔路径肾上腺手术的优势在于直奔目标，一旦暴露肾上腺，解剖关系确切，技术熟练者不必拘泥于固定的解剖层面及解剖顺序，便于手术操作。经腹腔路径便于辨认肾上腺，就腔镜解剖学来说，肾上腺位于肾脏内上方，紧邻肾蒂；而非肾上极上方，初学者应注意从肾蒂内上方层面寻找，而不是从肾上极处寻找。②游离肾上腺需严格在肾周筋膜内进行，尤其是脾侧面要避免切开到膜的对侧，一旦打开这层“窗户纸”，就如同打开了潘多拉宝盒，会看到脾动脉等解剖结构，严格于该层界面内游离就会避免损伤脾蒂及胰尾。③技术熟练术者也可以先直接暴露并离断中央静脉，再行“顺推法”切除，也有学者称为解剖性经腹肾上腺切除术。因为肾上腺周围组织固定，直接游离暴露中央静脉有可能造成出血，视野不清等风险。若准备直接暴露中央静脉，应充分将结肠下降，打开肾静脉前方肾前筋膜，暴露左肾静脉，于生殖静脉在左肾静脉入口对应方向寻找肾上腺中央静脉，同时肾动脉往往紧贴中央静脉，应注意避免损伤肾动脉这一严重并发症。 1.5 经腹腔路径右侧肾上腺切除术的不同点 1.5.1 第四操作通道 由于有肝脏遮挡，行经腹腔路径右侧肾上腺手术通常要在第一穿刺通道下方，紧邻肋缘剑突旁建立第四操作通道，由此通道置入带锁扣抓钳由肝下挑起肝脏，锁扣固定于侧腹壁。充分挑起肝脏是能否充分暴露肾上腺区的重要前提。在挑肝前，可以先行游离肝侧缘韧带及下降结肠肝曲。由带锁扣抓钳固定侧腹壁这种挑肝方法简单实用，相较腔镜肝脏拉钩简单快捷，不需要专门拉钩器械，降低肝脏损伤风险，需要注意的是该穿刺通道需与第一穿刺通道间至少间隔5cm以上，以避免器械间干扰。 1.5.2 右侧肾上腺的游离 对于右侧肾上腺手术，通常可先行游离右肾上腺肾侧面及肾上腺底部腰大肌面，这两侧层面同样为乏血管区，便于游离。游离充分后，笔者常常再行游离肾上腺腔静脉侧缘，右肾静脉与下腔静脉的夹角和右肾上腺之间往往存在一天然腔隙，以剥离棒由此钝性剥离，往往能将右肾上腺挑起，便于控制肾上腺。下腔静脉侧遇血管束后需注意不论血管束粗细均用hem-O-lok结扎，避免下腔静脉出血损伤。因为右侧肾上腺往往向肝下内方凸入，此时可以提拉肾上腺，以充分暴露并离断右肾上腺中央静脉，继而完整切除右肾上腺。 要点：①下腔静脉是右侧肾上腺手术最重要的解剖标志。下腔静脉前方往往可以看到十二指肠，下降十二指肠即可暴露下腔静脉。腔静脉损伤是严重的手术并发症，充分暴露下腔静脉可以使术者更安心分离，减少损伤风险。而右侧肾上腺中央静脉由下腔静脉直接发出，往往偏上偏后，而且较左侧中央静脉粗短，注意避免游离时撕脱损伤。 ②笔者建议游离肾上腺时要熟练掌握剥离棒的使用。剥离棒头部较钝，又不像吸引器尖锐，在剥离过程中可以有效避免损伤血管脏器，沿肾上腺周围少血管层面剥离，往往出血极少。在分不清解剖层面时，不要一味使用超声刀切割，应注意钝性分离以避免不必要的损伤。 ③有些患者右侧肾上腺凸入肝下内方很深，这种情况下更要彻底抬起肝脏以充分暴露。尽可能先行控制中央静脉，以减少出血。对于处理凸入肝下内方过深的右肾上腺，游离同样要注意肾上腺与肝内面间的腹膜间隙，一旦损伤该层膜往往会造成肝血管损伤，很难止血。④与左侧肾上腺手术相比。右侧手术暴露肾上腺更容易，解剖定位更便捷，但因紧邻下腔静脉，手术出血损伤等并发症发生率较左侧高。左侧肾上腺解剖不如右肾上腺直观，而且有胰尾、脾脏干扰，但大出血等严重并发症发生率相对较低。可以总结为右侧直观、风险大；左侧步骤相对复杂，风险相对较小。也有学者指出在术中出血量和手术时间上右侧小于左侧。可能的解释为左侧肾上腺接近胰尾和结肠脾曲， 较右侧分离困难， 而且由于脾的血流丰富， 容易造成损伤出血。 