艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(AIDS),是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起。自 1981 年首次报告以来,HIV 感染几乎遍及全球,已成为严重威胁人类健康的世界性问题。初步估计,在 2013 年,全球共有 3500 万 HIV 感染者,其中美国近 120 万,且以每年新增 5000 例的速度上升。至 2009 年底,中国现存活的 HIV 感染者和 AIDS 患者总共约 74 万。 40% 以上的 AIDS 患者病程中可出现神经系统症状,可累及脑、脊髓、周围神经和肌肉,其中绝大多数是因感染引起,包括 HIV 病毒(一种嗜神经病毒)直接入侵中枢神经系统,或者因免疫缺陷出现的机会性感染。 后者包括继发于 AIDS 的细菌、病毒、真菌和寄生虫的各种感染,多数感染发生的危险与 CD4+T 细胞计数呈正相关,包括弓形虫感染、巨细胞病毒感染、进行性多灶性白质脑病(JC 病毒)、结核感染、隐球菌感染、梅毒感染等。 艾滋病相关的神经系统感染(以颅内感染更常见)其因高发病率和死亡率,日益受到神经科及相关学科临床医生的高度重视。但因其病原体种类繁多,诊断具有极大挑战性。而神经影像学作为最重要的辅助检查手段,在鉴别过程中发挥了巨大的作用。让我们通过典型案例,逐一学习下艾滋病相关的七大类常见颅内感染的影像学特点。 HIV 脑病 HIV 脑病是艾滋病神经系统受累最常见并最重要的表现形式,由 HIV 病毒直接侵袭导致的脑损害,其中智能减退程度较重者又称艾滋病痴呆综合征或 HIV 相关痴呆。 影像诊断要点: 常位于脑室旁、半卵圆中心、基底节、小脑和脑干,病灶可延伸至灰白质交界处; 脑萎缩±双侧弥漫云雾状白质异常; T1 增强病灶无强化,如出现强化,需考虑合并机会性感染等其他原因。 案例 1:40 岁男性,诊断为 HIV 脑病。
案例 2:52 岁男性,诊断为 HIV 脑病。
弓形虫感染 为艾滋病患者最常见的继发性感染病因,也是发病率仅次于 HIV 脑病的艾滋病相关颅内感染。 影像诊断要点: 常位于基底节区、灰白质交界处、丘脑和小脑; 圆形或卵圆形,可伴周围水肿,亦可有占位效应; T1 增强可见环形或结节状强化,「靶征(最内层是有强化的中心,中间是低信号的一层,最外层是高信号强化层)」的出现高度提示本病。 案例 3:两例弓形体病患者。
案例 4:弓形体病患者的「靶征」。
巨细胞病毒感染 巨细胞病毒是一种疱疹病毒,潜伏于多数人身体中,在细胞免疫功能受损时激活,常见于艾滋病病程晚期(CD4+T 细胞计数<50 mm3),可引起多器官感染,如表现为巨细胞病毒脑炎(11%~23% 的艾滋病患者尸检可发现),脑膜炎,脑室炎,视网膜炎,脊髓炎和神经根炎。 影像诊断要点: 常累及脑室和脑室旁白质; 可见脑室扩大伴周围条带状高信号; T1 增强可见室管膜下强化而白质区病变通常不强化。 案例 5:20 岁男性合并巨细胞病毒感染。
进行性多灶性白质脑病(PML) 由 John Cunningham 病毒(即 JC 病毒,多瘤病毒的一种)感染少突胶质细胞引起的致命性中枢神经系统脱髓鞘疾病。进性或隐袭性发病,进行性加重。 影像诊断要点: 常见于枕叶和顶叶,大脑半球其他部位以及小脑和脑干均可累及; 常为多发皮质下白质病灶,延伸至深部脑白质,可融合或囊变,U 形纤维受累为特征性表现; T1 增强病灶多无强化,亦无占位效应,合并免疫重建炎症综合征(IRIS)时可有部分强化。 案例 6:3 例 PML 患者。
案例 7:接受 HAART 治疗(鸡尾酒疗法)的 35 岁男性,诊断为 PML 合并 IRIS
