半夏6～10克，陈皮3～9克，茯苓9～15克，菖蒲6～10克，郁金6～10克，瓜蒌10～15克，枳实6～12克，黄连1．5～6克，竹茹9～12克，旋覆花(包)6～12克，甘草3～6克
[功效] 健脾涤痰。
[主治] 冠心病心绞痛。痰浊壅塞证：证见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背。胸满咳喘，心下痛闷，恶心欲呕，肢体沉困酸楚，形体丰腴。舌淡红略暗，苔厚腻，脉弦滑或沉伏。
方以二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)燥湿化瘀，理气健脾；菖蒲、郁金化浊醒脾，祛痰解郁。瓜萎、枳实理气宽胸，化痰除痹，行气清热化痰；旋覆花降气化痰，黄连清热除烦。诸药合用，使脾胃健运，痰饮消除，胸痹舒展。
[加减] 口干苦，心烦，舌苔黄，痰热较甚者，加栀子6克，黄连改为9克。大便秘结，属痰热者，重用瓜蒌，加生大黄(后下)3克；属痰湿者，加皂角子6克，重用菖蒲。面苍肢凉，脉细
数无力，或脉微而迟，兼心阳虚衰者，去黄连、竹茹，加附片(先煎)6克、仙灵脾9克。
本方是路老调理脾胃治疗冠心病心绞痛的方法之一，突破了益气养阴，活血化瘀，益气活血法巢臼，开辟了治疗
冠心病的新领域。路氏认为调理脾胃法是胸痹的治本之道。脾胃健旺则气血化生，脾运一行则痰湿自化，瘀血消，脉道畅，胸阳展而痹窒除。路志正调理脾胃以健运中气法、健脾涤痰法、醒脾
化湿法治疗脾胃突出了中医整体观念，治病求本，辨证论治，调理后天之本以治疗心病，疗效较好。
李某某，女，67岁。
胸闷痛二年余，加重三个月。现病人胸部窒闷疼痛，每天发作五次以上，每次发作持续3～6分钟，多因劳累活动发作。胃脘痞满憋闷，纳呆食少，恶心欲呕，口中粘苦，心中烦躁，头部昏
沉，肢体沉重酸楚，形体丰腴，舌红苔黄厚腻，脉沉滑弦数。心电图示：窦性心律，心电轴左偏，下壁心肌缺血。中医诊断为胸痹，证属痰浊壅塞，蕴而化热；西医诊断为冠心病心绞痛。治以
健脾涤痰法，兼以清热。药用：半夏10克，陈皮10克，云茯苓15克，菖蒲10克，郁金10克，瓜蒌12克，枳实10克，黄连9克，竹茹12克，旋覆花(包)12克，炒栀子6克，甘草6克，七
剂。二诊胸部窒闷疼痛减轻，痞满恶心消失，纳谷增加，舌稍红，苔黄稍厚，脉弦滑。痰热见减，仍遵原法，上方去炒栀子，七剂。病人服药28剂，诸症尽除。心电图示：窦性心律，心电轴左偏，大致正常心电图。遂以冠心苏合丸调理善后。
心脑血管疾病严重威胁着老年人的生命和健康．笔者经多年临床观察所见，老年病的发生、发展多与虚损有关。大量文献资料也证实气虚血瘀是导致衰老和多种老年病的主要病理基瑚．据此采用王清任的补用还五汤治疗老年性心脑疾病，获得了较好效果。
一、高血压
陆某，男，62岁，1995年5月6日入院。患高血压l0多年，证情反复不定，此次发作头晕、头痛、失眠、记忆力差。肢体麻木，下肢浮肿，神疲乏力，舌淡苔薄白，俅细弦。BP25／5KPa，服降压片效果不显，故投以补用还五汤治疗。生黄芪4O克，赤芍12克，川芎6克，当归10克，地龙l2克，桃仁lO克．泽兰l2克，柏枣仁各10克，茯苓l5克。5剂。药后头晕头痛好转，下肢肿消，随上方加减服用20荆后，诸症基本消失。血压17／12KPa，出院调理。
二、脑萎缩