1.6 经腹腔镜路径肾上腺手术并发症及其防治 1.6.1 术中出血 肾上腺血供丰富，术中容易发生渗血及小血管出血。术中分离过程中应注意以剥离棒借助肾上腺周围自然间隙，钝性游离，清晰暴露术野。注意辨认肾蒂、下腔静脉等重要血管。一旦发生小的出血，避免盲目止血，应仔细暴露术野，腔镜下肾上腺三组动脉无需专门解剖，一般情况下以超声刀即可处理。肾上腺中央静脉是肾上腺主要血供，需以Hem-o-lok夹确切离断，严重的术中及术后出血往往是中央静脉处理不当所致。尤其是右侧肾上腺中央静脉粗短，位置较深，它的处理是右侧肾上腺手术的难点，应注意充分抬起肝脏，充分暴露下腔静脉，离断中央静脉前充分游离腺体肾侧缘及底部，避免暴力撕扯。 下腔静脉损伤同样是右侧肾上腺手术最严重的并发症。行右侧肾上腺手术需首先明确下腔静脉走行。下腔静脉前方的十二指肠往往容易辨认，一般不会发生损伤。而下腔静脉壁薄，有时充盈不明显，游离时一定注意避免暴力。一旦发生下腔静脉损伤，对于技术熟练的术者，可应用5-0无创伤线于腔镜下行8字或连续缝合，只要缝合确切，不会出现严重并发症。 1.6.2 腹腔脏器损伤 脾脏损伤：左侧肾上腺手术，游离脾脏时脾脏与结肠脾曲或网膜往往存在粘连，若不充分游离，一味的外掀脾脏，往往造成脾门部撕裂伤。对于小的撕裂伤往往无需特殊处理，创面压迫止血纱布后，术后脾脏归位往往可自行止血。 肝脏损伤：右侧肾上腺手术，气腹针建立气腹时偶尔会造成肝脏穿刺伤，这种损伤无需特殊处理。对于凸入肝下明显的右肾上腺肿瘤，游离肝内部分时要注意避免肝脏血管损伤，该部位一旦发生损伤，因解剖位置深，很难止血，有时只能止血纱布填塞加压止血。 胰腺损伤：对于初学者来说行左侧肾上腺手术要注意防止胰尾部损伤。预防的关键是要注意解剖层面。如前所述，行肾上腺游离一定要在肾周筋膜层次内进行，通过筋膜的阻挡，可以有效避免胰腺及脾蒂损伤。一旦术后出现胰瘘，一定要保持引流管通常，应用生长抑素等药物。严重损伤时可考虑进行胰尾的切除。 1.6.3 膈和胸膜损伤 膈和胸膜损伤更多见于左侧。前文提到在游离脾脏时，应顺脾脏方向向上向内切开后腹膜，避免一味向上切割以损伤膈和胸膜。右侧分离肝脏过程中，若打开相应韧带过深、过于靠上可能造成膈肌损伤。术中发现的较小的膈肌损伤多不会造成严重并发症。若损伤较大，可于腹腔镜下予以缝合。方法是嘱麻醉师控制呼吸机充分膨胀肺后，以可吸收线行8字缝合，一般效果确切。必要时术后置胸腔闭式引流管。 2讨论 经典理论认为经腹腔路径手术优势是解剖确切、空间大；缺点是对肠道干扰多，并发症发生率高[4]。因为笔者近十余年来主要以经腹腔路径手术为主，体会经腹腔路径肾上腺手术的最大优势在于操作空间大，手术可以直奔目标。腹腔可以为手术提供良好的操作空间，对于大体积及周围关系复杂的肾上腺疾病优势明显[5]。此外，经腹腔路径手术可以直奔主题，不需人为的寻找并解剖腹膜后间隙，对于熟练的术者可以根据具体病情游离时游刃有余。对于路径的选择，笔者认为主要还是取决于术者对于某种路径掌握的熟练度和术者习惯。 经腹腔路径手术的复杂病例包括肾上腺巨大肿瘤、既往有手术史、肥胖等等。既往肾上腺周围器官手术史的患者腹腔镜手术难度会增加，主要是手术造成的周围组织粘连及正常解剖层次的消失。而肥胖患者因为肾周及肾上腺周围的脂肪常会对手术造成干扰[6]。伴随着腹腔镜技术的进步，上述复杂情况已不再成为手术禁忌，建议术者选择掌握熟练的操作路径行手术。对于肾上腺巨大肿瘤[7]，笔者经验建议一并按嗜铬细胞瘤做充分术前准备，做好术中麻醉师及术后ICU病房的配合[8]。