李东垣脾胃内伤学说浅析

李东垣脾胃内伤学说浅析
刁 吉 祥
脾胃内伤学说创始人李东垣，宋金时真定人（公元1180年~1251年）。其代表作有“脾胃论”与“内外伤辨惑论”，源于李东垣在当时战乱频繁、劳役内伤、发病众多的情况下，经过大量的临床实践和经验积累，并师承经典，不泥古法而著成。著作中他提出了“内伤脾胃，百病由生”的辩证论点，治疗上立“补中升阳”为之大法。后世医家曾有少数对脾胃内伤学说执有不同看法，但大多数先贤们均予以肯定和推崇，甚至有与张仲景《伤寒论》并列，有“外感宗仲景，内伤法东垣”之说。在辨别内伤与外感方面，李东垣的独特学术思想仍是当今指导临床辩证施治的关键。现就脾胃内伤学说的主要内容及其治疗方法浅析如下：
1、脾胃内伤学说的主要内容
1．1脾胃内伤学说的生理东垣认为，脾胃在生理上有三个作用：一是人出生之后，一切营养均来自水谷精微。就是藏于肾中的先天精气也要靠水谷精微的滋养。这就是《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中所说：“真气又名元气，乃先天之精气也，非胃气不能滋之。”即所谓“脾胃为后天之本”。二是由脾胃运化吸收而来的水谷精微，进入体后，成为化生气血的基本物质之一。
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东垣说得很明确：“人以胃气为本，人受水谷之气而生，所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气皆胃气之别称也。”又说：“胃之一腑病，则十二经之气皆不足也，气少则津液不行，津液不行则血亏……是气血俱羸矣。”三是水谷精微要靠脾胃运行输布才能流行到各个脏腑，滋养全身。有“五脏、六腑之精气皆禀受于脾”之说。脾胃的这种输布作用，东垣称之为“生发之气”、“春夏之令”或“阳气之升”。
1．2脾胃内伤病的病理李东垣十分强调脾胃气虚在发病学上的重要意义。他认为各种疾病与脾胃气虚有密切联系。并说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”又说：“胃虚则五脏六脏、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉。”脾胃气虚为什么会发生许多疾病呢？李东垣在著作中解释诸多，大致归纳为：
1．2．1气机升降失常东垣指出：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦

病焉。”泄泻是气机不升的主要表现，此外，如头目昏花，九窍不利等也是阳气不升所致。而食积不运，湿停下焦则是气机不降的表现。
1．2．2火与元气不两立东垣曾反复论述这个观点，他说：“火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘土位。”阴火怎样理解，阴火与阳气是相对而言。阳气即是正气，有抗御病邪的能力；阴火会损害正气而致病。火与元气的关系就是邪正斗争。“阴火上乘”就是邪火上炎，“脾胃之气下流”就是正气不足。具体说来，阴火有几种类型，如情绪变动、五志过极所产生的心火；木旺产生的肝火；下元虚弱所产生的肾火；阴血不足所致的虚火等。这些足以说明李氏的阴火理论在内伤疾病中占有重要地位。
1．2．3胃气一虚五官俱病东垣引用内经《素问、通评虚实论》中“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”等论点，指出脾胃气虚则五脏气血皆不足，不能上荣头目；还可致阴火过旺，阴火上炎，邪害孔窍则耳目不聪。
1．2．4脾胃有病则影响其它脏腑脾胃气虚，营血大亏，血减则心无所养；脾胃气虚，元气不足而心火独盛；胃虚不能上行，则肺无所养；脾胃虚则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪；胃虚则胆及小肠温暖生长之气俱不足；若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。脾胃气虚，元气不足，一则外邪容易入侵，再者还易出现“伤饮”、“伤食”等病证。正如东垣所云：“形气俱虚乃受外邪”。“无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热。”
2、脾胃内伤病的治疗方法
2．1基本治法脾胃内伤病的主要病机是脾胃气虚，阳气不升，阴火上乘三个方面，因此，基本治法必然是益气、升阳和泻阴火三者的有机结合。《脾胃论》记载的第一个方剂是补脾胃泻阴火升阳汤，即是治疗脾胃内伤的基本方。东垣也明确指出“后之处方者，当从此法加时令药。”此方用人参、黄芪、白术、甘草四味健脾益气，用黄芩、黄连降阴火（夏令从权加用石羔），用升麻、柴胡、羌活三味升提阳气。东垣所制的许多方剂，如升阳益胃汤、通气防风汤、清暑益气汤、黄芪人参汤都是以本方为基础，略予变化而成的。
2．2权衡升降东垣立论虽以阳气不升为主，但并不忽略气机不降。不升和不降可以同时出现，升提阳气和降火、利水、理气、消积的药物也可以同用。但要权衡升降的多少缓急。总之，东垣以“升”作为基本方法，以“降”作为权宜之计。升提阳气的药物，升麻、柴胡用得最多，其次为葛根、防风、羌活、独活、藁本、蔓荆、川芎等。降的药物要根据不同情况而定。仔细分析东垣的常用方剂，在权衡升降方面有四种情况：补中益气汤、升阳散火汤等是升而不降的方剂，升阳益胃汤、清暑益气汤等是升多降少的方剂，通幽汤、润肠丸是降多升少的方剂（在通便润肠药中还照顾到升提阳气，值得重视），导气除湿汤、三黄丸是有降无升的方剂。后二者在东垣用方中就属于次要的了。
2．3掌握补泻在扶正方面，东垣立论以健脾益气为主，但并不排除养血滋阴；在祛邪方面以泻阴火为主，并注意利水、化湿、理气、消积。健脾益气用人参、黄芪、白术、甘草，补中益气汤、升阳益胃汤均用此四味。滋阴养血可选地黄、当归、麦冬、五味，如清暑益气汤中用麦冬、五味子，当归六黄汤中用二地、当归等等。泻阴火用黄芩、黄连、黄柏；利水湿用猪苓、茯苓、泽泻；理气行气最常用的是青、陈皮，东垣认为陈皮配人参，有益气升阳作用。此外，槟榔、丁香、厚朴、只壳皆属降药。消食积，轻者用麦芽、神曲，如升阳除湿汤；重的用三棱、莪术，如三棱消积丸；急的用大黄、巴豆，如备急丸。祛邪不可过多，宜适可而止。
东垣治疗脾胃内伤病用药，药量小而药味多。后世医家对其用药有褒有贬，有说多而不乱，或说杂乱无章等等。我们认为东垣用药用量轻而显效快是其特点，药味虽多但仍有规律可寻，有一定的临床指导意义；李氏以气味配合得当，机灵而轻捷见长是我们进一步发掘和研究的重要课题。
综观东垣脾胃内伤学说，其主要精髓一是补脾胃，二是升阳气，三是降阴火。治疗上在于通过调理脾胃，使元气充沛，增加人体抗病能力，故而达到“扶正达邪“之目的。