黄某，女，83岁，1994年5月I6日入院，患者2个月前感头晕眼花．记忆力差，后进行性头晕日眩加剧，逐渐少语，入院前4天，小便失禁，纳呆多寐，进来医院诊治。脑CT检查报告：脑萎缩。入院症见，表情痴呆，语声低怯，言语蹇涩，问不答题，行走不便，嗜睡，小便失禁，舌淡紫。苔薄腻，脉沉细，此乃气虚血瘀，痰阻脑窍。治拟益气化瘀通络，兼以涤痰开窍，方选补阳还五汤加减，生黄芪30克，丹参30克，赤芍10克，川芎6克，地龙l2克，郁金lO克，石菖蒲15克，菟丝子l5克、芡实l2克，远志6克，服药15剂后精神明显好转，颜面渐有表情，小便能自控，主动与旁人谈话。头目眩晕消失，继服一个月，能在家人陪同下散步，今健在。
三、冠心病
李某，男，65岁，I992年I1月l6日诊．患冠心病、心绞痛病史l0年，长期不规则服用复方丹参片、冠心苏合丸等药，近因家务劳累，加之天气变化，自觉心前区疼痛如针刺，时作时缓，胸部烦闷，夜寐不佳，心慌气短。神疲乏力，舌质胖，苔薄腻，脉沉涩。Bp20／12KPa，心率58次／分-律不齐，可闻早搏2～3次／分，心电图示：ST—T段改变，证属心气不足。胸阳被遏，瘀阻脉遭，治拟益气化瘀，通用散结，方选补用还五汤加川桂枝l0克，全瓜蒌l5克，柏枣仁各l0克，红花l0克，炙甘草l0克，5剂。药后自觉胸闷有减，苔腻渐化，心绞痛基本消失，继从原意进退．前后服药30余荆，诸症缓解，复查心电图，大致正常。
四、脑梗塞
房某，男．69岁，1995年5月2日人院患者于I周前展起时发现右侧肢体沉重无力，不能任步，言语含糊不清。伴头晕目眩，来院就诊，以脑梗塞留观察，隔日收住中医病区，体检血压24／12KPa。口角左歪，流涎，右手握力I级．右下肢肌力I级，头部核磁共震扫描示：左基底节脑梗塞、脑内多发腔隙性梗塞。舌黯、苔薄白、脉弦涩，此属风中经络，气虚血瘀，脉络痹阻，筋脉失养。方取补阳还五汤加天麻15克，怀牛膝12克，钩藤l5克(后下)。服药l5剂。右侧肢体活动功能明显改善，言语较前畅利，头已不晕．原方去天麻、钩藤，调治25剂，诸症消失，出院调理。
五、椎基底动脉供血不足
徐某，女，65岁，1994年l2月29日诊，发现颈椎病已年余．曾服骨仙丸、抗骨质增生丸及中药汤剂l0多剂。症状无好转。诊时诉头部胀痛难忍，轻则绵绵不休，时脑晕欲扑，有时行走需入挽扶．伴恶心，头颈转动时上述诸症加重，眼前黑蒙，舌淡边有瘀点，苔薄腻，脉涩。测血压18／10KPa．X线见颈4、5、6椎后缘呈增生改变，TCD显示：椎基底动脉供血不足，诊断为：颈椎病．椎基底动脉供血不足。证属气虚血瘀．痰浊内阻，经脉不通，治拟益气升清，化痰通络，方选补阳还五汤加昧：生黄芪l5克。川芎lO克，葛根30克，丹参l5克．赤芍l0克，地龙l2克，姜黄l0克，姜半夏1O克，鸡血藤l5克，陈皮6克。服7剂后眩晕、头痛减轻，不恶心，诸症悉减，再以上方加减变进7剂，诸症消失。
滋肾通络法治疗老年脑病（南京中医药大学） (转载)
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改良三甲散
龟板、鳖甲、牡蛎、地鳖虫、地龙、制首乌、刺五加、当归、赤芍、僵蚕、石菖蒲
老年脑病的基本病位在脑，是由于年高体衰，脏腑机能衰退而引起的各种以脑部病变为主要症状的病证。具体而言，包括：中风、眩晕、郁证、震颤麻痹、痴呆等。大致相当于西医学中所说的脑血管疾病、震颤麻痹、痴呆疾患、神经系统变性疾病等。
