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杜雨茂，男，陕西城固人，1934年9月出生，教授、主任医师。1959年毕业于陕西中医学院师资班，并留校任教。同年7月赴成都中医学院全国《伤寒论》专修班深造，回校从事《伤寒论》教学及内科临床工作。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任陕西中医学院副院长。临证尤擅诊治难治性肾脏病、肝胆病及奇难杂病，撰《奇难病临证指南》，介绍多种疑难病症的诊治思路与方法。发表学术论文90余篇，出版《伤寒论辨证表解》、《伤寒论释疑与经方实验》等著作12部。曾获省部级科技进步奖3项、国家发明专利5项。 治疗甲状腺瘤经验临床应用甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。中医外科称之为“肉瘿”[1]。好发于青年女性及中年人。 典型病例 患者吴某，男，45岁，养殖专业户。1995年5月4日初诊。诉颈部肿块14年。肿块在颈前右侧隆起，曾经多家医院诊断为“甲状腺瘤”，曾于1993年3月在深圳某医院手术切除，翌年6月复发，且迅速增大超过第一次术前。遂再去深圳另一家大型医院治疗，手术方案仍是切除。1995年4月患者颈部肿块又复长起，体积如鹅蛋大，触之可动，有痛感，边界清楚，饮食如常。求治于某专家诊疗中心，被告之需要再次手术，因为有两次手术，两次复发且体积超过术前之经历，患者不愿再次手术，遂求治中医门诊。刻诊：颈项下肿块皮色不变，质地柔软，垂直而隆起，随吞咽而移动。范围6′4′4厘米3，，B超提示右侧甲状腺瘤。舌红中心少苔薄黄，脉沉缓。诊为：瘿瘤，痰凝血瘀型。 处方：柴胡12克，昆布12克，海藻12克，贝母10克，青皮10克，香附10克，赤芍12克，川芎12克，当归12克，元胡12克，黄药子12克，三棱10克，莪术10克，玄参12克，太子参12克，乳香8克，没药8克，6剂，水煎服，每日1剂。 1995年5月11日2诊，患者自觉颈部不适有所缓解，感觉口干。舌淡红中心少苔，脉缓。上方加石斛15克，6剂，每日1剂，水煎服。 1995年6月6日3诊。由于患者住地据医院较远，且服药后无不适，即自行在居所附近自购2诊处方服至30剂，感觉瘤体明显缩小，粗测约1.5′2′1.5厘米3，除汗多外，与无不适。瘤体表面光滑无结节，无触痛。舌淡红有裂纹苔薄白。效不更方，前方再加牡蛎30克，10剂，水煎服，每日1剂。 1995年6月30日4诊。患者仍自行外购药物，续服20余剂，外观瘤体已经消失，右侧结喉旁有不适感，但颈部局部已不能触及肿块，B超示甲状腺超声未见异常。即给5月4日方，去乳香没药，加牡蛎20克，6剂以巩固疗效。 1995年7月31日患者因患鼻炎前来就诊，经部平坦，未见任何肿块。 此后13年间患者再未前来就诊，但是常常介绍自己的熟人、朋友前来治疗。2008年有一自称该患者儿媳妇的女性前来就诊治疗甲亢，于是请其传话公公，带原病例前来复诊，再诊患者病情未复发,且患者病历保存完好，得以与同门分享。 体会和讨论 甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。发病的主要因素是由于长期的愤怒或忧郁愁闷，使肝气郁滞，进而津液，气血郁结凝滞，久聚成痰，气滞痰凝，痰气交阻，聚结于颈前而生成。其次，还与水土，饮食、体质等因素有关，本病初期一般无明显症状，往往是在体检时Ｂ超发现，发现后，多数患者采取手术治疗或不治疗。手术治疗术后极易复发，复发率高达90%以上，难以根治；不治疗（因为无明显症状：不痛、不痒），病程一长，成为难治之病，或恶化成甲状腺癌。据有关资料：甲状腺腺瘤的癌变率高达10%-20%左右。甲状腺腺瘤相当常见，常发生于40岁以下，以20-40岁女性最常见。 甲状腺瘤的中医药治疗原则是采用“ “八法”之一的“和法”，其所制之方多系调和阴阳、调和肝脾、补泻兼施等， “和”既是治法，同时也是目的。如《素问?至真要大论》中“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”及《灵枢?脉度》中“肺和”、“心和”、“肝和”、“脾和”、“肾和”等均指此意。和法在中医方法论上，有相应、配合、互补互济、对立统一等方面的意义，当代名医蒲辅周说：“和解之法，具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复。寒热并用，补泻合剂，表里双解，苦辛分消，调和气血，皆谓和解”。说明和解之法是调和之法，是指一切能通过调和的作用,使表里、营卫、阴阳、脏腑间的失调不和，重新归于和谐协调、阴平阳秘这一目的的治法。本文介绍的验案初诊遣方用药即采用杜老师著《奇难病临证指南》肉瘿一案[2]原方，根据患者病情加入玄参12克，太子参12克，用量亦作增减。方中柴胡、青皮、香附、三棱、莪术疏肝行气解郁，海藻、昆布、贝母、黄药子、玄参软坚散结消肿，赤芍、当归、川芎、元胡、乳没活血化淤通络，太子参补气益气，防止克伐太过。药味搭配精当，在平凡中显奇效，体现了和法的功力。同时也不得不佩服杜老师临证经验显著效果,本例治验也弘扬了杜老师的精湛临床医术。 不可否认，初次发现的甲状腺瘤患者往往接受手术治疗，对于服药，尤其是中药不能坚持较长时间服用，因其确实麻烦，药味较苦。 我院普外科医生得知该患者效果，10余年来已介绍10余例经手术治疗复发，患者不愿再动手术治疗的甲状腺瘤患者，按杜老师治疗瘿瘤的大原则组方，均能有效地控制患者病情，缩小瘤体，防止复发。但个别病例，虽然瘤体可以控制于不隆起于表面，但是B超仍能看到肿大的瘤结节。 临床上甲状腺瘤根据临床病理划分有滤泡状腺瘤、乳头状腺瘤、不典型腺瘤、甲状腺囊肿、功能自主性甲状腺腺瘤。最常见的还是滤泡状甲状腺瘤。中医统称肉瘿。中医辨证多数为肝脾不调、脾虚失运、聚湿成痰、痰随气升，阻碍气机，气滞血瘀，痰瘀互结，结为瘿瘤。临床重点是疏肝健脾、化痰散结消瘀。对于兼夹症候，处置的方案是本治法基础上调整加减。如兼气虚、兼心悸气短、兼潮热、兼纳差等，需临时增减。 |
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