注:IRIS,指接受 HAART 的艾滋病患者,在体内 HIV-1 核酸水平下降,CD4+T 细胞数量上升的情况下,出现非机会感染或药物毒性所致的炎症反应。 结核感染 艾滋病患者合并结核感染多见于发展中国家。可以是艾滋病的首发临床表现,也可在原先感染被再次激活或新发的获得性感染。主要表现为结核性脑膜炎、结核瘤和结核性脓肿等。 影像诊断要点: 结核性脑膜炎在基底池最突出,尤其是 Willis 环周,结核瘤常见于幕上; 脑膜炎+脑实质病灶高度提示本病,后者在艾滋病患者中相对突出; T1 增强脑膜明显强化,结核瘤非干酪样肉芽肿多呈均匀强化,干酪样肉芽肿多呈环形强化。 案例 8:31 岁男性患者合并结核瘤。
案例 9:39 岁 HIV 男性患者合并局部结核性脑炎。
隐球菌感染 艾滋病患者中,隐球菌是最常见的真菌感染,也是第 3 个常见的颅内感染病因,仅次于 HIV 和弓形虫,可随血液进入蛛网膜下腔,并沿血管周围间隙播散至深部脑组织。 影像诊断要点: 常累及脑膜、基底节区、丘脑、脑干和小脑; 血管周围间隙会因组织产生的粘液样或凝胶样物质而膨胀,形成胶冻状假性囊肿,呈「肥皂泡」征; T1 增强可见柔脑膜强化,血管周围间隙病灶无强化或轻度强化,若形成隐球菌瘤可有结节状或环形强化。 案例 10:2 例隐球菌病患者。
梅毒感染 梅毒是苍白螺旋体感染引起的一种全身性疾病,而神经梅毒是因脑实质、脑膜或脊髓受累导致的一组临床综合征。在未治的 HIV 阳性梅毒患者中,神经梅毒发生率约为 23.5%。 影像诊断要点: 无特异性,可模拟多种疾病的影像学表现,单发或多发,脑膜和脑实质均可受累; 常见脑萎缩、脑梗死、白质病变、脑水肿、树胶肿、动脉炎等; T1 增强可见脑膜强化,实质病灶结节状或环形强化。 案例 11:47 岁 HIV 患者合并神经梅毒。
其他 由于艾滋病患者本身的免疫缺陷,除上述微生物外,其他常见(葡萄球菌、链球菌、单纯疱疹病毒、水痘带状疱状病毒、EB 病毒等)或不常见(红球菌、诺卡氏菌、李斯特菌、巴尔通氏体、人类 T 淋巴细胞病毒、曲霉菌、囊虫病、锥虫病等)的病原体也可导致颅内感染,出现脑脓肿,脑炎或脱髓鞘样的影像学表现。 编辑 | 李晴 投稿及合作 | liq@dxy.cn 参考文献 1. 张拥波, 赵伟秦, 李继梅, 王佳伟. 艾滋病相关神经系统并发症研究进展. 中国全科医学, 2011, 14(32):3667-3670 2. Albarillo F, O'Keefe P. Opportunistic Neurologic Infections in Patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS).Curr Neurol Neurosci Rep. 2016 Jan;16(1):10. 3. Gottumukkala RV, Romero JM, Riascos RF, Rojas R, Glikstein RS. Imaging of the brain in patients with human immunodeficiency virus infection.Top Magn Reson Imaging. 2014 Oct;23(5):275-91. 4. Anne G. Osborn. Diagnostic Imaging: Brain.Amirsys. 2010 5. Offiah CE, Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients.Clin Radiol. 2006 May;61(5):393-401. 6. Seok JH, Ahn K, Park HJ. Diffusion MRI findings of cytomegalovirus-associated ventriculitis: a case report.Br J Radiol. 2011 Sep;84(1005):e179-81. |
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