老年脑病尽管病种较多，临床表现复杂，可见有头晕耳鸣，健忘失眠，神志变化，肢体麻木或不遂或颤动等，但其最重要的临床表现当属神
志异常。故而抓住神志变化的表现，对诊断和治疗老年性脑病具有重要意义。
神志志异常是滋肾通络法治疗老年脑病的重要的适应证，但在具体运用滋肾通络法时，更应注重肾虚、瘀血、痰浊证候的辨析，抓住其辨证要点，突出辨证论治的治疗思想。
老年脑病尽管其病种较多，病证复杂，但无论是何种老年脑病，真阴亏损的表现大多较为显著，肾阴虚衰的表现主要体现在以下二方面，一为肾阴不足，不能制阳，君相火亢，上扰神明之象，如烦躁易怒，坐立不安，夜不安寐，五心烦热，颧红盗汗等；一为真阴亏损，脏腑形体失于滋养，精髓化源匮乏之象，如眩晕，耳鸣，视物昏花，腰膝酸软，两足无 力，行则振掉，咽干口燥，形体消瘦，舌红苔少而干，脉象细数等。
瘀血是老年脑病重要的病理因素，瘀血征象的辨析，可从下述二方面着手：其一为临床症状和体征，如神志淡漠，反应迟钝，善忘易怒，甚则发狂，面色晦暗，肌肤甲错，巩膜瘀丝累累，舌紫有瘀斑瘀点，脉弦细或涩等；其二为实验室检查，如凝血和纤溶指标的高低，血液流变学的改变，微循环的状态，血小板的功能，脑血流图的变化等，CT或M RI发现脑梗塞病灶的存在，则是瘀血的明证。
痰浊也是老年脑病重要的病理因素，痰浊阻于脑府，蒙蔽清窍，扰乱神明，除见有神志异常的主症外，还可出现心情烦躁，多疑善虑，言语颠倒，举动不经，头痛失眠，甚至哭笑无常，忿不欲生等l 临床表现，并常伴有喉中痰鸣，口多涎沫，头身困重，胸脘痞闷，舌苔黄腻或自腻，脉滑或涩等痰浊为患的一般症状；在实验室检查方面，血脂含量的增加，体内自由基的蓄积，均可作为痰浊的客观指标。
总之，肾虚、瘀血、痰浊证候的辨证要点是滋肾通络法临床运用的指征，三者常常同时并存，互相兼杂，相互为患，因而临床应详加诊察，仔细辩明孰轻孰重。
肾精不足，瘀血阻络，痰浊蔽窍是老年脑病的基本病理因素，因而临床治疗老年脑病当从补肾壤精，活血化瘀，涤痰化浊三方面着手。滋肾通窍法正是将此三法有机地融合于一体，并将补肾、活血、涤痰的治疗思想集中地体现于改良三甲散中，方中以鳖甲、龟甲、牡蛎、何首
鸟、刺五加滋肾生髓，以充养脑府，滋润脑脉，养神益智；以地鳖虫、地龙、当归、赤芍活血化瘀，调和血脉，畅通脑络，促运神机；以僵蚕、石 菖蒲涤痰降浊，通络开窍，安神聪智。诸药相合，共奏补脑生髓，疏畅脑
脉，通窍明神之效。具体而言滋肾通窍法在立法方面具有下述显著特点：
1.滋肾养脑，贵在填精
真阴亏损是老年脑病形成的重要病理基础，因而填补肾阴是治疗老年脑病的重要大法。选用介类咸寒滋肾养阴之品来滋补肾阴，填充脑髓是滋
肾通络法立法的一个显著特点。
介类重镇之品如鳖甲、龟甲、牡蛎等，性昧咸寒而质地重浊，咸以入肾，质重故善治下焦，因而具有较强的滋肾充髓之力。如《本草蒙筌》提出：龟甲“ 专补阴衰，善滋肾损” 。另外牡蛎既具有较强的滋养下焦肝肾真阴的功效，又具有收敛之性，故能预防某些养阴之品滑腻泄阴之弊。如吴鞠通在《温病条辨· 下焦篇》论述以单昧牡蛎组成的“ 一甲煎” 的作用