肾上腺巨大肿瘤的血供往往非常丰富，肿瘤周围血管束迂曲，术中应注意确切结扎肿瘤周围每一束血管，保持术野干净，到达肿瘤主要血供血管时需先试行以抓钳暂时夹闭血管，观察患者血压、心率是否剧烈波动，后再以Hem-o-lok夹确切夹闭[9]。必要时应考虑包膜内切除。 当前，泌尿外科微创新技术，如单孔腹腔镜、3D腹腔镜、达芬奇机器人等新技术日益革新[10]，迅猛发展，肾上腺微创外科在这些新技术的帮助下也一定能进一步提高。在发展手术技术的同时，伴随着医学诊断技术的进步，越来越多的既往被认为是“原发性高血压”的患者被诊断出罹患肾上腺疾病等病因，以肾上腺源性高血压为代表的继发性高血压在高血压的临床诊治中占据着越来越重要的地位，作为泌尿外科学的重要分支，我们在提高手术技术的同时，更应注意对于肾上腺源性高血压疾病的病因筛查及诊断，我相信通过我们的努力，传统泌尿外科学领域也势必会发生重大革新，广大泌尿外科学者也势必会在高血压外科这一新天地里有新的作为。 参考文献： [1] GAGNER M，LACROIX A，BOLTE E． Laparoscopic adrenalectomy in cushings- syndrome and pheochromocytoma［J］． New Engl J Med，1992， 327(14):1033． [2] 李汉忠, 臧美孚, 徐大华, 等. 腹腔镜肾上腺肿瘤切除［J］. 中华外科杂志, 1994, 32: 345 -347. [3] 张旭. 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧［J］. 临床泌尿外科杂志，2007，22(8):561-564. [4] NIGRI G， ROSMAN AS，PETNICCIANI N，et al．Meta-analysis of trials comparing lapamscopic transperitoneal and retroperitoneal adrenalectomy［J］ . Surgery, 2012, 30:1-9． [5] Gupta PK, Natarajan B, Pallati PK, et al．Outcomes after laparoscopic adrenalectomy［J］． Surg Endosc, 2011,25(3): 784-794 [6] 李汉忠,张玉石.复杂肾上腺腹腔镜手术的技术探讨［J］.现代泌尿外科杂志，2013,9(18):425-427. [7] 吴大鹏，朱国栋. 直径>6 cm巨大肾上腺肿瘤的腹腔镜手术路径选择:经腹腔入路还是经后腹腔入路? [J]. 现代泌尿外科杂志，2014,19(9):618-620. [8] 汤坤龙,林毅,李黎明.腹腔镜手术治疗原发性醛固酮增多症227例[J].中华内分泌外科杂志,2011,5(2):117-119. [9] 王翰博，蒋绍博，李关彬，等．经腹腔途径腹腔镜肾上腺 肿瘤切除术治疗直径 6 cm 以上大体积肾上腺肿瘤（附 39 例报道）[J/CD]．泌尿外科杂志:电子版，2012，4（3）：5-8． [10] CICIONE A，AUTORINO R，BREDA A，et al．Three—dimensional VS standard laparoscopy：comparative assessment using a validated program for laparoscopie urologic skills[J]．Urology，2013，82： 1444—1450． |
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