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作者简介： 吴超勇：广安门医院中西医结合专业2016级研究生 许怀来：北京中医医院骨伤专业2016级研究生 肖相如按： 证是难以确定的。这是16级研究生吴超勇同学的担忧。确实，在中医治疗过程中，证的确定是关键，而且证也是很难确定的。 证难以确定，这并不是放弃“特异性方证”的理由。这是16级研究生许怀来同学的观点。 中医的治疗对象单位就是证，所以证必须确定。证的难以确定并不是不能确定，只是有难度。 医学研究的就是有难度的事，人体和疾病都很复杂，都有难度，难度并不是医学放弃的理由。 确定证有难度，这是普遍的事实。“特异性方证”的证确定有难度，“辨证论治”的证确定同样有难度，实则两者所说的证的内涵是相同的。所以确定证有难度并不是否定“特异性方证”的根据。 大家可以再仔细看看我们发表过的《确定性是医学获得疗效的基础》一文。 既然是讨论，在下就姑妄言之，以下为个人观点，不足之处请老师和同学指正。 一 特异性方证是普适性规律，还是说仅有部分证具有特异性的方？这是一个很大的问题。 二 如果特异性方证是普适性规律，即所有的证都有或者说应当有特异性的方对应。那么如何去辨证，如何去确立这个证？ 我们知道现代医学通过临床表现（症状和体征）、病史、辅助检查，明确疾病的诊断，并实施针对性的治疗（如特效药）；其确定疗效的前提是明确的诊断和已研发特异性的药物。 传统医学想保证确定的疗效，首先应该是确定的或准确的证，但中医所有的证都能确定和准确吗？ 医生的诊断水平及思维方式，患者的描述，甚至情绪、天气等原因都可能影响医生对证的诊断。如果证是不能确定的，证所对应的方能有确定的疗效吗？又如何保证特异性方证的推广运用呢？ 三 如果证是能确定的，即每个证都可由某些症状或体征确定，当然，前提是患者能准确描述其疾病的症状，医生能准确辨识疾病的体征。 证=症状A+症状B+...+症状X+体征1+体征2+...+体征n+其他。同一症状又各有不同，比如发热，有高热、低热轻重之分，持续热、时发热、日晡热、往来寒热的时间差异。 特异性方证或许疗效确切，但其辨证过程相当复杂，对临床医生而言将不容易掌握，或许需要结合现代智能诊疗系统。 四 如果患者病程日久，多病缠身，症状体征较多，符合多个证的诊断，不能明确某一特定的证型，该如何处方用药？ 如果不是机械套用“有是证用是方”，而是遵循标本缓急、新病痼疾的原则，选择某部分辨证要点组合辨证选方，又如何保证医者辨证选方一致呢？ 五 如果增减某些症状或体征就变成某一证型、需选用某一特定的方剂，调整相应的药物，那我们是不是可以分析出症状或体征与所调整药物的对应关系，继而推论有是症状或体征，用是药或药的正确性呢？ 如果是这样，与我们目前讲的辨证论治、法随证立、以法组方、方以药成有何区别？ 六 个人认为特异性方证有其运用价值，运用得当，疗效确切，但临床运用中有其限制，不宜过分推崇。 特异性方证的前提是特异性的证，根据证来选定特异性的方。确定特异性的证是前提，是关键，也是难点。此外，我们讲麻黄汤证或某某汤证，有某些表现就可以用某方，其实有以方套证，以证选人的嫌疑，可能会未能详尽四诊，便处汤药，多有纰漏。 我觉得特异性方证是医学的最高目标，也是很难实现的，当时仲景都不敢全用“主之”来写《伤寒论》，这就充分说明了这一点。 特异性方证没有错，但难点是把所有的疾病都找到对应的特异性方证，所以，还需要大家共同的努力！ 比如以前的疟疾就很难治，但青蒿素的出现就解决了这一大难题。医学本身就是一个极其复杂的过程，相信随着时间的推移，将会有更多的特异性方证。当然，绝对不能只局限于中医，西医也有很多好东西，也是值得我们去借鉴的！ 在无方可用的时候，伤寒论提到就要“观其脉证，知犯何逆，随症治之”，这时，就必须要详尽四诊。 不可否认，有些特异性方证就已经被挖掘出来了，通过长期临床经验，肖老师就总结出对于正气不足加发热的患者就可以用小柴胡汤，结合现代医学，对于那些慢性肾衰加发热患者就很有效。 此外，同肖老师一样，对于脉诊我也一直持怀疑态度。所谓一息四至谓之平。我们都知道，一般正常人呼吸频率为每分钟12～20次。如果分别让一个呼吸频率为每分钟12次和每分钟20次的人摸脉（这是一个极限举例，但不能说不存在），在脉率上往往得到的是不同结果，肯定两人感觉的快慢是不同的。 肖老师也举过一个例子，给一个长期发烧患者开了一剂小柴胡，也并没有去望诊和验证舌苔脉象，但结果是有效的。 所以，个人觉得抓准病人病机，有时要比详尽四诊重要。并且，医学之所以存在，它的目的就是为了解除人类遭受的疾病痛苦，提高生活质量，所以，基于这样的认识，我认为有效果比讲道理更重要，但是是在没有给患者造成其他损害的前提之下。 比如有些医者面对一些不好解决的疾病，就喜欢给患者用激素，激素的效果不可否认，甚至可以说是立竿见影的，但却给患者的将来带来了更大的损害，这些是万万不可取的！ |
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