时指出：“ 牡蛎一味，单用则力大，既能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之” 。故而鳖甲、龟甲、牡蛎等介类药物既有着较强的滋阴作用，同时又有敛阴防止阴液滑泄之功。现代药理研究也证实：介类药如鳖甲、龟甲、牡蛎等含有多量的蛋白质、氨基酸、微量元素、维生素、酶类、动物胶等，具有较高的营养价值。对脑细胞的修复，很有稗益。
介类药物除了有较强的补阴之力外，大多还有重镇潜阳，安神宁志的作用。因此老年脑病运用介类重镇之品治疗，不仅能填补肾精，充髓养
脑，还可通过其质重潜镇之特性，发挥出安神明志，健脑益智的作用，从而有利于脑功能的恢复和提高。
介类药物虽为重浊之品，滋阴之力颇强，但某些介类药如鳖甲、牡蛎等同时又具有破滞散结之功，如《本草新篇》说：“ 鳖甲善能攻坚，又不
损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”，《汤液本草》说：“ 牡蛎，入 足少阴，成为软坚之剂” 。现代药理研究也证实牡蛎多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓等功效。在老年脑病的病变过程中，瘀血阻滞脑脉，痰浊蔽阻机窍为其主要的病理环节，运用介类重镇之品，可在滋肾充髓的基础上，利用其攻坚散结之性，协助逐瘀涤痰之品，促使瘀血、痰浊的消散，从而更有效地发挥其滋肾养脑的功能。
2.祛瘀涤痰，注重搜剔
瘀血痰浊阻闭脑府是形成老年脑病的重要因素，因而治疗老年脑病祛瘀涤痰之法必不可少。运用虫类药物消散积聚于脑府的瘀血、痰浊，以达到祛瘀通脉，涤痰透络，净化机窍，促运神机的目的，是滋肾通络法立法的又一显著特点。
改良三甲散中以地鳖虫、地龙搜脉逐瘀，以僵蚕入络剔透痰浊。由于虫类药物具有辛散走窜，善于攻坚破结之特性，并有较强的生物活性，因而其活血化瘀，涤痰降浊的效能显著。如《大同药学》提出：“ 疗死血，虫类为要药” 。老年脑病大多病势缠绵，病程较长，瘀血、痰浊滞着脑脉，多呈凝聚难散，锢结难解之态势，若选用一般化痰行瘀之品，恐难奏
效。而选用虫类祛瘀、涤痰之品如地鳖虫、地龙等，则可借其辛味透散、攻冲走窜之性，促使脑府瘀血、痰浊的消散、以通畅经遂，调和脑脉，达到纠正脑循环障碍，改善脑供血状态，增加脑血流量，恢复和提高脑功能的目的。现代药理研究也证实：虫类药物如地鳖虫、地龙等具有较强的抗凝血、溶解血栓、降低血液粘度、扩张血管、降低血脂等用，对
神经系统也有一定的调节作用，如地龙、僵蚕等具有明显地抗惊厥、镇静、催眠作用，这些均为虫类药物祛瘀涤痰，通窍益智提供了客观依
据。此外，滋肾通络中运用虫类药物还可利用其辛散之性，制滋阴药物特 别是重浊滋腻之品的粘滞之性，促进养阴药之药力的运行，从而更有效地发挥咸寒重浊滋阴药物滋肾养脑的作用。
3.权衡主次，攻补兼顾
肾虚、瘀血、痰浊是老年脑病的基本病理变化，三者常常同时并存，互相兼杂，相互为患。老年脑病的病理本质为虚标实，因而治疗应扶正祛邪、玫补兼施。但在老年脑病的治
详加诊察，仔细辩明肾虚、瘀血、痰浊的标本主次，轻重缓疗措施的侧重点。另一方面，由于患者多为久病正虚或高年腑功能衰退，气血运行不畅，既不耐攻，也不受补，因此，治疗上即忌峻剂猛攻，也当防虚不受补，总以消补平衡为度。值得注意的是治疗本病尤其当忌蛮补，这是由于瘀血、痰浊是本病重要的病理因素，痰瘀不除，盲目进补，反易招致气血壅阻，痰瘀难化，加重其害，所以治疗必当疏理通调，攻补并施，这样既能消除痰瘀之患，又能抑制补药之粘腻滞邪之弊，为充分发挥补剂的效能扫清障碍。
滋肾通络法与其它治法的配合应用
肾虚、血瘀、痰浊是老年脑病形成的病理基础，但神志活动是极其复杂的生理过程，影响因素众多，脏腑气血的病变均可影响人的神志活动，出现神志异常的表现，所以在运用滋肾通络法治疗老年脑病的过程中，还必须重视与相关治法的配合运用。
1.配伍养心安神法
心主血、藏神，为君主之官。其在精神、意识、思维活动中具有重要 的作用。在老年脑病的病变过程中，由于真阴亏损，肾水不能上济于心，易致心肾失交，心失所养；加之瘀血、痰浊阻塞心脉，干扰心神。同时心脏本身亦因年老而致气阴不足。《灵枢· 天年篇》指出：“ 六十岁心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故为卧” 。故老年脑病患者常常在肾虚、瘀血、痰浊的病变基础上伴随出现心失所养，心神不安的证候，见有记忆力明显减退，性情怪异，幻觉妄想，惊悸怔忡，心烦不安，失眠多梦等临床表现。因而在运用滋肾通络法治疗老年脑病的过程中，当配合养心安神之法，常用远志、柏子仁、酸枣仁、茯神、夜交藤、合欢花等药物。本法对于老年脑病伴见精神恍惚、失眠多梦、心烦等心失所养，心神不安见症者尤为适用。
2.配伍平肝熄风法
肝主疏泄，畅情志，与神志活动有密切的关系。肝肾同居下焦，乙癸同源，老年人肾阴不足，水不涵木，易致肝阳上亢、肝风内动，“ 血气并走于上” ，导致高血压、中风先兆、脑血管意外等疾病的发生，而出现神志失常的表现。故老年脑病患者若见头晕目眩，脑中疼热，面色如醉等肝风内动之先兆，当及时救治，治疗时应在滋水涵木的同时，配伍平肝熄风之品，常用药物如淮牛膝、代赭石、生龙骨、生龟板、生白芍、玄参、天冬、生牡蛎、川楝子、青蒿、麦芽、菊花、钩藤、葛根等。本法多用于老年性原发性高血压病、脑动脉硬化、中风先兆，或中风时、中风后属肝阳
化风者。
3.配伍健脾益气法
脾主运化，营养精微物质之吸收与输布全赖脾胃之功能正常。脾胃为气血生化之源，故有“ 后天之本” 之称。高年之人，五脏皆衰，脾虚表现
多较明显，临床常可见胃纳不振，体倦乏力，神疲思睡，或不寝心烦，动作反应迟钝，步履艰难，大便溏泄，小便清长，记忆力明显减退等症侯。
故而在运用滋肾通络法治疗老年脑病的过程中，常配合健脾益气之法，常用药物有党参、白术、茯神、黄芪、陈皮、淮山药、益智仁等。强调健运脾胃的另一原因是，肾为先天之本，脾为后天之本。肾脏精气有赖于水谷精微的不断补充与化生，而脾主运化水谷精微之功能亦须借助肾中阳气的温煦，二者相互资助，相互促进。因此，补肾还应重视健脾，强后天以补先天。陈直《养老奉亲书》云：“ 主身者神，养神者精．益精者气，资气者食。? 故脾胃者，五脏之宗也。? 高年之人真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血。” 近代岳美中也曾指出：“ 治疗老年病要首重脾胃。” 这些均是强调治疗老年性疾病包括老年脑病，除补肾之外，还应重视健脾，强后天以补先天，且I晦证须时时顾护胃气。另外，对不受补者，更宜先调理脾胃，配伍健脾和胃，理气消导之品，使补不滞脾，补不碍胃，脾胃功能健旺，气血生化有源，肾脏间接受补。
